Mediastinita · ICD-10: J98.5
Sinonime: Mediastinită acută, Mediastinită cronică, Mediastinită necrozantă descendentă, Mediastinită post-sternotomie, Mediastinită fibrozantă, Fibroză mediastinală, Infecție mediastinală
RezumatDefiniție și clasificareCifre & epidemiologieCauze și patogenieSemne și simptomeSemne de alarmăDiagnostic clinicDiagnostic paraclinicDiagnostic diferențialBoli înruditeTratamentComplicațiiMonitorizare și urmărireGhidul pacientuluiGhidul specialistuluiEvoluție și prognosticPrevenție și screeningSituații specialeViața cu boalaÎn RomâniaUltimele studiiConcluzii
Rezumat
Mediastinita este inflamația - de regulă infecțioasă - a mediastinului, spațiul anatomic dintre cei doi plămâni care adăpostește inima, vasele mari, traheea, esofagul și ganglionii limfatici centrali. Este o urgență medico-chirurgicală: infecția se răspândește într-un spațiu practic închis, fără bariere naturale eficiente, motiv pentru care poate evolua rapid către sepsis și insuficiență multiplă de organ dacă diagnosticul și tratamentul întârzie.[6]
În practică există trei tablouri clinice distincte, cu cauze, evoluție și tratament diferite: mediastinita acută post-chirurgicală (cea mai frecventă cauză - complicație a chirurgiei cardiace pe stern, 0,5-3% din intervenții în seriile actuale)[2], mediastinita necrozantă descendentă (infecție gravă, cu punct de plecare dentar sau faringian, care coboară de-a lungul planurilor fasciale ale gâtului spre torace)[6] - adesea agravată sau declanșată de o perforație esofagiană (sindromul Boerhaave)[9] - și mediastinita fibrozantă cronică, o boală rară, cu evoluție pe ani, cauzată de un răspuns fibrotic exagerat după o infecție (tipic histoplasmoză) care poate strangula progresiv vasele mari și căile respiratorii.[11]
Semnul comun de alarmă este durerea toracică sau cervicală însoțită de febră, la un pacient cu context favorizant (operație pe cord recentă, infecție dentară/amigdaliană netratată, vărsături violente în antecedente recente). Diagnosticul rapid prin tomografie computerizată cu contrast și tratamentul precoce - antibiotice cu spectru larg plus drenaj chirurgical al colecției - reduc mortalitatea de câteva ori față de formele diagnosticate tardiv.[5][8]
Definiție și clasificare
Mediastinul este compartimentul central al toracelui, delimitat de stern anterior, coloana vertebrală posterior și cei doi plămâni lateral; conține inima și pericardul, aorta și vasele mari, traheea și bronhiile proximale, esofagul, timusul și numeroși ganglioni limfatici. Absența unor bariere anatomice ferme între aceste structuri face ca o infecție pătrunsă în mediastin să se răspândească rapid de-a lungul planurilor fasciale, favorizată suplimentar de presiunea negativă intratoracică generată de respirație.[6]
Clinic și etiologic, mediastinita se împarte în trei categorii principale:
- Mediastinita acută post-chirurgicală (post-sternotomie) - complicație infecțioasă a plăgii sternale după chirurgie cardiacă (bypass aorto-coronarian, chirurgie valvulară, transplant cardiac), cu osteomielită sternală asociată în majoritatea cazurilor.[1][2] Se clasifică după momentul apariției și prezența factorilor de risc conform sistemului El Oakley-Wright (vezi secțiunea de criterii), util pentru a decide agresivitatea tratamentului.[3]
- Mediastinita necrozantă descendentă (MND) - infecție polimicrobiană, rapid extensivă, care coboară din regiunea cervicală (dentară, amigdaliană/periamigdaliană, retrofaringiană) spre mediastin de-a lungul spațiului de „pericol” (spațiul retrofaringian, între C6 și T1) și al fasciei prevertebrale.[6] Se stadializează după extensia pe tomografie conform clasificării Endo (tip I, IIA, IIB - vezi criteriile de mai jos), care ghidează alegerea între abordul cervical izolat și cel toracic.[6][7]
- Mediastinita din perforația esofagiană - contaminarea mediastinului cu conținut digestiv (acid, enzime, floră microbiană) printr-o breșă în peretele esofagian; cea mai cunoscută formă este sindromul Boerhaave, ruptura spontană a esofagului distal produsă de vărsături forțate, dar perforația poate fi și instrumentală (endoscopică), traumatică sau tumorală.[9]
- Mediastinita cronică fibrozantă (fibroza mediastinală) - entitate distinctă, non-supurativă: un răspuns fibro-inflamator exagerat la nivelul ganglionilor mediastinali, cel mai frecvent declanșat de o infecție anterioară cu Histoplasma capsulatum, care înlocuiește progresiv țesutul normal cu țesut fibros dens, comprimând vasele pulmonare, venele cave și căile aeriene.[11] Este distinctă de granulomul mediastinal (formă localizată, de regulă autolimitată) prin caracterul difuz și evolutiv.[11]
Cifre & epidemiologie
Cauze și patogenie
Mediastinita post-sternotomie apare când flora cutanată (mai ales Staphylococcus aureus - peste 80% din infecții provin din colonizarea proprie a pacientului - și stafilococi coagulazo-negativi) contaminează plaga sternală în timpul sau după intervenție, cu extensie la os (osteomielită sternală) și spațiul retrosternal.[1][2] Factorii de risc consecvent identificați în literatură sunt: obezitatea (IMC>30), diabetul zaharat și controlul glicemic deficitar perioperator, fumatul, recoltarea bilaterală a arterei mamare interne (devascularizează sternul), bypass cardiopulmonar prelungit, transfuzii multiple și reintervenția chirurgicală precoce.[1][2]
