Sifilisul · ICD-10: A53.9

Rezumat

Sifilisul (lues) este o infecție bacteriană sistemică, cronică și evolutivă, produsă de spirocheta Treponema pallidum subspecia pallidum, transmisă predominant pe cale sexuală și vertical (de la mamă la făt).^[1] Boala evoluează în stadii succesive — primar (șancrul dur), secundar (erupție cutaneo-mucoasă generalizată, inclusiv palmo-plantară), o fază latentă asimptomatică și, netratat, terțiar (leziuni cardiovasculare, gome, neurosifilis), separate de perioade de latență.^[1][2]

Este perfect vindecabilă cu penicilină, dar rămâne o problemă majoră de sănătate publică: OMS estimează 8 milioane de infecții noi la adulți (15–49 ani) în 2022, iar în UE/SEE s-au raportat 35.391 de cazuri confirmate în 2022 (rată 8,5/100.000), cu creștere de 34% față de anul precedent și 74% dintre cazuri la bărbați care fac sex cu bărbați.^[3][4] Diagnosticul se bazează pe serologie (teste treponemice + non-treponemice VDRL/RPR) coroborată cu stadiul clinic; tratamentul de elecție în toate stadiile este benzatin-penicilina G.^[5] Reemergența globală a sifilisului congenital — 700.000 de cazuri și 390.000 de rezultate adverse ale sarcinii în 2022 — subliniază importanța screeningului prenatal.^[6]

Definiție și clasificare

Sifilisul este o boală infecțioasă cu transmitere predominant sexuală (ITS), determinată de Treponema pallidum subsp. pallidum, o bacterie spiralată (spirochetă) care nu poate fi cultivată pe medii artificiale uzuale.^[1] Sinonimul clasic este lues (lat. lues venerea). Codul ICD-10 general este A53.9 (sifilis nespecificat), cu coduri distincte pe stadii și localizări (A50 sifilis congenital, A51 sifilis precoce, A52 sifilis tardiv).^[7]

Clasificare clinică pe stadii

• Sifilis primar (A51.0) — apare la 10–90 zile (medie ~3 săptămâni) de la contact; leziunea caracteristică este șancrul dur, o ulcerație unică, indurată, nedureroasă, la poarta de intrare, însoțită de adenopatie regională.^[1][5]
• Sifilis secundar (A51.3) — la 4–10 săptămâni după șancru; diseminare hematogenă cu erupție cutaneo-mucoasă (rozeolă, sifilide papuloase, tipic palmo-plantare), condiloame late, plăci mucoase, alopecie „în luminișuri”, febră, adenopatie generalizată.^[1][5]
• Sifilis latent — infecție serologic dovedită, fără semne clinice. Se împarte în latent precoce (<1 an de la infecție, A51.5) și latent tardiv (>1 an sau durată necunoscută, A52.8).^[5]
• Sifilis terțiar (A52) — la ani–decenii, la ~15–40% dintre cei netratați: sifilis cardiovascular (aortită, anevrism de aortă ascendentă), gome (leziuni granulomatoase distructive) și neurosifilis tardiv (tabes dorsalis, paralizie generală progresivă).^[1][2]
• Neurosifilis (A52.1 / A51.4) — invazia sistemului nervos central, posibilă în orice stadiu; forme precoce (meningeală, meningovasculară, sifilis ocular/otic) și tardive (parenchimatoase).^[2][8]
• Sifilis congenital (A50) — transmitere transplacentară; forme precoce (<2 ani) și tardive (triada Hutchinson).^[6]

Cifre & epidemiologie

Cauze și patogenie

Agentul etiologic este exclusiv Treponema pallidum subsp. pallidum, o spirochetă mobilă, subțire (6–15 μm lungime), care nu se colorează Gram și se vizualizează prin microscopie în câmp întunecat sau imunofluorescență directă.^[1] Bacteria pătrunde prin microtraumatisme ale mucoaselor sau tegumentului, se multiplică local (generând șancrul) și diseminează rapid hematogen și limfatic, astfel încât infecția este sistemică din primele zile.^[1][5]

Căi de transmitere

• Sexuală — cale principală, prin contact cu leziunile mucocutanate bogate în treponeme (contact vaginal, anal, oral). Riscul de transmitere per contact cu un partener infectat în stadiu precoce este ridicat (~30%).^[5]
• Verticală (mamă–făt) — transplacentar, în orice moment al sarcinii; risc maxim în sifilisul matern precoce netratat, cu 50–80% rezultate adverse ale sarcinii.^[3][6]
• Sanguină — prin transfuzie (rar astăzi, datorită screeningului) sau expunere la sânge infectat.

