Vasculita · ICD-10: M31.9

Rezumat

Definiție și clasificare

Definiție și clasificare

Vasculita (sinonim: angeită, angioită) desemnează orice inflamație a peretelui vascular. Leziunea primară constă în infiltrat inflamator al peretelui arterial, venos sau capilar, cu necroză ischemică secundară a teritoriilor irigate.^[1] Când sunt afectate arteriolele, capilarele și venulele postcapilare, se vorbește de vasculită a vaselor mici; când sunt implicate artere de calibru mediu sau mare, tabloul clinic e dominat de ischemia organelor terminale.

Nomenclatura de la Chapel Hill (2012), adoptată de ACR și EULAR, clasifică vasculitele sistemice în funcție de calibrul dominant al vasului afectat:^[3]

Vasculite ale vaselor mari

• Arterita cu celule gigante (ACG / arterita temporală) — cea mai frecventă vasculită sistemică la adulți >50 ani; afectează ramurile arterei carotide externe și interne, aorta și ramurile sale.^[4]
• Arterita Takayasu — afectează aorta și ramurile principale; predomină la femei tinere (<40 ani).^[1]

Vasculite ale vaselor medii

• Poliarterita nodoasă (PAN) — vasculită necrozantă a arterelor musculare de calibru mediu; de obicei ANCA-negativă; frecvent asociată infecției cu VHB.
• Boala Kawasaki — afectează dominant copiii <5 ani; principala cauză de boală cardiacă dobândită la copii în țările dezvoltate.

Vasculite ale vaselor mici — asociate ANCA

ANCA (anticorpi anti-citoplasmă neutrofilică) sunt biomarkeri serologici esențiali. Subtipurile principale:^[2]

• Granulomatoza cu poliangeită (GPA / Wegener) — granulom al tractului respirator superior și inferior + glomerulonefrită necrozantă; PR3-ANCA predominant.
• Poliangeita microscopică (MPA) — glomerulonefrită necrozantă ± pneumonită; MPO-ANCA predominant.
• Granulomatoza eozinofilică cu poliangeită (EGPA / Churg-Strauss) — astm + eozinofilie + vasculită; MPO-ANCA în 30–40% cazuri.

Vasculite ale vaselor mici — non-ANCA

• Vasculita IgA (purpura Henoch-Schönlein / IgAV) — depunere de IgA în pereții vasculari; cea mai frecventă vasculită la copii.
• Crioglobulinemia tip II și III — frecvent asociată infecției cu VHC.
• Vasculita urticariană hipocomplementemică — urticarie + scăderea complementului + afectare sistemică.

Există și vasculite secundare unor boli de fond (lupus eritematos sistemic, artrită reumatoidă, sarcoidoză, infecții, neoplasme) sau induse de medicamente.^[1]

Cifre & epidemiologie

Cauze și patogenie

Cauze și patogenie

Patogenia vasculitelor primare rămâne parțial elucidată, dar implicarea sistemului imun este unanim acceptată.^[5]

Mecanisme principale

Vasculitele asociate ANCA (GPA, MPA, EGPA) — neutrofilele primate de ANCA (PR3-ANCA sau MPO-ANCA) aderă la endoteliu, eliberează enzime proteolitice și specii reactive de oxigen, producând necroza peretelui vascular. Complementul (calea alternă, componentele C3a și C5a) amplifică inflamația — tocmai receptorul C5a este ținta avacopanului, agent aprobat în 2021.^[6]

Arterita cu celule gigante — celulele dendritice adventiciale activează limfocitele T helper 1 și 17; macrofagele formează celule gigante multinucleate care fragmentează lamina elastică internă, producând hiperplazia intimei și ocluzia lumenului.^[7]

Vasculita IgA (Henoch-Schönlein) — depunere de complexe imune IgA1 în pereții vasculari mici ai pielii, intestinului și rinichilor, cu activare a complementului (calea lectinei manozei).^[1]

Factori declanșatori identificați

• Infecțioși: VHB (poliarterita nodoasă), VHC (crioglobulinemia mixtă), Staphylococcus aureus (colonizarea nazală — factor de recidivă în GPA), infecții de tract respirator superior (precedând IgAV la copii).^[1]
• Medicamentoși: propiltiouracil, hidralazina, minociclina, levamisol (contaminant de cocaină), anti-TNF — pot induce vasculite ANCA pozitive.
• Genetici: HLA-DPB1*04:01 asociat cu GPA (PR3-ANCA); predispoziție poligenică documentată în studii GWAS.
• De mediu: expunerea la siliciu (silicagel, nisip de cuarț) este un factor de risc independent pentru vasculite ANCA.^[5]

În multe forme de vasculită primară, cauza rămâne necunoscută — boala reflectă probabil interacțiunea complexă gene–mediu–imunitate.^[3]

Semne și simptome

Semne și simptome

Tabloul clinic al vasculitei este extrem de variabil și depinde de calibrul vasului afectat, extinderea bolii și organele implicate. Manifestările sistemice nespecifice (constituționale) sunt prezente în marea majoritate a vasculitelor sistemice.^[1]

Simptome constituționale (frecvente în toate formele)

• Febra — prezentă în 50–80% din vasculitele sistemice active; poate fi singurul semn inițial săptămâni sau luni.
• Fatigabilitatea — aproape universală în fazele active.
• Scăderea ponderală involuntară — frecventă în vasculitele sistemice, uneori marcată (>10% din greutatea corporală).
• Artralgiile — frecvente în GPA, MPA, IgAV; rar artrite adevărate.