Mediastinita necrozantă descendentă pornește aproape întotdeauna de la o infecție a sferei ORL sau stomatologice netratată sau subtratată: surse odontogene (abces dentar, mai ales al molarilor inferiori) - aproximativ 26-47% din cazuri -, amigdaliană/periamigdaliană și alte infecții cervicale profunde - aproximativ 33-45% din cazuri.[6] Infecția, tipic polimicrobiană aerob-anaerobă (streptococi orali, stafilococi, Pseudomonas, uneori Candida), profită de absența barierelor fasciale eficiente și de gravitație/dinamica respiratorie pentru a coborî în câteva ore-zile spre mediastin.[6]
Perforația esofagiană (sindromul Boerhaave) survine când presiunea intraesofagiană depășește 150-200 mmHg în timpul unor vărsături forțate cu glota închisă, de regulă pe fondul unui exces alimentar/alcoolic recent; ruptura, transmurală, are loc în peste 90% din cazuri pe peretele postero-lateral stâng al esofagului distal, zona anatomic cea mai slabă.[9] Conținutul gastric acid, enzimatic și microbian (inclusiv fungic - Candida izolată în până la 58% din cazuri) inundă mediastinul, declanșând o cascadă de leziune chimică, infecție polimicrobiană, furtună citokinică și disfuncție endotelială care poate evolua în ore spre șoc septic.[9] Mai rar, perforația e iatrogenă (endoscopie, dilatare esofagiană), traumatică sau secundară unui cancer esofagian invaziv.
Mediastinita fibrozantă cronică nu este o infecție activă a mediastinului, ci consecința tardivă a uneia: antigene fungice (cel mai frecvent din Histoplasma capsulatum, responsabil de până la 78% din cazurile din America de Nord) scapă din ganglionii limfatici mediastinali infectați în spațiul mediastinal, declanșând o reacție de hipersensibilitate urmată de un răspuns fibrotic exuberant și progresiv, care poate continua ani după ce infecția inițială s-a vindecat.[11] În regiunile non-endemice pentru histoplasmoză (de exemplu Africa subsahariană), majoritatea cazurilor rămân idiopatice (aproximativ 58%); alte cauze descrise includ tuberculoza, aspergiloza, sarcoidoza, boala asociată IgG4, iradierea mediastinală și unele afecțiuni autoimune.[11] Histologic, boala evoluează în trei stadii - țesut edematos inflamator, apoi material hialin care încarcerează structurile mediastinale, apoi colagen dens, acelular, uneori calcificat.[11]
Semne și simptome
Tabloul clinic diferă în funcție de forma de mediastinită, dar tema comună a formelor acute este durerea (toracică retrosternală sau cervicală) însoțită de febră, la un pacient cu context recent relevant.
În mediastinita post-sternotomie, semnele apar tipic în primele 2-6 săptămâni de la operație: durere sau instabilitate la nivelul plăgii sternale, secreție purulentă sau dehiscență a plăgii, febră persistentă, tahicardie și, în formele avansate, semne de sepsis.[1][2][3]
În mediastinita necrozantă descendentă, boala debutează frecvent cu odinofagie (durere la înghițire) sau durere cervicală în contextul unei infecții dentare/amigdaliene, urmată în ore-zile de febră înaltă, durere toracică, disfagie, tumefacție cervicală importantă („gât de taur”) și, într-un procent semnificativ de cazuri, emfizem subcutanat (crepitații la palparea gâtului/toracelui, prin difuzarea de gaz produs de bacteriile anaerobe) - un semn de alarmă major.[6][7]
În perforația esofagiană (sindrom Boerhaave), triada clasică descrisă de Mackler - vărsături urmate de durere toracică intensă și apoi emfizem subcutanat cervical - este completă doar la 20-50% dintre pacienți; frecvențele izolate sunt însă mari: durere toracică la aproximativ 80%, istoric de vărsături la aproximativ 87%, emfizem subcutanat la aproximativ 27%. Important: 25-45% dintre pacienți nu raportează spontan vărsături la prezentare, ceea ce poate întârzia suspiciunea diagnostică.[9] Tahicardia, tahipneea și hipotensiunea marchează evoluția spre șoc septic.
În mediastinita fibrozantă cronică, evoluția este lentă, pe luni-ani, iar simptomele reflectă structura comprimată: tuse cronică și dispnee progresivă (compresie de căi aeriene sau vene pulmonare), hemoptizie (până la 20% dintre pacienți, prin obstrucție vasculară și dezvoltarea de circulație colaterală fragilă), edem facial/cervical și turgescență jugulară (sindrom de venă cavă superioară prin compresia venei cave), infecții respiratorii recurente sau pneumonie post-obstructivă.[11][12]
Top simptome — frecvență și valoare diagnostică
Frecvența arată cât de des apare simptomul la pacienții cu această afecțiune. Specificitatea arată cât de mult orientează el către acest diagnostic: un simptom poate fi foarte frecvent și totuși nespecific (apare în zeci de boli), iar altul poate fi rar, dar aproape decisiv. Un simptom singur nu pune diagnosticul.
