Displazia cervicala

Displazia cervicala este o notiune utilizata pentru a descrie aparitia de celule anormale in structura colului, cea mai joasa parte a uterului.

Modificarile aparute in tesutul colului se clasifica in usoare, moderate si severe. In timp ce displazia cervicala in sine nu determina probleme de sanatate, este considerata o conditie precanceroasa. Netratata, uneori displazia progreseaza spre formele incipiente de cancer, cunoscute sub denumirea de carcinom cervical in situ sau spre cancer invaziv.

 

Poate dura 10 ani sau mai mult pana cand displazia cervicala sa evolueze spre cancer. Displazia cervicala poate fi depistata printr-un frotiu Pap, singurul si cel mai important pas pe care femeile trebuie sa-l faca pentru a preveni aparitia cancerului de col uterin. 

Displazia cervicala usoara este forma cea mai comuna, iar in 70% dintre cazuri se vindeca fara interventie (ex. tesutul cervical redevine normal fara tratament). In cazul displaziei moderate si severe este putin probabil sa se vindece de la sine si au o rata mai mare de progresie spre cancer. Cu cat anomalia este mai mare, cu atat creste riscul de dezvoltare a cancerului de col uterin.

 

Displazia cervicala nu determina simptome; de aceea, screeningul regulat si diagnosticul precoce sunt importante. Detectarea precoce si tratamentul pentru displazia cervicala sunt esentiale pentru prevenirea cancerului. Din acest motiv, majoritatea medicilor prefera excizia leziunilor suspecte si efectueaza frecvent frotiul Pap, pentru monitorizarea recurentelor.

 

Desi displazia cervicala poate aparea la orice varsta, se inregistreaza un varf la femeile intre 25 si 35 ani. Majoritatea cazurilor de displazie pot fi vindecate cu un tratament adecvat si monitorizare. Fara tratament, 30-50% din cazuri pot progresa spre cancer invaziv.

 

Factori de risc

Factorii de risc cresc frecventa de aparitie a displaziei cervicale. Mai multi factori de risc au fost pusi in legatura cu dispazia, incluzand partenerii sexuali multipli, debutul precoce al vietii sexuale, fumatul, bolile cu transmitere sexuala, in special virusul papiloma uman (HPV), si infectia HIV.

Infectia cu HPV

80-90% dintre femeile cu displazie cervicala prezinta infectie cu HPV. Virusurile papiloma umane (HPV) reunesc un grup de mai mult de 80 de tulpini. Aproape o treime sunt transmise pe cale sexuala, iar o parte din tulpini determina negii genitali. Tulpinile descoperite cel mai frecvent in leziunile precanceroase si cancerul de col uterin sunt tipurile 16 si 18. Alte tulpini, cu potential crescut de malignitate, includ 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 si 68, impreuna determinand aproape 90% dintre leziunile canceroase si displazia determinata de HPV.

 

Majoritata infectiilor HPV se vindeca in 6 luni si femeile dezvolta imunitate. De obicei infectia cu HPV nu determina simptome, iar pacientele nici nu stiu ca sunt infectate. Infectia cu HPV netratata poate determina displazia cervicala recurenta si persistenta si cei mai multi experti considera ca virusul HPV este responsabil de modificarile celulelor in displazie.

Infectia HIV

Femeile infectate cu HIV au un risc si mai mare de a dezvolta displazie cervicala. Riscul creste pe masura ce numarul celulelor CD4 (celule ce joaca rol in raspunsul imun) descreste. De asemenea, femeile HIV pozitive au o rata mai mare de persistenta a infectiei cu HPV si pot fi infectate cu tulpini care determina displazie cervicala severa si cancer de col uterin. Femeile a caror sistem imun este supresat din alte cauze (ex. medicamente care impiedica rejectia de transplant) sunt de asemenea expuse unui risc mai mare. Aceasta sugereaza ca femeile cu un sistem imunitar slabit au sanse mai mari de a fi infectate cu HPV si sa aiba infectie recurenta care nu se vindeca de la sine.