Manifestări cutanate

Purpura palpabilă este semnul cardinal al vasculitelor vaselor mici cutanate — petechii care nu se albesc la vitropresiune, predominant pe membre inferioare. Apare în IgAV, crioglobulinemie, vasculita urticariană și GPA.^[1]

• Ulcerații cutanate, livedou reticularis, noduli subcutanați — mai frecvente în PAN.
• Gangrena digitală — în vasculitele vaselor medii cu ocluzie arterială severă.

Manifestări respiratorii

• Hemoragia alveolară — urgență medicală; hemoptizie ± insuficiență respiratorie acută; semn cardinal al GPA și MPA severe.
• Tuse, dispnee, pleurită — frecvente în GPA; noduli și caverne pulmonare sunt cvasi-patognomonice pentru GPA.
• Astmul sever — criteriu diagnostic pentru EGPA; precedă vasculita cu luni–ani.
• Stenoza subglotică — caracteristică GPA; poate produce insuficiență respiratorie fără manifestări pulmonare parenchimatoase.

Manifestări renale

Glomerulonefrita rapid progresivă (cu semilune) este cea mai periculoasă complicație renală — creatinina crește săptămâni sau luni și poate duce rapid la insuficiență renală terminală dacă nu este tratată prompt.^[2]

• Hematurie microscopică sau macroscopică, cilindri eritrocitari în sediment urinar — sugestive de glomerulonefrită activă.
• Proteinurie, edeme, hipertensiune arterială — în forme cu afectare renală semnificativă.

Manifestări ORL (caracteristice GPA)

• Rinoree sanghinolentă, cruste nazale, epistaxis cronic — adesea primul simptom în GPA; poate duce la perforarea septului nazal sau deformarea „în șa" a nasului.
• Sinuzita cronică refractară la antibiotice, otalgia, hipoacuzia de conducere.

Manifestări oculare

• Sclerita, episclerita — durere oculară intensă; frecventă în GPA.
• Pierderea bruscă a vederii — urgență oftalmologică în arterita cu celule gigante (ACG); neuropatie optică ischemică anterioară.^[4]
• Uveita — mai frecventă în boala Behçet și sarcoidoză.

Manifestări neurologice

• Mononeurita multiplex — afectarea asimetrică a mai multor nervi periferici; caracteristică PAN și EGPA; debut acut cu deficit motor și senzitiv.^[1]
• Cefalea temporală + claudicație mandibulară — semne cardinale ale ACG; orice cefalee nouă la pacient >50 ani impune excluderea ACG.
• AVC ischemic — posibil în ACG, arterita Takayasu prin afectarea carotidelor și vertebralelor.

Manifestări gastro-intestinale

• Durere abdominală ischemică (angina intestinală), diaree sanghinolentă — în PAN și IgAV.
• Perforație intestinală, infarct mezenteric — complicații severe în PAN necontrolată.

Semne specifice per entitate clinică

ACG: artera temporală proeminentă, nodulară, dureroasă la palpare, fără puls; polimialgia reumatică concomitentă în 40–60% cazuri.^[4]

Boala Kawasaki (copii): febră >5 zile + conjunctivită bilaterală neexudativă + cheilită + limbă zmeurie + adenopatie cervicală + eritem palmo-plantar cu descuamare.^[1]

Arterita Takayasu: asimetrie tensională interbrațe (diferență >10 mmHg), absența pulsului radial, suflu supraclavicular — semne de ischemie cronică a ramurilor aortei.^[1]

Top simptome — frecvență și valoare diagnostică

Frecvența arată cât de des apare simptomul la pacienții cu această afecțiune. Specificitatea arată cât de mult orientează el către acest diagnostic: un simptom poate fi foarte frecvent și totuși nespecific (apare în zeci de boli), iar altul poate fi rar, dar aproape decisiv. Un simptom singur nu pune diagnosticul.

⚠ Prezentare de urgență dacă apare oricare dintre: hematuria (sânge în urină), cefalee, dispnee, hemoptizie (tuse cu sânge), neuropatie periferică.

Diagnostic clinic

Diagnostic clinic

Diagnosticul de vasculită este o provocare clinică — nu există un test unic patognomonic, iar tabloul variabil mimează multe alte boli. Ghidurile actuale recomandă un demers clinic sistematic, combinând anamneza, examenul fizic, biomarkerii serologici, imagistica și, unde este posibil, biopsia tisulară.^[2]

Anamneza esențială

• Vârsta, sexul, etnia — ACG aproape exclusiv la >50 ani; Takayasu la femei <40 ani; Kawasaki la copii <5 ani.
• Durata și progresia simptomelor — forme subacute (săptămâni–luni) sugerează vasculite sistemice.
• Expuneri medicamentoase, infecții recente, boli autoimune cunoscute.
• Simptome ORL persistente — rinita sanghinolentă cronică sugerează GPA.

Examenul fizic orientat

• Luarea tensiunii arteriale la ambele brațe (asimetrie >10 mmHg → Takayasu).
• Palparea arterelor temporale (noduli, durere, absența pulsului → ACG).
• Examinarea tegumentelor (purpură palpabilă, ulcere, livedou).
• Examinarea nazală (cruste, perforare sept, sângerare activă).
• Auscultarea sufluri vasculare (carotide, subclaviculare, abdominale).
• Evaluare neurologică (mononeuropatie, deficit focal).

Biopsia tisulară

Biopsia rămâne standardul de aur pentru confirmarea diagnosticului. Ghidul EULAR 2022 recomandă biopsia la toți pacienții la care este fezabilă tehnic, înainte de inițierea tratamentului imunosupresor.^[2]

• Biopsia de arteră temporală — pentru ACG; se recoltează segment de cel puțin 1–2 cm; biopsia bilaterală crește sensibilitatea la >90%.
• Biopsia renală — în afectarea renală; arată glomerulonefrită necrozantă cu semilune pauci-imune în vasculitele ANCA.
• Biopsia pulmonară/bronhoscopică — în hemoragiile alveolare; lavajul bronhoalveolar arată siderofage.
• Biopsia cutanată — în vasculita cutanată sau purpura palpabilă; ușor accesibilă.