| Simptom | Frecvență | Valoare diagnostică | Observații |
|---|---|---|---|
| Emfizemul subcutan ⚠ alarmă | Comun | Specificitate înaltă |
Semn de alarmă - crepitații palpabile la nivel cervical/toracic prin difuzarea gazului produs de bacterii anaerobe sau prin pneumomediastin; component clasic al triadei Mackler în sindromul Boerhaave (~27% din cazuri). |
|
Edem cervical marcat (gât de taur)
⚠ alarmă „gât umflat” |
Comun | Specificitate înaltă |
Tumefacție cervicală rapid progresivă ("gât de taur") - semn de alarmă tipic mediastinitei necrozante descendente avansate. |
| Hipotensiune arterială ⚠ alarmă | Ocazional | Specificitate înaltă |
Semn de șoc septic instalat - impune internare imediată în terapie intensivă; component de severitate maximă în scorul Pittsburgh. |
| Hemoptizie ⚠ alarmă | Ocazional | Specificitate înaltă |
Până la 20% dintre pacienții cu mediastinită fibrozantă cronică; poate anunța hemoragie masivă prin eroziune vasculară - semnal de alarmă în acest context. |
| Durere toracică centrală retrosternală | Cardinal | Specificitate moderată |
Simptom cardinal în toate formele acute; la contextul de vărsături recente sugerează perforație esofagiană. |
| Febră | Cardinal | Nespecific |
Prezentă practic constant în formele infecțioase acute; persistența ei la un pacient operat recent pe cord impune evaluare CT. |
| Odinofagie (durere la înghițire) | Frecvent | Specificitate moderată |
Frecvent simptomul de debut în mediastinita necrozantă descendentă, reflectând sursa oro-faringiană a infecției. |
| Disfagie | Frecvent | Specificitate moderată |
Apare atât în mediastinita necrozantă descendentă cât și în perforația esofagiană. |
|
Dispnee
„lipsă de aer” |
Frecvent | Specificitate moderată |
Progresivă în mediastinita fibrozantă cronică (compresie vasculară/căi aeriene); poate fi acută în formele infecțioase severe. |
| Tahicardie | Frecvent | Nespecific |
Semn de răspuns sistemic la infecție/sepsis; component al scorului Pittsburgh de severitate. |
| Frison (tremur intens cu senzație de frig) | Comun | Specificitate moderată |
Asociat episoadelor febrile din formele infecțioase acute. |
|
Tuse
„tuse” |
Comun | Nespecific |
Simptom cronic frecvent în mediastinita fibrozantă, prin compresia căilor aeriene sau infecții respiratorii recurente. |
⚠ Prezentare de urgență dacă apare oricare dintre: emfizemul subcutan, edem cervical marcat (gât de taur), hipotensiune arterială, hemoptizie.
⚠ Semne de alarmă — când mergi de urgență la medic
Următoarele semne impun prezentare de urgență la spital, nu evaluare programată la medicul de familie:
- Emfizem subcutanat (senzație de „scârțâit”/crepitații sub piele la nivelul gâtului sau toracelui) - mai ales după un episod de vărsături violente sau la un pacient operat recent pe cord.
- Febră persistentă sau în creștere, cu frisoane, la un pacient operat pe cord în ultimele săptămâni, mai ales dacă plaga sternală este dureroasă, instabilă sau secretă.
- Durere toracică sau cervicală severă asociată cu vărsături recente - posibil sindrom Boerhaave, o urgență chirurgicală în care fiecare oră de întârziere reduce șansa de supraviețuire.[9][10]
- Tumefacție cervicală rapid progresivă („gât de taur”), disfagie severă sau dificultate la respirație pe fondul unei infecții dentare/amigdaliene netratate.
- Semne de sepsis: tahicardie marcată, hipotensiune, alterarea stării de conștiență, tahipnee - impun internare imediată în terapie intensivă.
- Hemoptizie la un pacient cunoscut cu mediastinită fibrozantă - poate anunța o hemoragie masivă prin eroziune vasculară.[11]
Diagnostic clinic
Diagnosticul clinic pornește de la corelarea simptomelor cu un context favorizant: intervenție cardiacă recentă pe stern, infecție dentară/ORL netratată, episod de vărsături forțate recente, sau (pentru forma cronică) antecedente de histoplasmoză/tuberculoză sau expunere la zone endemice.
Examenul obiectiv urmărește: aspectul plăgii sternale (dehiscență, secreție, instabilitate la palpare - „clic” sternal), palparea gâtului și toracelui pentru crepitații (emfizem subcutanat), evaluarea semnelor vitale pentru sepsis (tahicardie, hipotensiune, febră/hipotermie, tahipnee), examinarea cavității bucale și a orofaringelui pentru sursa infecției (abces dentar, tumefacție periamigdaliană), palparea ganglionilor cervicali.
Pentru mediastinita post-sternotomie, definiția clinică de lucru este cea de infecție profundă a plăgii sternale cu osteomielită sternală, cu sau fără implicarea spațiului retrosternal; criteriile CDC permit susținerea diagnosticului și pe baza semnelor clinice (dehiscență, traiect fistulos) fără confirmare bacteriologică obligatorie.[1][2]
Scorul Pittsburgh de severitate a perforației esofagiene (PSS) Calculator
Estimează severitatea și mortalitatea asociată perforației esofagiene (inclusiv sindromul Boerhaave) pe baza a 10 variabile clinico-biologice la prezentare. Orientativ pentru alegerea managementului endoscopic vs. chirurgical, alături de judecata clinică.