Patogenie

Treponema declanșează un răspuns imun predominant celular și umoral. Leziunea histologică comună este endarterita obliterantă — infiltrat perivascular limfoplasmocitar cu tumefierea endoteliului — care explică ischemia tisulară și leziunile distructive tardive (gome, aortită).^[1][2] Latența reflectă un echilibru între persistența bacteriană și controlul imun parțial; leziunile terțiare sunt considerate în parte o reacție de hipersensibilitate la un număr redus de treponeme.^[2] Coinfecția cu HIV este frecventă (leziunile sifilitice cresc de câteva ori riscul de transmitere a HIV) și poate modifica evoluția, favorizând neurosifilisul precoce.^[5][8]

Semne și simptome

Manifestările clinice depind strict de stadiu, ceea ce a atras sifilisului supranumele de „marele imitator”. În stadiul primar semnul cardinal este șancrul dur: o eroziune sau ulcerație unică (uneori multiplă), rotund-ovalară, cu bază indurată, curată, nedureroasă, localizată genital, anal sau oral, însoțită de adenopatie satelită fermă, nedureroasă.^[1][5] Șancrul se vindecă spontan în 3–6 săptămâni chiar fără tratament, ceea ce poate induce falsa impresie de vindecare.

Stadiul secundar este cel mai bogat simptomatic: erupție maculoasă roz difuză (rozeolă sifilitică), sifilide papuloase, caracteristic pe palme și tălpi, plăci mucoase, condiloame late (plăci umede, contagioase, în pliuri), alopecie difuză sau „în luminișuri”, asociate cu semne generale: febră joasă, cefalee, mialgii, faringită, adenopatie generalizată nedureroasă.^[1][5] Manifestările regresează spontan, iar boala intră în latență (fără semne clinice, doar serologie pozitivă).

În stadiul terțiar, la ani de la infecție, apar gome (noduli/ulcerații granulomatoase la nivelul pielii, oaselor, viscerelor), sifilis cardiovascular (aortită cu anevrism, insuficiență aortică) și neurosifilis. Neurosifilisul se poate manifesta în orice stadiu prin meningită, accidente vasculare (forma meningovasculară), afectare oculară (uveită, nevrită optică — sifilis ocular) sau otică, iar tardiv prin tabes dorsalis (ataxie, dureri fulgurante, pupile Argyll-Robertson) și paralizie generală progresivă (demență, tulburări psihiatrice).^[2][8] Lista de mai jos rezumă simptomele cu frecvența și specificitatea lor.

Top simptome — frecvență și valoare diagnostică

Frecvența arată cât de des apare simptomul la pacienții cu această afecțiune. Specificitatea arată cât de mult orientează el către acest diagnostic: un simptom poate fi foarte frecvent și totuși nespecific (apare în zeci de boli), iar altul poate fi rar, dar aproape decisiv. Un simptom singur nu pune diagnosticul.

⚠ Prezentare de urgență dacă apare oricare dintre: cefalee.

Diagnostic clinic

Suspiciunea clinică pornește de la contextul epidemiologic (contact sexual neprotejat, parteneri multipli, coinfecție HIV) și de la leziunile caracteristice. Anamneza precizează data probabilă a contactului infectant, antecedentele de ITS și tratamentele anterioare. Examenul obiectiv caută șancrul (inspecția genitală, anală, orală), adenopatiile, erupția palmo-plantară, plăcile mucoase și condiloamele late.^[1][5]

Deoarece manifestările se suprapun cu numeroase alte afecțiuni dermatologice și infecțioase, confirmarea este întotdeauna serologică și/sau prin evidențiere directă a treponemei. La orice pacient cu leziune genitală ulcerativă se recomandă testare completă pentru ITS (HIV, gonoree, chlamydia, hepatite) și, în sifilisul confirmat, notificarea și tratarea partenerilor.^[5]

Diagnostic paraclinic

Diagnosticul de laborator se sprijină pe două categorii complementare de teste serologice, folosite în algoritm secvențial.

Teste non-treponemice (VDRL, RPR)

Detectează anticorpi anti-cardiolipină; sunt cantitative (titru), utile pentru screening și mai ales pentru monitorizarea răspunsului la tratament (scăderea titrului cu ≥4 ori = de 2 diluții confirmă vindecarea).^[5] Devin pozitive la 1–4 săptămâni după apariția șancrului, se negativează după tratament eficace. Pot da rezultate fals-pozitive (sarcină, boli autoimune, infecții virale) și fals-negative prin fenomenul de prozonă (titru foarte mare) în sifilisul secundar.^[5]

Teste treponemice (TPPA, TPHA, FTA-ABS, EIA/CLIA)

Detectează anticorpi specifici anti-T. pallidum; sunt mai precoce și mai specifice, dar rămân pozitive pe viață („cicatrice serologică”), deci nu servesc la monitorizare.^[5] Algoritmul clasic pornește de la un test non-treponemic confirmat treponemic; algoritmul „invers” (frecvent automatizat, EIA/CLIA întâi) confirmă cu un test non-treponemic și, la discordanță, cu TPPA.^[5]