Testarea ANCA

ANCA (anticorpi anti-citoplasmă neutrofilică) se testează prin ELISA pentru PR3-ANCA și MPO-ANCA.^[2] Interpretare:

• PR3-ANCA pozitiv → pattern c-ANCA; asociat predominant GPA (sensibilitate 60–90%, specificitate >95% în forme generalizate).
• MPO-ANCA pozitiv → pattern p-ANCA; asociat predominant MPA și EGPA.
• ANCA negativ NU exclude vasculita (negativ în PAN, ACG, Takayasu, Kawasaki și unele forme de GPA).
• ANCA poate fi pozitiv în alte afecțiuni (infecții, boli inflamatorii intestinale) — se interpretează în context clinic!

Diagnostic paraclinic

Diagnostic paraclinic

Teste biologice de bază

• Sindrom inflamator: VSH, PCR — marcate crescute în faza activă (VSH >100 mm/h în ACG); normalizarea lor ghidează terapia.
• Hemogramă completă: leucocitoză (inflamație activă), anemie normocromă normocitară (boală cronică), eozinofilie >10% (sugestivă EGPA, criteriu de clasificare).
• Funcție renală: creatinina serică, rata de filtrare glomerulară estimată (eGFR) — esențiale în monitorizare (în glomerulonefrita rapid progresivă se poate deteriora brusc).
• Sumar de urină + sediment: hematurie microscopică, cilindri eritrocitari → glomerulonefrită activă; proteinurie cantitativă (raport proteină/creatinină pe urina spot).
• Complement seric (C3, C4, CH50): scăzut în crioglobulinemie, vasculita urticariană hipocomplementemică.
• Crioglobuline, ANA, anti-ADNdc, FR: pentru excluderea vasculitei secundare (LES, AR).
• Serologia virală: AgHBs, anti-VHC (crioglobulinemie, PAN), HIV.
• Eozinofilia sanguină: criteriu obligatoriu pentru EGPA (>1,5 × 10⁹/L sau >10%).

Imagistica

Ghidul EULAR 2023 pentru imagistica vasculitelor vaselor mari a plasat ecografia Doppler ca investigație de primă intenție în ACG (sensibilitate ~87%, specificitate ~96% față de criteriile de referință), înlocuind în practică biopsia de arteră temporală în centrele cu expertiză.^[7]

• Ecografie Doppler — prima linie în ACG (semnul „halou" la nivelul arterei temporale); include examinarea de rutină a arterelor axilare.
• RMN / ARM — investigație de elecție în arterita Takayasu (îngroșarea peretelui aortic, edem = boală activă; stenoze, dilatații = leziuni structurale); RMN cranio-cerebral în vasculita SNC.
• FDG-PET/CT — util în vasculitele vaselor mari (ACG, Takayasu) pentru evaluarea extinderii bolii și activității; nu este recomandat de rutină în urmărire.
• CT-angiografie / angiografie convențională — pentru evaluarea stenozelor și anevrismelor (PAN, Takayasu); anevrismele microvasculare renale/hepatice sunt cvasi-patognomonice pentru PAN.
• Radiografie pulmonară / CT toracic — noduli (eventual excavați) în GPA; infiltrate bilaterale în hemoragia alveolară; bronhoconstrucție în EGPA.
• Ecocardiografie — în boala Kawasaki (anevrisme coronariene) și vasculitele mari cu implicare cardiovasculară.

Criterii de clasificare ACR/EULAR 2022 pentru AAV

Criteriile ACR/EULAR 2022 (GPA ≥5 puncte, MPA ≥5 puncte, EGPA ≥6 puncte) utilizează un sistem de punctare ponderată care include manifestări clinice, ANCA-testare, histologie și imagistică. PR3-ANCA adaugă +5 puncte pentru GPA; MPO-ANCA adaugă +6 puncte pentru MPA.^[8] Atenție: criteriile de clasificare sunt pentru studii clinice, nu pentru diagnostic individual — un pacient cu <5 puncte poate totuși să aibă GPA dacă biopsia este confirmativă.

Scorul de activitate BVAS v3

Birmingham Vasculitis Activity Score versiunea 3 (BVAS v3) este instrumentul validat pentru cuantificarea activității bolii și definirea remisiunii în studiile clinice și urmărirea pacienților.^[9] Cuprinde 56 itemi grupați în 9 sisteme organice; scorul „New/Worse" poate atinge 63 puncte. Remisiunea e definită ca BVAS=0 la 26 de săptămâni fără glucocorticoizi în ultimele 4 săptămâni (criteriu utilizat în trialul ADVOCATE).^[6]

Diagnostic diferențial

Diagnostic diferențial

Vasculita sistemică este un mare „imitator" clinic, iar diagnosticul diferențial este larg și esențial de parcurs sistematic înainte de inițierea imunosupresiei.^[3]

Infecții diseminate

Endocardita bacteriană subacută, septicemia, TBC diseminată, sifilisul secundar și infecțiile fungice sistemice pot mima complet tabloul vasculitei (febră prelungită, purpură, afectare multiorganică). Prioritate diagnostică absolută: excluderea infecției active înainte de inițierea imunosupresiei — corticosteroizii pot agrava fatal o infecție bacteriană sau TBC neidentificată.^[1]

Boli autoimune sistemice

Lupusul eritematos sistemic (LES) poate produce vasculite cutanate și renale cu prezentare identică; purpura trombocitopenică autoimună poate mima purpura vasculitică. Sindromul Sjögren, artrita reumatoidă și polimiozita pot fi asociate cu vasculite secundare sau le pot imita (sindrom sicca + artralgii + neuropatie).^[1]