⚕ Rezultat orientativ pentru profesioniști; nu înlocuiește judecata clinică.
Sursă: Schweigert M, Sousa HS, et al., J Thorac Cardiovasc Surg, 2016
Clasificarea El Oakley-Wright a mediastinitei post-sternotomie
Clasifică mediastinita post-sternotomie după momentul apariției, prezența factorilor de risc și numărul de tentative terapeutice eșuate; ghidează agresivitatea și tipul de tratament.
- Tip I - apare în primele 2 săptămâni postoperator, fără factori de risc prezenți
- Tip II - apare între 2 și 6 săptămâni postoperator, fără factori de risc prezenți
- Tip IIIA - tabloul de tip I, în prezența a cel puțin unui factor de risc
- Tip IIIB - tabloul de tip II, în prezența a cel puțin unui factor de risc
- Tip IVA - recidivă după o tentativă terapeutică eșuată (tip I, II sau III)
- Tip IVB - recidivă după mai multe tentative terapeutice eșuate
- Tip V - mediastinită care se manifestă pentru prima dată la peste 6 săptămâni postoperator
Clasificarea Endo a mediastinitei necrozante descendente
Stadializează extensia mediastinitei necrozante descendente pe tomografie computerizată, orientând alegerea abordului chirurgical (cervical izolat vs. asociat cu toracotomie/VATS).
- Tip I - infecție localizată în mediastinul superior, deasupra carinei
- Tip IIA - infecție difuză, extinsă la mediastinul anterior inferior
- Tip IIB - infecție difuză, extinsă atât la mediastinul anterior cât și posterior inferior
Sursă: Guan X, Liang X, Ann Transl Med, 2021 (descrisă inițial de Endo et al., 1999)
Diagnostic paraclinic
Tomografia computerizată toracică cu substanță de contrast este investigația de elecție în toate formele acute - sensibilitate raportată de 92-100% pentru perforația esofagiană[9] și rol central în stadializarea mediastinitei necrozante descendente (extensie, colecții, gaz)[6]. La pacientul post-sternotomie, CT-ul are cea mai bună acuratețe dacă este efectuat la 2-3 săptămâni postoperator (evită confuzia cu modificările inflamatorii normale imediat postoperatorii); separarea fragmentelor sternale peste 4 mm sugerează dehiscență.[1][2]
Esofagografia cu substanță de contrast hidrosolubilă rămâne utilă în suspiciunea de perforație esofagiană (sensibilitate 78-90%, cu până la 50% rezultate fals-negative în anumite serii, motiv pentru care un rezultat negativ nu exclude diagnosticul dacă suspiciunea clinică rămâne înaltă).[9] Endoscopia digestivă superioară poate confirma și localiza perforația, dar comportă riscul teoretic de a agrava contaminarea și trebuie efectuată de o echipă experimentată.[9]
Radiografia toracică simplă are utilitate limitată (poate arăta pneumomediastin în aproximativ 20% din cazurile de perforație esofagiană) și nu trebuie să întârzie CT-ul la un pacient cu suspiciune rezonabilă.[9]
Investigațiile de laborator susțin diagnosticul și ghidează tratamentul: hemoleucogramă (leucocitoză), proteina C reactivă și, dacă este disponibilă, procalcitonina; hemoculturi (o bacteriemie cu S. aureus în primele 90 de zile după chirurgie cardiacă este sugestivă pentru mediastinită)[1][2]; culturi din plagă/colecție, ideal recoltate ghidat CT înainte de inițierea antibioticelor când starea pacientului o permite. Aspiratul retrosternal ghidat CT are valoare predictivă negativă foarte bună.[1][2]
Pentru mediastinita fibrozantă cronică, pe lângă CT (mase care încarcerează vasele hilare și căile aeriene) se recomandă: serologie pentru histoplasmoză, examen microbiologic pentru tuberculoză, serologie Aspergillus, panel de boli autoimune, IgG4 seric, calciu și enzimă de conversie a angiotensinei (ACE) - pentru excluderea diagnosticelor diferențiale; confirmarea histopatologică (biopsie ghidată ecobronșic sau chirurgicală) poate fi necesară în cazurile neclare.[11][12]
Diagnostic diferențial
Pericardita acută și miocardita - pot produce durere toracică retrosternală și febră postoperator, dar fără semne locale de infecție a plăgii și fără colecție mediastinală la imagistică.
Infarctul miocardic acut și disecția de aortă - trebuie excluse la orice pacient cu durere toracică severă, mai ales postoperator; ECG, troponină și angio-CT le diferențiază rapid.
Pneumonia și empiemul pleural - pot coexista cu mediastinita (mai ales în MND, unde revărsatul pleural/empiemul apare în peste 60% din cazuri) sau pot mima tabloul clinic izolat; CT-ul toracic clarifică extensia.[8]
Angina Ludwig și abcesele cervicale profunde izolate (fără extensie mediastinală) - tumefacție cervicală și disfagie similare, dar fără implicarea toracică la imagistică; diagnosticul diferențial e important pentru că determină dacă drenajul cervical izolat este suficient sau trebuie asociat abord toracic.[6][7]
Sindromul de venă cavă superioară de altă cauză (cel mai frecvent cancer pulmonar sau limfom mediastinal) - trebuie diferențiat de mediastinita fibrozantă prin imagistică (masă infiltrativă vs. tumoră) și, la nevoie, biopsie.[11]
Limfomul mediastinal și alte tumori mediastinale - pot mima mediastinita fibrozantă cronică prin efect de masă asupra structurilor vecine; absența semnelor inflamatorii acute și biopsia tranșează diagnosticul.