Fumatul

Nicotina si cotinina, chimicale regasite in tigarete, au fost descoperite in tesutul cervical la femeile fumatoare. La barbatii fumatori, sperma contine de asemenea aceste substante, care vin in contact cu colul in timpul actului sexual. Substantele chimice din tigarete pot cauza alterari ale celulelor care conduc la displazie.

Comportamentul sexual

Partenerii sexuali multiplii, partener sexual care are mai multe partenere, debutul vietii sexuale inainte de 18 ani reprezinta factori importanti de risc pentru displazia cervicala. Femeile din aceasta categorie prezinta un risc mai mare de infectie cu HPV sau HIV, mai ales daca nu folosesc bariere contraceptive de genul prezervativului. Aceste infectii maresc considerbil riscul de dezvoltare a displaziei cervicale.

Expunerea la DES (dietilstilbestrol)

Intre 1938 si 1971, aproximativ 5 milioane de femei insarcinate au fost tratate cu DES, un estrogen sintetic care previne avortul spontan. Administrarea sa a fost intrerupta cand s-a descoperit ca era periculos. Fiicele femeilor carora li s-a administrat DES au un risc mai mare de a dezvolta o forma rara de cancer de col sau vagin, denumit adenocarcinomul cu celule clare, precum si anomalii ale colului, vaginului si uterului.

Dieta deficitara

Exista dovezi ca anumite vitamine, precum acidul folic, au rol in mentinerea sanatatii colului. O dieta saraca determina de asemenea slabirea sistemului imunitar, scazand capacitatea de a lupta impotriva HPV.

Contraceptivele orale

Unele studii arata ca femeile care folosesc contraceptive orale au un risc mai mare de a dezvolta displazie cervicala. Totusi nu se stie cu certitudine daca riscul este dat de contraceptivele in sine. O cauza poate fi faptul ca aceste medicamente interfera cu metabolismul acidului folic din tesutul din jurul colului, iar acidul folic poate ajuta la prevenirea sau vindecarea displaziei. O alta cauza poate fi faptul ca femeile care folosesc aceasta metoda contraceptiva pot avea o rata mai mare de expunere la bolile cu transmitere sexuala, spre deosebire de cele care folosesc prezervativul ca metoda contraceptiva.

 

Semne si simptome

Displazia cervicala nu determina simptome. Daca apar, ele sunt in relatie cu o infectie concomitenta.

Diagnostic

Frotiul Pap (examenul citologic cervico-vaginal Babes Papanicolau) – este metoda cea mai importanta de diagnostic a displaziei cervicale. Este simplu de efectuat, nedureros, poate cauza doar un disconfort minor. Scurgerile vaginale normale contin celule care provin din col si uter. Medicul ginecolog preleva cateva celule prin periaj sau razuirea colului cu un instrument mic conceput in acest scop. Celule sunt puse pe o lama si trimise la laborator, unde sunt examinate la microscop.

 

Frotiul Pap nu are o acuratete de 100%. Rezultate incorecte apar in 15-25% dintre cazuri. Cancerul de col uterin nu este diagnosticat in 5% dintre cazuri.

Cauzele acestor rezultate incorecte includ:

• eroarea umana (testul trebuie efectuat de specialisti experimentati, la un laborator de referinta);
• numar insuficient de celule in proba;
• prezenta sangelul menstrual in proba;
• modificari temporare ale tesutului prelevat datorita medicatiei, infectiilor, sarcinii.

Daca sunt descoperite celule atipice, medicul poate recomanda alte testari.

Testarea pentru HPV – datorita asocierii dintre virusul papiloma uman (HPV) si cancerul de col uterin, acest test ajuta stabilirea conduitei pentru femeile cu celule atipice. Astfel se testeaza prezenta materialului genetic HPV sau a ADN-ului viral in celulele tesutului cervical. Daca testarea este pozitiva pentru o tulpina cu risc inalt, leziunile sunt cel mai probabil precanceroase. Daca testul este negativ, cel mai probabil leziunile sunt benigne.