Neoplasme

Limfoamele (mai ales cu celule B mici) pot prezenta purpură palpabilă și crioglobulinemie. Carcinoamele pot produce vasculite paraneoplazice. FDG-PET utilizat pentru vasculite ale vaselor mari poate detecta incidental o neoplazie — evaluare sistematică în vasculitele cu debut atipic la vârstnici.^[3]

Embolii și tromboza

Embolia de colesterol (după cateterism arterial) produce ischemie digitală și leziuni reticulare, putând fi confundată cu vasculita vaselor mici. Tromboza arterială (sindromul antifosfolipidic) mimează vasculita vaselor mari prin ischemia extremităților.^[1]

Alte vasculopatii non-inflamatorii

Fibrodisplazia musculară (FMD), displazia arterială aterosclerotică, disecția arterială spontană — pot produce stenoze și obliterări arteriale identice imagistic cu vasculitele vaselor mari (Takayasu), mai ales la femei tinere. Diferențierea se face prin absența sindromului inflamator și prin aspectul imagistic specific (FMD: imagine „în lanț de margele").^[3]

Vasculita medicamentoasă

Trebuie exclusă totdeauna prin anamneză detaliată (propiltiouracil, hidralazina, minociclina, anti-TNF, levamisol din cocaină). Vasculita medicamentoasă cedează de obicei la oprirea medicamentului cauzal, fără imunosupresie suplimentară.^[1]

Boli înrudite

Tratament

Tratament

Tratamentul vasculitelor se structurează în două faze: inducerea remisiunii (suprimarea rapidă a inflamației active) și menținerea remisiunii (prevenirea recidivei cu doze minime de imunosupresie). Alegerea agentului depinde de tipul vasculitei, severitate și factorii individuali de risc.^[2]

Vasculitele asociate ANCA (GPA, MPA, EGPA) — ghid EULAR 2022

Inducerea remisiunii

Pentru boala cu risc vital sau organic (glomerulonefrită rapid progresivă, hemoragie alveolară, neuropatie severă):^[2]

• Rituximab (375 mg/m² × 4 săptămânal SAU 1000 mg × 2 la 2 săptămâni) SAU Ciclofosfamidă (IV în pulsuri la 2–3 săptămâni sau oral zilnic) — echivalenți în boala nou diagnosticată (clasă de evidență 1a).
• Rituximab este superior ciclofosfamidei în boala recidivantă și în PR3-ANCA pozitiv cu recidive anterioare (demonstrat în RAVE/RITUXVAS și confirmat de EULAR 2022).^[10]
• Glucocorticoizi în doze mari — metilprednisolon IV pulsuri (250–500 mg/zi × 3 zile) urmate de prednison oral 1 mg/kg/zi (max 60–80 mg/zi); protocol de reducere rapidă recomandat de PEXIVAS: doze mai mici produc aceleași rate de remisiune cu mai puține infecții.
• Avacopan (30 mg × 2/zi oral) — inhibitor al receptorului C5a; aprobat în 2021 (UE, SUA) ca adjuvant al rituximabului sau ciclofosfamidei pentru a reduce sau elimina corticoterapia sistemică. În trialul ADVOCATE (n=330), avacopan a fost superior față de prednison în remisiunea susținută la 52 săptămâni.^[6]

Pentru boala non-severă (fără risc de organ major):

• Micofenolat mofetil — non-inferior față de ciclofosfamidă în inducere (LoE 1a EULAR 2022), cu risc mai mic de toxicitate vezicală; atenție: rată mai mare de recidivă la PR3-ANCA pozitiv.^[2]
• Metotrexat — alternativă în GPA limitată (fără afectare renală sau pulmonară severă).

Menținerea remisiunii

• Rituximab — prima linie pentru menținere (superioritate față de azatioprină demonstrată în RITAZAREM: 13% vs 38% recidive). Doze de menținere: 500 mg IV la 6 luni, timp de 24–36 luni.^[2]
• Azatioprină (2 mg/kg/zi) — alternativă acceptabilă, în special când rituximab nu este disponibil sau contraindicat; durată minimă recomandată 48 luni (reduce semnificativ recidivele față de 24 luni).^[2]
• Micofenolat mofetil — opțiune de menținere în absența PR3-ANCA.
• Trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) — profilaxia Pneumocystis jirovecii obligatorie la toți pacienții pe imunosupresie intensivă; reduce totodată rata de recidivă ORL în GPA (colonizare cu S. aureus).

Arterita cu celule gigante (ACG)

• Prednison oral 40–60 mg/zi — inițiat imediat la suspiciunea clinică (fără a aștepta biopsia); tapering lent pe 12–24 luni.
• Tocilizumab (162 mg SC săptămânal) — recomandat de EULAR pentru ACG nouă sau recidivantă, permite reducerea semnificativă a dozei cumulative de glucocorticoizi (trialul GiACTA).^[7]
• Aspirină doze mici — în ACG cu risc ischemic crescut (AVC, amauroză tranzitorie).