Boli înrudite
Tratament
Tratamentul mediastinitei combină întotdeauna controlul sursei infecției (drenaj/debridare chirurgicală) cu antibioterapie sistemică, individualizat pe forma clinică.
Mediastinita post-sternotomie: antibioterapie empirică cu spectru care acoperă S. aureus (inclusiv meticilino-rezistent) inițiată la suspiciune clinică, după recoltarea culturilor; debridare chirurgicală radicală a țesutului necrotic cât mai precoce după stabilizare hemodinamică.[1][2] Terapia cu presiune negativă (VAC/NPWT) a devenit standardul de tratament al plăgii deschise - reduce mortalitatea și rata de reinfecție sternală față de tratamentul convențional, este verificată la 48-72 ore și limitată de regulă la maximum 3 săptămâni înainte de reconstrucție definitivă.[1][2] Reconstrucția definitivă se face în funcție de stabilitatea sternului și extensia pierderii osoase: reînchidere cu re-fixare/plăcuțe pentru cazurile stabile, acoperire cu lambou muscular (pectoral, drept abdominal, dorsal mare) sau lambou de epiploon (recomandat mai ales pentru infecții cu germeni rezistenți, pacienți diabetici sau material protetic expus).[1][2] Oxigenoterapia hiperbară a fost propusă ca terapie adjuvantă, dar dovezile actuale sunt insuficiente pentru a o recomanda de rutină sau pentru a întârzia tratamentul chirurgical definitiv.[4]
Mediastinita necrozantă descendentă: antibioterapie empirică cu spectru larg, aerob și anaerob (frecvent piperacilină-tazobactam sau un carbapenem, asociat cu clindamicină sau metronidazol pentru acoperire anaerobă; adaptare ulterioară după antibiogramă), inițiată imediat, în paralel cu drenajul chirurgical.[6][8] Abordul chirurgical depinde de extensia bolii (clasificarea Endo): cervicotomia bilaterală cu drenaj este de regulă suficientă pentru formele localizate (tip I), în timp ce formele difuze (tip IIA/IIB) necesită asociat toracotomie sau, tot mai frecvent explorată, chirurgie toracoscopică video-asistată (VATS) pentru drenaj mediastinal.[6][7][8] Traheostomia este frecvent necesară pentru protecția căii aeriene; reintervențiile pentru control suplimentar al infecției sunt frecvente.[8]
Perforația esofagiană (sindrom Boerhaave): alegerea terapeutică depinde critic de timpul scurs de la debut și de severitatea evaluată prin scorul Pittsburgh (vezi calculatorul de mai jos). Diagnosticul și tratamentul în primele 24 de ore, cu reparație primară a esofagului plus drenaj mediastinal și pleural, se asociază cu cele mai bune rezultate.[9][10] Managementul endoscopic (clipuri, stenturi acoperite, sistem vacuum-stent) este rezervat perforațiilor mici, contained, sau pacienților cu risc chirurgical prohibitiv; stenturile ating succes tehnic de peste 90%, dar au rate semnificative de migrare și necesită frecvent intervenții suplimentare.[9] Pentru leziuni extinse sau prezentări tardive, drenajul cu tub în T sau, ca ultimă soluție, esofagectomia rămân opțiuni. Antibioterapia empirică trebuie să acopere germeni aerobi, anaerobi și fungici (frecvent asociere cu antifungic, dat fiind izolarea de Candida la peste jumătate din cazuri), pentru minimum 10-14 zile.[9]
Mediastinita fibrozantă cronică: tratamentul medicamentos de primă linie sunt corticosteroizii orali, cu răspuns variabil; pentru boala refractară/progresivă au fost folosite tamoxifen, metotrexat, micofenolat mofetil sau rituximab.[11] Terapia antifungică (itraconazol) are indicație limitată, mai ales dacă există dovezi de infecție histoplasmică activă asociată. Intervențiile endovasculare (angioplastie/stentare a vaselor pulmonare sau a venei cave superioare comprimate) și stentarea căilor aeriene pot ameliora simptomele obstructive; rezecția chirurgicală este curativă doar în boala strict localizată și implică morbiditate mare din cauza reconstrucției vasculare/traheobronșice necesare; pacienții cu boală bilaterală extinsă, calcificări și circulație colaterală importantă sunt candidați chirurgicali nefavorabili.[11][12]
- Piperacilină/Tazobactam Actavis 4 g/0,5 g, pulbere pt. sol. inj./perf. (Antibiotic beta-lactamic + inhibitor de beta-lactamază, linia 1)
- Vancomicină Atb 1000 mg pulbere pentru concentrat pentru soluţie perfuzabilă (Glicopeptidă (acoperire SARM), linia 1)
- Itraconazol Arena 100 mg, capsule (Antifungic (azol) - mediastinită fibrozantă histoplasmică, linia 1)