 

Colposcopia – in functie de severitatea displaziei, rezultatul la testarea HPV si alti factori de risc, colposcopia reprezinta urmatorul pas in diagnosticare. In general colposcopia se practica daca tesutul cervical este vizibil afectat. Aceasta procedura relativ simpla dureaza 10-15 minute. O solutie de acid acetic diluat este aplicata pe col pentru a indeparta mucusul si pentru vizualizarea celulelor atipice. Utilizand o lumina intensa si un microscop special (denumit colposcop), medicul poate vedea arii mici din col si vagin. Acidul acetic si lentilele colposcopului fac ca celulele anormale sa apara colorate in alb, iar cele normale in roz. Daca se observa celule atipice se practica biopsia.

 

Biopsia – o biopsie cervicala se practica atunci cand la colposcopie se vizualizeaza tesut anormal. Folosind un forceps mic de biopsie, un fragment subtire de tesut anormal este prelevat din col si trimis la laborator pentru examinare. Pot fi prelevate una sau mai multe probe, functie de cantitatea de tesut anormal descoperita la colposcopie. Un alt tip de biopsie denumit conizatie (chiuretaj endocervical) poate de asemenea fi efectuat. Acesta se realizeaza atunci cand medicul nu a putut stabili daca celulele anormale se gasesc si dincolo de suprafata colului. Folosind o mini-chiureta (un instrument in forma de lingura mica, ascutita), celule din interiorul colului sunt prelevate. Procedura dureaza 10-15 secunde, dar poate declansa o mica durere sub forma de crampe.

 

O procedura denumita dilatatie si chiuretaj (D&C) poate fi efectuata daca medicul suspecteaza prezenta celulelor anormale peste limitele colului. Procedura necesita anestezie locala. Tratamentul se face pe baza rezultatelor biopsiei.

Stadializarea

De la introducerea testarii prin frotiu Pap in 1943, au fost dezvoltate o serie de stadializari pentru a clasifica rezultatele. Cele mai uzuale stadializari folosite azi sunt Sistemul Betethsda si sistemul CIN  (cervical entraepithelial neoplasia).

 

Sistemul Bethesda a fost conceput pentru a avea o metoda standard universala  de clasificare a rezultatelor testului Pap. Acesta foloseste notiunea de SIL (squamous intraepithelial lesions) – leziuni scoamoase intraepiteliale – pentru a descrie modificarile aparute la nivelul celulelor de la suprafata colului. Celulele scuamoase reprezinta stratul subtire de celule plate aflat la suprafata colului. O leziune intraepiteliala apare atunci cand acest strat este inlocuit cu unul de celule atipice, iar aceste modificari sunt clasificate in grade inalte sau joase.

Stadializarea Bethesda

ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance) – cateva celule cu atipii, stadiul borderline
LGSIL (low-grade squamous intraepithelial lesions) – displazie usoara si modificari celulare asociate cu HPV
HGSIL (high – grade squamous intraepithelial lesions) – displazie moderata spre severa, leziuni precanceroase si carcinomul in situ (cancerul preinvaziv care implica doar celulele de la suprafata)
Carcinomul scuamos – neoplazia intraepiteliala cervicala (CIN) se refera la o crestere anormala a masei celulare). Termenul intraepitelial se refera la stratul superficial al colului. Sistemul CIN cuantifica numarul celulelor anormale, CIN 1 fiind cel mai mic grad, iar CIN III cel mai inalt
ATIPIA – se coreleaza cu ASCUS
CIN I – displazie usoara, se coreleaza cu LGSIL
CIN II – displazie moderata, se coreleaza cu  HGSIL
CIN III – displazie severa, se coreleaza cu HGSIL
CARCINOM IN SITU

Tratament

Tratamentul pentru displazia cervicala depinde de severitate, de prezenta HPV, a factorilor de risc si de preferintele pacientei. Pentru stadiul ASCUS si displazia usoara, medicul poate efectua tiparea HPV. Daca virusul nu este prezent, sau tulpina este cu risc scazut, testul Pap se poate efectua la 4-6 luni, deoarece aceste modificari pot regresa fara tratament. Daca este prezenta o tulpina de HPV cu risc crescut, sunt indicate colpscopia si biopsia, iar tratamentul depinde de rezultat. Leziunile de grad inalt necesita tratament. Se folosesc mai multe metode de indepartare a tesutului anormal, incluzand electrocauterizarea, criochirurgia, vaporizarea cu laser si chirurgia.