Arterita Takayasu

• Glucocorticoizi ca bază; tocilizumab sau anti-TNF (infliximab, adalimumab) în boala refractară.
• Intervenția chirurgicală/angioplastie — în stenozele critice după controlul activității bolii.^[1]

Poliarterita nodoasă (PAN)

• PAN asociată VHB: tratament antiviral (entecavir/tenofovir) + glucocorticoizi + plasmafereză (nu ciclofosfamidă care poate stimula replicarea virală).
• PAN idiopatică: glucocorticoizi ± ciclofosfamidă în formele severe.^[1]

Vasculita IgA (purpura Henoch-Schönlein)

• Forme ușoare (cutanat izolat): tratament simptomatic (analgezice, repaus).
• Forme cu afectare renală semnificativă sau gastrointestinală severă: corticosteroizi ± imunosupresoare.^[1]

Boala Kawasaki

• Imunoglobulină intravenoasă (IVIG) 2 g/kg doză unică + aspirină — în primele 10 zile de la debutul febrei reduce riscul de anevrisme coronariene de la ~25% la <5%.^[1]

Monitorizarea toxicității terapeutice

Ciclofosfamida — risc de cistită hemoragică (profilaxie cu mesna), suprimarea măduvei osoase, infertilitate; doza cumulativă trebuie limitată (<36 g IV sau echivalent). Rituximab — hipogamaglobulinemie, reactivare TBC/VHB (screening obligatoriu pre-tratament). Glucocorticoizii pe termen lung — diabet, osteoporoză, infecții oportuniste (profilaxia cu cotrimoxazol și calciu/vitamina D obligatorie).^[2]

Complicații

Complicații

Complicații ale bolii (active)

• Insuficiența renală terminală (ESRD) — cea mai frecventă cauză de deces la 5 ani în vasculitele ANCA; 15–25% din pacienții cu GPA/MPA ajung la dializă.^[5]
• Sindromul pulmo-renal — hemoragie alveolară difuză + glomerulonefrită rapid progresivă; mortalitate de 25–50% chiar sub tratament.
• Orbire — prin neuropatie optică ischemică anterioară în ACG netratată; complicație ireversibilă în 15–20% din cazuri.
• AVC ischemic — în ACG și arterita Takayasu; prin obstrucție carotido-vertebrală.
• Anevrismele aortice — în ACG (risc de disecție aortică × 2–17 față de populația generală); necesită monitorizare imagistică.
• Stenozele arteriale (Takayasu) — ischemie cronică de membre, ischemie renorenovasculară, hipertensiune arterială severă.
• Neuropatia periferică (mononeurita multiplex) — poate fi permanentă dacă tratamentul este întârziat.^[1]
• Perforația sau ocluzia intestinală — în PAN cu afectare mezenterică.

Complicații ale tratamentului

• Infecțiile grave — principala cauză de deces la 1 an; studiul meta-analitic publicat în 2023 (PMID 36936221) confirmă incidența crescută a infecțiilor severe sub imunosupresie în AAV.^[11]
• Toxicitatea vezicală a ciclofosfamidei — cistita hemoragică și cancerul de vezică (risc crescut cu doza cumulativă); profilaxia cu mesna și hidratare abundentă sunt obligatorii.
• Neoplasme — ciclofosfamida în doze mari crește riscul de limfoame și leucemii.
• Osteoporoza și fracturile vertebrale — din corticoterapie prelungită; profilaxia cu bifosfonați, calciu și vitamina D este standard de îngrijire.
• Diabetul zaharat secundar corticoterapiei — frecvent la doze >20 mg/zi prednison.
• Hipogamaglobulinemia — după cicluri multiple de rituximab; crește riscul infecțios; monitorizare IgG la fiecare 6 luni.

Complicații structurale pe termen lung

• Stenoza subglotică (GPA) — necesitând dilatație bronhoscopică repetată sau chirurgie.
• Perforația septului nazal, deformitate nazală „în șa" — GPA cu afectare ORL extinsă.
• Surditate neurosenzorială — EGPA sau GPA cu afectare cochleară.

Monitorizare și urmărire

Monitorizare și urmărire

Urmărirea pe termen lung este esențială în vasculite: rata de recidivă variază între 25% (MPA) și 60% (GPA PR3-ANCA pozitiv) la 5 ani.^[2]

Parametri monitorizați în fiecare vizită

• Activitatea bolii — scorul BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score) la fiecare vizită; BVAS=0 definește remisiunea clinică.
• Sindromul inflamator — VSH și PCR; utilă în urmărire dar nu suficientă singură (pot fi normale în recidive limitate sau crescute din alt motiv).
• Funcția renală — creatinina, eGFR, sumar de urină + sediment la fiecare vizită; deteriorarea poate preceda simptomele cu săptămâni.
• ANCA serial — utilitate controversată; creșterea titrului PR3-ANCA predispune la recidivă dar nu justifică singură escaladarea terapiei.^[2]

Frecvența vizitelor (principii generale)

• Faza de inducere (primele 6 luni): lunar (hemogramă, creatinină, sumar urină, VSH/PCR).
• Faza de menținere (6–24 luni): la 3 luni.
• Remisiune consolidată (>24 luni): la 6 luni, cu atenție la semnele de recidivă.

Monitorizare specială

• Sub rituximab: niveluri IgG la 6 luni; niveluri de celule B CD19 (ghidează redozarea); screening VHB și TBC la inițiere.
• Sub ciclofosfamidă: hemogramă săptămânal în primele 3 luni; sumarul de urină pentru hematurie (cistită hemoragică); monitorizarea dozei cumulative.
• Sub glucocorticoizi prelungiți: densitometrie osoasă (DEXA) la inițiere și anual; glicemia periodic; tensiunea arterială; screening oftalmologic pentru cataractă/glaucom.
• ACG cu afectare aortică: imagistica aortei (CT/RMN) la 1 an de la diagnostic și repetat la 5 ani pentru detectarea anevrismelor.^[7]

Definiții operaționale

• Remisiune: BVAS=0 timp de ≥3 luni; preferabil în absența glucocorticoizilor sau la doze ≤7,5 mg/zi prednison.
• Recidivă: reapariția sau agravarea simptomelor + VSH/PCR crescute sau afectare organică nouă, cu excluderea infecției.
• Boală refractară: absența remisiunii după 3–6 luni de tratament standard cu ciclofosfamidă sau rituximab.