- Meropenem Atb 1000 mg pulbere pentru solutie injectabila/perfuzabila (Carbapenem, linia 2)
- Clindamicină hameln150 mg/ml soluţie injectabilă/perfuzabilă (Lincosamidă (acoperire anaerobă), linia 2)
- Metronidazol 250 mg comprimate (Nitroimidazol (acoperire anaerobă), linia 2)
- Caspofungin Accord 50 mg / 70 mg pulbere pentru concentrat pentru soluţie perfuzabilă (Antifungic (echinocandină), linia 3)
Complicații
Sepsisul și șocul septic reprezintă complicația cea mai frecventă și cea mai gravă în toate formele acute de mediastinită, fiind principalul determinant al mortalității.[8]
Empiemul pleural și pneumonia apar frecvent prin extensia directă a infecției (peste 60% din cazurile de mediastinită necrozantă descendentă în seriile publicate).[8]
Instabilitatea sau distrucția sternală, în mediastinita post-sternotomie, crește semnificativ mortalitatea (raportată până la 25% în prezența instabilității sternale) și poate necesita reconstrucții complexe cu lambouri musculare sau de epiploon.[1][2]
Eroziunea vaselor mari (aortă, artere pulmonare) cu hemoragie masivă este o complicație rară dar letală, posibilă atât în formele acute necrotice cât și, prin mecanism diferit, în mediastinita fibrozantă cronică (prin fragilizarea circulației colaterale).[11]
Mediastinita cronică fibrozantă netratată poate evolua spre sindrom de venă cavă superioară, hipertensiune pulmonară secundară obstrucției vasculare progresive, pneumonii recurente post-obstructive și hemoptizie masivă.[11]
Recidiva infecției după reconstrucție - raportată la 5-10% dintre pacienții cu mediastinită post-sternotomie - rămâne o provocare, mai ales la pacienții cu culturi persistent pozitive sau germeni rezistenți (SARM, Candida).[1][2]
Monitorizare și urmărire
În faza acută, pacientul este monitorizat în terapie intensivă sau secție de chirurgie toracică/cardiacă, cu urmărire seriată a semnelor vitale, markerilor inflamatori (leucocite, proteina C reactivă) și, la cei cu terapie de presiune negativă, evaluarea plăgii la fiecare 48-72 de ore.[1][2] Proteina C reactivă sub 30-70 mg/L în momentul reconstrucției definitive s-a asociat cu risc mai mic de recidivă a infecției.[1][2]
După externare, pacienții operați pentru mediastinită post-sternotomie sau MND necesită control clinic la 2-4 săptămâni pentru evaluarea vindecării plăgii/sternului, urmat de controale periodice în primul an, mai ales dacă au rămas material protetic (valve, grefe) expus riscului de infecție tardivă.
La pacienții tratați endoscopic pentru perforație esofagiană, imagistica de control cu contrast oral este necesară pentru confirmarea vindecării leziunii, iar stenturile esofagiene trebuie extrase în maximum 5-6 săptămâni pentru a evita complicațiile (migrare, eroziune).[9]
Pacienții cu mediastinită fibrozantă cronică necesită urmărire pe termen lung (ani), cu imagistică periodică (CT) pentru evaluarea progresiei fibrozei și a permeabilității vasculare/căilor aeriene, precum și evaluare pneumologică/cardiologică pentru depistarea precoce a hipertensiunii pulmonare sau a agravării sindromului de venă cavă superioară.[11][12]
Ghidul pacientului
Dacă ați fost operat recent pe cord (sternotomie) și observați că plaga de la nivelul sternului devine roșie, dureroasă, instabilă sau secretă lichid, sau dacă aveți febră persistentă în primele săptămâni după operație, adresați-vă imediat echipei chirurgicale sau urgenței - nu așteptați controlul programat.
Dacă aveți o durere de dinți sau de gât netratată care se agravează rapid, cu febră, tumefiere a gâtului sau dificultate la înghițit ori la respirat, mergeți la urgență - o infecție dentară sau amigdaliană banală poate, rareori, să coboare spre torace și să devină o urgență vitală în câteva zile.
Dacă ați avut un episod de vărsături foarte violente și, imediat după, resimțiți o durere toracică intensă sau observați o umflare/„scârțâit” sub pielea gâtului, prezentați-vă de urgență la spital - poate fi o ruptură de esofag, iar fiecare oră contează pentru șansele de recuperare.
Dacă vi s-a spus că aveți mediastinită fibrozantă (de obicei după o infecție veche cu histoplasmoză), este o boală cronică ce necesită urmărire regulată de specialitate (pneumologie/cardiologie); tratamentul (de regulă cortizon) nu vindecă fibroza deja formată, dar poate încetini evoluția - respectați controalele periodice și raportați prompt orice tuse cu sânge.