Evidențiere directă și puncție lombară

• Microscopie în câmp întunecat sau imunofluorescență directă / PCR pe exsudatul leziunilor precoce — evidențiază direct treponema.^[1]
• Examenul LCR (VDRL în LCR, pleiocitoză, proteinorahie) — la suspiciunea de neurosifilis (semne neurologice, oculare, otice, eșec terapeutic).^[8]

Diagnostic diferențial

Ca „mare imitator”, sifilisul intră în diagnosticul diferențial al multor tablouri:

• Șancrul primar: herpes genital (vezicule dureroase, recidivante), șancru moale (Haemophilus ducreyi — ulcerații dureroase, moi), limfogranulomatoză veneriană, traumatism, aftă, carcinom.^[5]
• Erupția secundară: pitiriazis rozat, psoriazis gutat, rujeolă, reacții medicamentoase, exanteme virale, lichen plan; erupția palmo-plantară orientează puternic spre sifilis.^[1]
• Condiloamele late: condiloame acuminate (HPV — mai keratozice, uscate).^[5]
• Neurosifilisul: alte meningite/encefalite, scleroză multiplă, demențe de altă cauză, AVC de altă etiologie.^[8]

Tratament

Penicilina G administrată parenteral este medicamentul de elecție în toate stadiile; alegerea preparatului, dozei și duratei depinde de stadiu.^[5] Nu există rezistență documentată a T. pallidum la penicilină.

Sifilis precoce (primar, secundar, latent precoce)

• Benzatin-penicilină G 2,4 milioane UI intramuscular, doză unică.^[5] Preparate disponibile în România: Moldamin, Extencilline, Retarpen.
• Alternativă (alergie la penicilină, negravide): doxiciclină 100 mg oral de 2 ori/zi, 14 zile.^[5]

Sifilis tardiv (latent tardiv, terțiar necardiovascular, durată necunoscută)

• Benzatin-penicilină G 2,4 milioane UI IM, 3 doze la interval de 1 săptămână (total 7,2 milioane UI).^[5]
• Alternativă: doxiciclină 100 mg de 2 ori/zi, 28 de zile.^[5]

Neurosifilis, sifilis ocular și otic

• Penicilină G apoasă cristalină 18–24 milioane UI/zi IV (3–4 milioane UI la 4 ore sau perfuzie continuă), 10–14 zile.^[5][8]
• Alternativă: penicilină G procainică IM + probenecid oral, 10–14 zile.^[5]

Situații speciale

• Sarcină: numai penicilină, conform stadiului; alergia impune desensibilizare — nu se folosesc doxiciclina (contraindicată) sau macrolidele (eșecuri documentate).^[5][6]
• Reacția Jarisch-Herxheimer: se anticipează pacientul; se tratează simptomatic (antipiretice); nu contraindică continuarea terapiei.^[5]
• Studii recente evaluează alternative orale (ex. linezolid) în sifilisul precoce, dar penicilina rămâne standardul.^[9]

Complicații

• Neurosifilis cu sechele ireversibile: demență (paralizie generală progresivă), tabes dorsalis, atrofie optică, surditate.^[8]
• Sifilis cardiovascular: aortită sifilitică, anevrism de aortă ascendentă (risc de disecție/ruptură), insuficiență valvulară aortică, stenoză de ostii coronariene.^[1][2]
• Gome distructive la nivelul pielii, oaselor, mucoasei nazale (perforație de sept, „nas în șa”) și viscerelor.^[2]
• Sifilis congenital: avort, naștere de făt mort, prematuritate, deces neonatal, malformații și stigmate tardive (triada Hutchinson: dinți Hutchinson, keratită interstițială, surditate).^[6]
• Facilitarea transmiterii HIV — leziunile sifilitice cresc semnificativ riscul de achiziție și transmitere a HIV.^[5]

Monitorizare și urmărire

Urmărirea răspunsului la tratament se face clinic și serologic, prin titrul testelor non-treponemice (VDRL/RPR), efectuat cu aceeași metodă și, ideal, în același laborator.^[5]

• Sifilis precoce: reevaluare clinică și serologică la 6 și 12 luni. Se așteaptă o scădere de ≥4 ori a titrului (de 2 diluții). La pacienții cu HIV, la 3, 6, 9, 12 și 24 de luni.^[5]
• Sifilis tardiv: monitorizare serologică la 6, 12 și 24 de luni.^[5]
• Neurosifilis: repetarea examenului LCR și a serologiei până la normalizare.^[8]
• Eșec/reinfecție (persistența simptomelor, titru care nu scade de 4 ori la 6–12 luni sau crește de 4 ori): reevaluare pentru neurosifilis (puncție lombară), testare HIV și retratament.^[5]