Ghidul pacientului

Ghid pentru pacient

Ce trebuie să știți despre vasculita dumneavoastră

Vasculita este o boală a sistemului imunitar care atacă greșit vasele de sânge. Este o boală cronică, dar cu tratament corect se poate controla și mulți pacienți trăiesc normal. Cheile succesului sunt: administrarea regulată a medicamentelor, prezentarea la controale și raportarea imediată a oricărui simptom nou.^[1]

Medicamentele dumneavoastră

• Corticosteroizii (prednison, metilprednisolon) se reduc treptat — nu opriți brusc fără acordul medicului (risc de insuficiență suprarenală).
• Rituximab — perfuzie intravenoasă la spital; poate scădea imunitatea timp de 6–12 luni după fiecare doză.
• Ciclofosfamida — dacă primiți acest medicament, beți lichide abundent (2–3 litri/zi) pentru protejarea vezicii urinare; raportați orice sânge în urină imediat.
• Luați profilaxia cu cotrimoxazol (Septrin/Biseptol) exact cum v-a prescris medicul — previne o pneumonie gravă cu microorganismul Pneumocystis.

Semne de alarmă — mergeți imediat la urgențe

• Vedere încetoșată sau pierderea vederii (chiar temporară)
• Tuse cu sânge (oricât de mică cantitate)
• Urină roșie sau cafeniu-maronie
• Febra >38°C sub tratament imunosupresor
• Slăbiciune bruscă a unui braț sau picior, picior căzut
• Durere abdominală acută

Vaccinare și protecție

Sub imunosupresie, vaccinurile vii atenuate (rujeolă, oreion, rubeolă, varicelă, febra galbenă, Zostavax) sunt contraindicate. Se recomandă: vaccin gripal (anual), pneumococic, Shingrix după consultul medicului.^[2]

Planificare familială

Ciclofosfamida afectează fertilitatea la ambele sexe. Discutați cu medicul înainte de orice tratament cu ciclofosfamidă dacă doriți copii în viitor — există opțiuni de prezervare a fertilității. Vasculita și imunodepresia pot complica sarcina — planificați sarcina în perioadele de remisiune stabilă, împreună cu echipa medicală.^[1]

Stil de viață

• Evitați contactul cu persoane bolnave (gripă, viroze) pe durata tratamentului imunosupresor intensiv.
• Protejați pielea de soare (corticosteroizii și fotosensibilitatea asociată).
• Nu fumați — fumatul agravează ischemia vasculară și contracarează imunosupresia.
• Activitate fizică moderată este benefică în perioadele de remisiune; evitați efortul intens în fazele active.

Ghidul specialistului

Ghid pentru specialist

Principii EULAR 2022 pentru AAV (actualizare)

• Testați PR3-ANCA și MPO-ANCA prin ELISA (nu prin imunofluorescență indirectă singur) la toți pacienții cu suspiciune de AAV.^[2]
• Obțineți biopsie tisulară (renală, bronhică, nazală, cutanată) înainte de inițierea imunosupresiei ori de câte ori este fezabil și sigur.
• Rituximab și ciclofosfamidă sunt echivalenți în boala nou diagnosticată cu risc de organ; rituximab preferat în recidivă și PR3-ANCA pozitiv recidivant.
• Implementați protocoale de tapering rapid al glucocorticoizilor (regim PEXIVAS-like); dozele reduse de GC produc aceleași rate de remisiune cu mai puține infecții.^[2]
• Considerați avacopan ca alternativă la prednison pentru reducerea expunerii la corticosteroizi, în special la pacienții cu risc de complicații metabolice.
• Plasmafereza nu ameliorează prognosticul global în AAV cu afectare renală conform PEXIVAS (n=704); poate fi luată în considerare individual în sindromul pulmo-renal catastrofic.^[2]
• Screening pre-tratament obligatoriu: TBC (IDR sau IGRA), VHB (AgHBs, anti-HBc), VHC, HIV.

Indicații de biopsie renală urgentă

Biopsie renală dacă: creatinina >150 μmol/L în creștere + hematurie microscopică + cilindri eritrocitari, indiferent de statusul ANCA. Histologia renală orientează prognosticul (procentul de glomeruli cu semilune fibrotice vs. celulare).^[2]

Managementul recidivelor

• Recidivă majoră (cu risc de organ): retreatment cu rituximab (superioritate dovedită față de ciclofosfamidă în recidivă).
• Recidivă minoră: creșterea temporară a glucocorticoizilor.
• PR3-ANCA persistent sau creștere titru: monitorizare atentă, nu implicit retreatment.

Imagistica vaselor mari (EULAR 2023)

Ecografia vaselor temporale și axilare este prima linie în suspiciunea ACG. Semnul „halou" ecografic (îngroșarea hipoecogenă simetrică a peretelui arterei temporale) are sensibilitate ~87% și specificitate ~96%. Biopsia de arteră temporală rămâne standardul de aur dar poate fi negativă după tratamentul cu corticosteroizi inițiat recent (sensibilitate scade după 2–3 săptămâni de GC).^[7]

Profilaxia complicațiilor

• Cotrimoxazol (480 mg/zi sau 960 mg de 3×/săptămână) — profilaxia Pneumocystis la toți pacienții pe ciclofosfamidă sau rituximab.
• Mesna IV/oral — profilaxia cistitei hemoragice la ciclofosfamidă IV (doza = 60–100% din doza de ciclofosfamidă).
• Bifosfonați + calciu 1000–1500 mg/zi + vitamina D 800 UI/zi — la toți pacienții cu corticoterapie >3 luni.
• Monitorizarea IgG la 6 luni sub rituximab; substituție cu IVIG dacă IgG<4 g/L și infecții repetate.