Ghidul specialistului
Prag scăzut pentru CT toracic cu contrast la orice pacient postoperator cardiac cu febră/durere sternală neexplicată în primele 6 săptămâni, ideal după săptămâna 2 postoperator pentru acuratețe maximă; nu amânați tratamentul empiric în așteptarea rezultatelor microbiologice la un pacient instabil.[1][2]
În suspiciunea de mediastinită necrozantă descendentă, abordare multidisciplinară obligatorie (chirurgie toracică, ORL, boli infecțioase, ATI) încă din faza de diagnostic; clasificarea Endo pe CT ghidează decizia cervicotomie izolată vs. asociere toracotomie/VATS, dar pragul pentru extindere trebuie să rămână jos în caz de răspuns clinic insuficient la 24-48 ore.[6][7][8]
La orice pacient cu durere toracică după vărsături, calculați scorul Pittsburgh (vezi calculatorul) pentru a structura decizia endoscopic vs. chirurgical vs. conservator, dar rețineți că managementul rămâne individualizat - scorul nu înlocuiește judecata clinică într-o patologie cu prezentări extrem de heterogene.[9][10]
Nu întârziați debridarea chirurgicală definitivă la un pacient cu mediastinită post-sternotomie doar pentru culturi persistent pozitive - literatura nu susține această practică; decizia de închidere se bazează pe aspectul macroscopic al țesutului și stabilitatea clinică, nu exclusiv pe sterilizarea culturilor.[1][2]
Evoluție și prognostic
Prognosticul variază enorm în funcție de forma clinică și, mai ales, de rapiditatea diagnosticului și a tratamentului.
În mediastinita post-sternotomie, mortalitatea în seriile contemporane, cu diagnostic și tratament precoce, este de aproximativ 1,5%, dar poate ajunge la 40-60% în formele întârziate, recidivante sau cu etiologie fungică complicate cu sepsis.[2] Instabilitatea sternală crește mortalitatea până la aproximativ 25%.[1][2]
În mediastinita necrozantă descendentă, mortalitatea istorică raportată este de 20-40%[6], dar serii recente, cu diagnostic precoce prin CT și tratament agresiv (drenaj chirurgical + antibiotice cu spectru larg + terapie intensivă), raportează mortalitate mult mai mică - 9,1% într-o serie pe 15 ani.[8] Chirurgia întârziată peste 24 de ore se asociază cu spitalizare semnificativ mai lungă.[8]
În sindromul Boerhaave, supraviețuirea scade dramatic odată cu timpul până la tratament: până la aproximativ 90% supraviețuire dacă tratamentul începe în primele 24 de ore, aproximativ 50% între 24-48 de ore și doar aproximativ 10% după 72 de ore de la debut - motiv pentru care este considerată una dintre cele mai time-sensitive urgențe din chirurgia toracică.[9] Scorul Pittsburgh se corelează direct cu mortalitatea (aproximativ 3% pentru scor mic, aproximativ 37-40% pentru scor mare).[9][10]
Mediastinita fibrozantă cronică, netratată, este progresivă; evoluția pe termen lung este individuală, în funcție de structurile comprimate (implicarea bilaterală a vaselor pulmonare și sindromul de venă cavă superioară marchează un prognostic mai rezervat), iar tratamentul medical/intervențional urmărește mai ales stabilizarea simptomatică, nu vindecarea fibrozei deja constituite.[11][12]
Prevenție și screening
Pentru mediastinita post-sternotomie, măsurile de prevenție perioperatorie susținute de dovezi includ: optimizarea glicemică preoperatorie (HbA1c țintă sub 6,5-7%) și control glicemic strict intraoperator/postoperator (sub 180 mg/dl), oprirea fumatului cu minimum 30 de zile înaintea intervenției, decolonizarea nazală cu mupirocină și dușuri cu clorhexidină la purtătorii de S. aureus (evaluare în primele 15 zile preoperator), pregătirea cutanată cu clorhexidină (superioară preparatelor pe bază de povidonă), evitarea raderii cu lama (electric sau cremă depilatoare), profilaxie antibiotică bine cronometrată și ajustată la greutate, tehnică de recoltare „skeletonizată” a arterei mamare interne la pacienții cu risc înalt și, la cazurile selecționate cu risc crescut, terapie profilactică cu presiune negativă pe plaga închisă.[1][2]
Pentru mediastinita necrozantă descendentă, cea mai eficientă prevenție este tratamentul prompt al infecțiilor dentare și ORL - un abces dentar sau o amigdalită/abces periamigdalian nu trebuie lăsate netratate, mai ales la persoanele cu diabet sau alte comorbidități care alterează răspunsul imun.[6]
Pentru sindromul Boerhaave nu există screening specific; recunoașterea promptă a triadei sugestive (vărsături - durere toracică - emfizem subcutanat) la personalul medical de urgență este cheia reducerii întârzierii diagnostice.[9]
Nu există screening populațional pentru mediastinita fibrozantă cronică; în zonele endemice pentru histoplasmoză, evitarea expunerii la surse cunoscute de contaminare (excremente de lilieci/păsări în peșteri, hambare vechi) reduce riscul infecției inițiale.
Situații speciale
Pacientul diabetic are risc semnificativ crescut de mediastinită post-sternotomie și, separat, de complicații supurative ale infecțiilor sterno-claviculare cu extensie mediastinală; controlul glicemic strict pre- și postoperator este esențial.[1][2]
Pacientul imunodeprimat (transplant, chimioterapie, corticoterapie cronică) are risc crescut de mediastinită cu germeni oportuniști sau fungici (Candida, mai rar Aspergillus) și poate avea o prezentare clinică ștearsă, cu semne inflamatorii minime, ceea ce impune un prag de suspiciune mai jos și investigații imagistice mai precoce.