Ghidul pacientului

Sifilisul este o infecție serioasă, dar complet vindecabilă cu tratament corect și la timp. Dacă ai avut contact sexual neprotejat și observi o rană nedureroasă în zona genitală, anală sau bucală, o erupție pe corp (mai ales pe palme și tălpi) sau ganglioni măriți, adresează-te medicului (dermatovenerolog sau boli infecțioase) pentru un simplu test de sânge.^[5]

• Tratamentul standard este o injecție cu penicilină; nu întrerupe și nu improviza dozele. După injecție pot apărea febră și frisoane câteva ore — este o reacție cunoscută și trecătoare.^[5]
• Anunță-ți partenerii sexuali din ultimele luni pentru a fi testați și tratați — altfel te poți reinfecta.^[5]
• Evită orice contact sexual până la vindecarea completă a leziunilor și finalizarea tratamentului.
• Fă și test HIV și pentru celelalte ITS — se asociază frecvent.^[5]
• Dacă ești însărcinată, testarea și tratamentul protejează copilul de sifilisul congenital.^[6]

Ghidul specialistului

• Stadializează clinic + serologic înainte de tratament; distinge latentul precoce de cel tardiv (dozimetrie diferită).^[5]
• Folosește algoritmul serologic disponibil (clasic sau invers) și interpretează titrurile non-treponemice în context; atenție la prozonă în secundar (cere diluții).^[5]
• Indică puncție lombară la semne neurologice/oculare/otice, la eșec serologic sau la titruri mari persistente; nu amâna tratamentul sifilisului ocular/otic pentru rezultatul LCR.^[8]
• La gravide, alergia la penicilină se rezolvă prin desensibilizare, nu prin alternative.^[5][6]
• Raportează cazul (boală cu declarare obligatorie), realizează notificarea partenerilor și testarea concomitentă HIV/ITS.^[5]
• Repetă serologia post-tratament la intervalele recomandate; definește eșecul prin criterii clare (titru care nu scade de 4× la 6–12 luni).^[5]

Evoluție și prognostic

Netratat, sifilisul evoluează în valuri: aproximativ o treime dintre pacienți se vindecă spontan (serologie care se negativează), o treime rămân în latență persistentă, iar restul progresează spre stadiul terțiar la 15–40 de ani, cu leziuni cardiovasculare, gome sau neurosifilis potențial letale sau invalidante.^[1][2] Prognosticul sub tratament precoce este excelent: vindecare completă cu o singură injecție de benzatin-penicilină în stadiile precoce.^[5]

În stadiile tardive, tratamentul oprește progresia infecției, dar leziunile deja constituite (anevrism de aortă, sechele neurologice) pot fi ireversibile. Sifilisul congenital netratat are mortalitate și morbiditate ridicate; tratamentul matern precoce previne aproape complet transmiterea.^[6]

Prevenție și screening

• Prevenție primară: sex protejat (prezervativ — reduce, dar nu elimină complet riscul, deoarece leziunile pot fi în afara zonei acoperite), reducerea numărului de parteneri, testare periodică la persoanele cu risc.^[5]
• Screening prenatal universal al gravidelor (la prima vizită, repetat la risc) — piatra de temelie a prevenirii sifilisului congenital.^[6]
• Screening periodic la populațiile cu risc crescut: bărbați care fac sex cu bărbați, persoane cu HIV, parteneri multipli, lucrători sexuali.^[5]
• Notificarea și tratarea partenerilor expuși în ultimele 90 de zile (tratament epidemiologic prezumtiv).^[5]
• Doxiciclina profilactic post-expunere (doxi-PEP) — 200 mg în 72 de ore de la contact — a redus semnificativ incidența sifilisului și a altor ITS bacteriene la bărbați care fac sex cu bărbați și femei transgen în studii recente; recomandată de CDC pentru grupuri selectate.^[10][11]

Ultimele studii

Concluzii

Sifilisul este o infecție sistemică vindecabilă, dar în reemergență la nivel global și în UE, inclusiv în România. Recunoașterea leziunilor pe stadii (șancrul dur, erupția palmo-plantară), confirmarea serologică (teste treponemice + non-treponemice) și tratamentul precoce cu benzatin-penicilină asigură vindecarea și previn complicațiile terțiare și sifilisul congenital. Screeningul prenatal, testarea populațiilor la risc, notificarea partenerilor și, la grupuri selectate, doxi-PEP sunt pilonii controlului acestei infecții.^[5][6][11]

Bibliografie

Autori și revizuire

Conținut redactat din surse medicale de referință (ghiduri de societate, revizuiri sistematice, date epidemiologice oficiale), cu citări numerotate în text. Nu înlocuiește consultul medical de specialitate.