Evoluție și prognostic

Evoluție și prognostic

Prognosticul vasculitelor s-a îmbunătățit dramatic în ultimele decenii odată cu introducerea ciclofosfamidei (anii 1970) și mai recent a rituximabului (2010+). Vasculitele sistemice rămân totuși boli cu mortalitate și morbiditate semnificative.^[5]

Vasculitele ANCA (GPA, MPA)

• Mortalitate la 5 ani: ~15–20% în centrele specializate; mortalitate la 1 an dominată de infecții (30–50% din decese în primul an) și activitate necontrolată a bolii.^[11]
• Rata de remisiune după inducere: 70–90% cu rituximab sau ciclofosfamidă.
• Rata de recidivă la 5 ani: 40–60% GPA, 25–35% MPA; mai mare în PR3-ANCA pozitiv față de MPO-ANCA.^[2]
• Insuficiența renală terminală (ESRD): 15–25% la 5–10 ani de urmărire; creatinina la debut este principalul factor prognostic renal.

Arterita cu celule gigante

• Nu crește mortalitatea globală față de populația generală; dar crește semnificativ riscul de orbire (<15–20% fără tratament prompt), AVC și anevrism aortic.^[4]
• 60–80% necesită corticoterapie >2 ani; tocilizumab reduce rata de recidivă și doza cumulativă de glucocorticoizi.^[7]

Arterita Takayasu

• Supraviețuire la 10 ani: >90% în centrele specializate; calitatea vieții afectată de stenozele vasculare reziduale și hipertensiunea renovasculară.

Factori de prognostic nefavorabil

• Creatinina la debut >500 μmol/L (ESRD aproape cert fără tratament agresiv).
• Hemoragia alveolară difuză + necesitatea ventilației mecanice.
• Vârstă >65 ani (mai mulți comorbidități, toleranță mai scăzută la imunosupresie).
• ANCA-negativ (diagnostic mai greu, tratament mai tardiv).
• Prezența de infecție la debut sau pe parcurs.

Prevenție și screening

Prevenție și screening

Vasculitele primare nu pot fi prevenite sistematic, întrucât cauza majorității rămâne necunoscută. Totuși, câteva măsuri reduc riscul sau impactul bolii:^[1]

Prevenție primară

• Tratamentul hepatitei B — previne poliarterita nodoasă asociată VHB; vaccinarea anti-VHB rămâne cea mai eficientă măsură preventivă pentru PAN-VHB.
• Tratamentul hepatitei C — eradicarea VHC cu antivirale cu acțiune directă (DAA) induce remisiunea crioglobulinemiei mixte asociate, fără imunosupresie.
• Limitarea expunerii la siliciu — măsuri de protecție la locul de muncă (industria minieră, construcții, ceramică) unde silicoza este factor de risc pentru AAV.^[5]
• Evitarea medicamentelor inductoare de vasculite — monitorizarea ANCA la pacienții pe propiltiouracil sau hidralazina.

Prevenție secundară (a recidivelor)

• Tratamentul antibiotic al colonizării cu S. aureus (trimetoprim-sulfametoxazol topic nazal) reduce recidivele ORL în GPA.^[2]
• Menținerea imunosupresiei pe durata recomandată de ghiduri (minimum 24 luni după remisiune); oprirea prematură crește riscul de recidivă.
• Vaccinarea antigripală anuală și antipneumococică reduce riscul infecțios sub imunosupresie.

Screening

Nu există screening populațional pentru vasculite. Câteva scenarii clinice care impun excluderea activă:

• Pacient >50 ani cu cefalee temporală nouă + VSH>50 → excludere ACG (ecografie temporală urgentă).
• Sumar de urină patologic (hematurie + cilindri) la pacient cu poliartralgii + sindrom inflamator → ANCA obligatoriu.
• Sinuzita cronică refractară + infiltrate pulmonare + hematurie → tripletă sugestivă GPA.

Situații speciale

Situații speciale

Sarcina și vasculita

Sarcina în vasculita activă prezintă riscuri mari (mortalitate maternă, pierdere fetală, prematuritate). Se recomandă planificarea sarcinii în perioadele de remisiune stabilă (minimum 6 luni de remisiune) și sub imunosupresie compatibilă cu sarcina.^[1]

• Permise în sarcină: azatioprină (doze mici), glucocorticoizi (monitoring glicemie), hidroxiclorochina.
• Contraindicate: ciclofosfamidă (teratogenă), metotrexat (teratogen — oprire cu 3 luni înainte de concepție), micofenolat mofetil (teratogen).
• Rituximab — date limitate; poate produce depleție tranzitorie de celule B la nou-născut; evitat în al treilea trimestru.

Vârstnicii (>65 ani)

ACG este aproape exclusiv o boală a vârstnicului; GPA și MPA au debut tardiv frecvent. Imunosupresia este mai puțin tolerată: risc infecțios crescut, osteoporoză accelerată, hiperglicemie la corticosteroizi. Dozele de rituximab și ciclofosfamidă se ajustează la funcția renală și starea generală.^[2]

Copii și vasculita

IgAV (Henoch-Schönlein) este cea mai frecventă vasculită la copii; se vindecă de obicei spontan în 4–6 săptămâni; urmărire renală 6–12 luni (nefrita IgAV poate persista). Boala Kawasaki — urgență pediatrică; IVIG în primele 10 zile.