Electrocauterizarea

Tehnica LEEP (loop electrosurgical excision procedure) - foloseste un curent de inalta frecventa printr-o sarma in forma de bucla. Curentul electric indeparteaza sigur si rapid tesutul anormal. Procedura dureaza intre 10-30 de minute. Conizatia permite de asemenea prelevarea de tesut pentru examenul anatomo-patologic pentru a avea certitudinea ca tesutul anormal a fost complet indepartat.

Crioterapia si criocauterizarea

Acestea sunt proceduri relativ simple si sigure. Crioablatia foloseste dioxidul de carbon racit pentru a ingheta si distruge celulele anormale. Tesutul este apoi indepartat. Poate fi efectuata la cabinet. In cazul criocauterizarii, o sonda electrica este folosita pentru a cauteriza celulele anormale. Aceste proceduri nu pot preleva tesut pentru examinarea patologica.

Vaporizarea laser sau ablatia

Acesta procedura se face in spital, sub anestezie locala. O unda laser este folosita pentru a distruge celulele anormale de suprafata. La fel ca si criocauterizarea, este imposibil de obtinut specimen pentru examenul anatomo-patologic. Aceasta metoda produce mai putine cicatrici pe col decat crioterapia. Cicatricile cervicale fac mai greu de vizualizat colul.

Conizatia

Aceasta metoda terapeutica este folosita pentru diagnostic si indepartarea tesutului anormal. Un specimen de tesut in forma de con este indepartat cu bisturiul sub anestezie generala sau spinala in sala de operatie. Proba este trimisa la anatomo-patolog pentru examinare microscopica detaliata. Daca se descopera displazie, procedura se opreste aici daca tot tesutul afectat a fost indepartat. Daca se descopera neoplazia, sunt indicate tratamente aditionale. Conizatia se realizeaza de obicei pentru grade inalte de displazie, pentru displazia recurenta sau in cazul suspiciunii de cancer.

Screening

Frotiul Pap este folosit pentru screeningul modificarilor colului. Desi acest test reduce efectiv incidenta cancerului de col uterin, exista o controversa cu privire la frecventa efectuarii sale. Ghidurile sunt variate in acest sens.

Un frotiu Pap este recomandat la toate femeile care au implinit 18 ani sau au devenit active sexual. Dupa acesta, o serie de factori dicteaza frecventa screeningului. Societatea Americana de Cancer recomanda ca femeile care au avut 3 teste negative in 3 ani consecutivi pot sa reduca testarile, functie de starea generala de sanatate si de activitatea sexuala.

Un istoric de displazie cervicala, negi genitali, infectie cu HIV, necesita repetarea fotiului Pap la intervale mai mici. Femeile trebuie sa discute cu medicul specialist conduita de screening.
 

Prognostic

Prognosticul pentru displazia cervicala este excelent. Aproximativ 70% din cazurile de displazie usoara regreseaza de la sine si majoritatea modificarilor displazice ale colului sunt vindecabile cu tratament adecvat si monitorizare.

Preventie

Femeile pot minimaliza riscul aparitiei displaziei cervicale si pot reduce riscul de transformare a acesteia in cancer, urmand urmatoarele indicatii:

• Frotiul Pap - efectuarea citologiei pentru a urmari modificarile aparute in tesutul colului. Identificarea precoce a displaziei previne dezvoltarea acesteia in cancer.
• Evitarea comportamentului sexual cu risc inalt - practicarea monogamiei sau reducerea numarului de parteneri sexuali, reduce expunerea la bolile cu transmitere sexuala, precum si folosirea barierelor mecanice de contraceptie de genul prezervativului. Contactul sexual poate transmite virusul HPV, iar prezervativul nu ofera protectie 100%. HPV poate determina negii genitali, care adesea raman asimptomaptici si nediagnosticati.
• Evitarea fumatului
  Dieta – sunt recomandate consumul de fructe si legume proaspete in fiecare zi. Acestea contin beta caroten, acid folic, vitamina A si vitamina C, care protejeaza impotriva displaziei cervicale. Unii experti recomanda suplimentele cu vitamine.