Copilul - mediastinita post-chirurgie cardiacă congenitală și, rar, mediastinita necrozantă descendentă apar și la vârstă pediatrică, cu particularități de management (doze, abord chirurgical) care necesită echipă pediatrică dedicată; sindromul Boerhaave este foarte rar la copil.[9]
Vârstnicul - vârsta peste 75 de ani este ea însăși un factor de severitate independentă în scorul Pittsburgh pentru perforația esofagiană și se asociază cu rezervă fiziologică mai mică pentru a tolera o intervenție chirurgicală majoră, ceea ce influențează frecvent alegerea unei strategii endoscopice/minim invazive atunci când este fezabilă.[9][10]
Viața cu boala
Recuperarea după o mediastinită acută (post-sternotomie sau necrozantă descendentă) tratată chirurgical este de regulă lungă - spitalizări de câteva săptămâni, adesea cu perioade în terapie intensivă, urmate de recuperare fizică treptată. Nutriția adecvată (deseori susținută prin sondă nazogastrică sau parenteral în faza acută, mai ales după perforație esofagiană) și fizioterapia respiratorie sunt esențiale pentru recuperare.
Pacienții cu mediastinită fibrozantă cronică trăiesc cu o boală cronică, adesea pe termen nelimitat: simptomele respiratorii (tuse, dispnee la efort) pot persista sau se pot agrava lent chiar sub tratament, iar viața cotidiană trebuie adaptată - evitarea eforturilor fizice intense dacă există compresie vasculară pulmonară semnificativă, raportarea promptă a oricărei hemoptizii noi sau a agravării dispneei medicului curant, și menținerea controalelor imagistice periodice chiar în absența simptomelor noi.[11]
Suportul psihologic este relevant mai ales pentru pacienții care au trecut printr-un episod acut sever, cu spitalizare prelungită în terapie intensivă - anxietatea și simptomele de stres posttraumatic după o boală critică sunt frecvente și pot beneficia de evaluare specializată.
🇷🇴 În România
În România, chirurgia cardiacă pe stern (bypass aorto-coronarian, chirurgie valvulară) se practică în centre specializate de chirurgie cardiovasculară, unde prevenția infecției de plagă sternală urmează, în general, aceleași principii internaționale de profilaxie antibiotică perioperatorie și control glicemic. Infecțiile dentare și amigdaliene netratate rămân o cauză evitabilă de mediastinită necrozantă descendentă - accesul la stomatologie și la tratamentul precoce al infecțiilor ORL este un factor de prevenție relevant la nivel populațional. Nu există un registru național public dedicat mediastinitei care să permită raportarea unor cifre naționale de incidență sau mortalitate comparabile cu seriile internaționale citate în acest material.
Ultimele studii
Literatura ultimilor ani confirmă tendința de ameliorare a prognosticului mediastinitei atunci când diagnosticul și tratamentul sunt precoce. O revizuire sistematică publicată în 2026, care a analizat 60 de studii însumând peste 400.000 de pacienți operați pe cord, a arătat că incidența mediastinitei post-sternotomie a scăzut la 0,5-3% în seriile contemporane (față de un interval istoric de 0,2-11%), cu mortalitate de doar aproximativ 1,5% în cazurile tratate precoce, dar de 40-60% în formele complicate cu sepsis, întârziate sau fungice.[2] Aceeași revizuire confirmă rolul central al pachetelor de măsuri perioperatorii (control glicemic, decolonizare stafilococică, tehnică chirurgicală optimizată) în reducerea incidenței.[2]
Pentru mediastinita necrozantă descendentă, o serie de 15 ani publicată în 2025 a raportat o mortalitate de doar 9,1% - considerabil mai mică decât intervalul istoric de 20-40% - atribuită diagnosticului rapid prin CT și intervenției chirurgicale precoce combinate cu terapie intensivă modernă; studiul a confirmat totuși că întârzierea chirurgiei peste 24 de ore prelungește semnificativ spitalizarea.[8]
În mediastinita fibrozantă, un studiu multicentric de cohortă retrospectivă publicat în 2026 a caracterizat pentru prima dată la scară largă evoluția pe termen lung a acestor pacienți, consolidând înțelegerea tiparelor de progresie a bolii și a factorilor asociați cu prognosticul rezervat.[12] O revizuire sistematică din 2026 privind oxigenoterapia hiperbară adjuvantă în infecțiile sternale profunde a concluzionat că dovezile actuale rămân insuficiente pentru a susține adoptarea de rutină a acestei terapii.[4]
Concluzii
Mediastinita este o urgență medico-chirurgicală cu fețe multiple - de la infecția plăgii sternale după chirurgie cardiacă, la infecția cervicală descendentă sau ruptura esofagiană, până la boala fibrotică cronică declanșată de o infecție veche. Ce au în comun toate formele este că timpul până la diagnostic și tratament este cel mai puternic determinant al supraviețuirii - diferența de mortalitate între tratamentul în primele 24 de ore și cel de după 72 de ore, documentată clar în sindromul Boerhaave, ilustrează acest principiu pentru întreaga patologie. Recunoașterea semnelor de alarmă (febră și durere după chirurgie cardiacă, tumefiere cervicală rapidă pe fondul unei infecții dentare, durere toracică după vărsături violente) de către pacienți și medici deopotrivă, urmată de imagistică CT promptă și tratament combinat chirurgical-antibiotic, rămâne strategia cu cel mai mare impact asupra prognosticului.
Bibliografie
Autori și revizuire
Conținut redactat din surse medicale de referință (ghiduri de societate, revizuiri sistematice, date epidemiologice oficiale), cu citări numerotate în text. Nu înlocuiește consultul medical de specialitate.