Insuficiența renală cronică pre-existentă

Dozele de ciclofosfamidă trebuie reduse la eGFR<30 ml/min/1.73m² (pentru a evita toxicitatea măduvei). Rituximab nu necesită ajustare de doză la funcția renală.^[2]

Infecții concomitente

Diagnosticul diferențial față de infecție este critic: endocardita, TBC și infecțiile fungice sistemice pot imita vasculita și se pot agrava fatal cu imunosupresie. Screeningul TBC (IGRA sau IDR) este obligatoriu pre-tratament.^[2]

Viața cu boala

Viața cu vasculita

Vasculita este o boală cronică care necesită adaptare pe termen lung, dar calitatea vieții poate fi menținută bună cu management adecvat.^[5]

Impactul psihologic

Anxietatea și depresia sunt frecvente la pacienții cu vasculită — incertitudinea diagnosticului, tratamentele grele și riscul de recidivă reprezintă stres cronic semnificativ. Suportul psihologic și grupurile de pacienți sunt recomandate.^[1]

Activitate profesională

• Mulți pacienți cu vasculită în remisiune revin la activitatea profesională normală.
• Evitarea locurilor de muncă cu risc infecțios crescut (spitale, grădinițe) în perioadele de imunosupresie intensivă.
• Evitarea expunerii la silice, solvenți sau alte substanțe potențial asociate cu agravarea bolii.

Adaptarea dietei

• Sub corticosteroizi: dietă hipocalorică, hiposodată, bogată în calciu și vitamina D; evitarea alimentelor care cresc glicemia.
• Nu există dovezi pentru diete speciale care să influențeze evoluția vasculitei în sine.

Călătorii și vaccinări

• Evitați zonele endemice pentru infecții severe (malarie, TBC, febra galbenă) pe durata imunosupresiei intensive.
• Vaccinarea cu febra galbenă (vaccin viu) este contraindicată sub imunosupresie.
• Consultul medicului curant înainte de orice vaccin.^[2]

Resurse pentru pacienți

• Vasculitis Foundation (vasculitisfoundation.org) — resurse educaționale.
• ANCA vasculitis Europa (anca-vasculitis.eu) — rețea europeană de pacienți.
• Asociații de reumatologie din România — consultul la un centru universitar cu experiență în boli rare autoimune.

Ultimele studii

Întrebări frecvente

Glosar

ANCA

Anticorpi anti-citoplasmă neutrofilică (PR3-ANCA și MPO-ANCA) — biomarkeri serologici esențiali în vasculitele vaselor mici (GPA, MPA, EGPA).

GPA (Granulomatoza cu poliangeită)

Fostul Wegener; vasculită ANCA a vaselor mici cu granuloame la nivelul tractului respirator și glomerulonefrită; PR3-ANCA pozitiv în ~80%.

MPA (Poliangeita microscopică)

Vasculită ANCA a vaselor mici fără granulom; afectează rinichii și plămânii; MPO-ANCA pozitiv în ~60%.

EGPA (Granulomatoza eozinofilică cu poliangeită)

Fostul Churg-Strauss; vasculită cu astm sever + eozinofilie + manifestări vasculitice; MPO-ANCA în 30-40% cazuri.

ACG (Arterita cu celule gigante)

Vasculită inflamatorie a vaselor mari; cea mai frecventă vasculită sistemică la adulți >50 ani; risc de orbire prin ocluzia arterei oftalmice.

BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score)

Scor validat de activitate a vasculitei sistemice (0-63 puncte), utilizat pentru definirea remisiunii (BVAS=0) și urmărirea răspunsului la tratament.

Glomerulonefrită rapid progresivă

Deteriorarea rapidă a funcției renale (săptămâni-luni) cu semilune glomerulare la biopsie; urgență medicală; apare în GPA/MPA severe.

Rituximab

Anticorp monoclonal anti-CD20 care depletează limfocitele B; indicat în inducerea și menținerea remisiunii în AAV (GPA, MPA); superior ciclofosfamidei în boala recidivantă.

Avacopan

Inhibitor oral al receptorului C5a (complement); aprobat EMA 2022 ca adjuvant în AAV pentru reducerea glucocorticoizilor; demonstrat superior față de prednison în remisiunea susținută la 52 săptămâni (ADVOCATE).

Sindromul pulmo-renal

Asocierea hemoragiei alveolare difuze cu glomerulonefrita rapid progresivă; urgență cu mortalitate 25-50%; frecvent în GPA/MPA severe.

Concluzii

Concluzii

Vasculita este un grup complex de boli inflamatorii vasculare cu spectru larg, de la forme cutanate autolimitate până la boli sistemice cu risc vital. Clasificarea modernă pe calibrul vasului afectat (vase mari / medii / mici) permite o abordare diagnostică și terapeutică structurată.^[1]

Biomarkerii serologici (ANCA) și imagistica (ecografia Doppler pentru ACG, RMN pentru Takayasu) au transformat diagnosticul, reducând necesitatea biopsiei în unele forme. Totuși, biopsia tisulară rămâne standardul de aur și trebuie obținută ori de câte ori este posibil.^[2][7]

Terapia imunosupresivă a evoluat semnificativ: rituximab s-a impus ca alternativă egală la ciclofosfamidă în inducere și superioară în menținere; avacopan deschide calea reducerii sau eliminării corticoterapiei sistemice — o problemă clinică majoră dată de toxicitatea cumulativă a glucocorticoizilor.^[6]

Urmărirea pe termen lung este esențială: recidivele sunt frecvente (40–60% în GPA la 5 ani), infecțiile sunt principala cauză de deces la 1 an, iar complicațiile organice ireversibile (insuficiență renală, orbire, complicații aortice) impun tratament prompt și monitorizare sistematică.^[2][11]

Pacienții trebuie îndrumați spre centre specializate cu experiență în vasculite, unde accesul la testare ANCA, biopsie, imagistică avansată și tratamente biologice poate face diferența dintre controlul bolii și deteriorarea ireversibilă a funcției organice.

Bibliografie

Autori și revizuire

Conținut redactat din surse medicale de referință (ghiduri de societate, revizuiri sistematice, date epidemiologice oficiale), cu citări numerotate în text. Nu înlocuiește consultul medical de specialitate.