Aspergiloza bronhopulmonară alergică (ABPA)
Simptomele și semnele aspergilozei bronhopulmonare alergice sunt cele ale astmului, la care se adaugă tusea productivă și, ocazional, febră și anorexie. Diagnosticul este suspectat pe baza anamnezei și a investigațiilor de imagistică și confirmat prin testarea cutanată la Aspergillus și dozarea nivelului de IgE, precipitine circulante și anticorpi specifici anti A. fumigatus. Tratamentul constă în administrarea de corticosteroizi și, la pacienți cu afecțiune refractară, de itraconazol.
Etiologie și fiziopatologie:
Aspergiloza bronhopulmonară alergică (ABPA) se dezvoltă atunci când căile aeriene ale pacienților cu astm sau mucoviscidoză sunt colonizate cu Aspergillus fumigatus (fungi ubicuitari în sol). Unii din pacienții cu ABPA prezintă și alte boli alergice precum dermatita atopică, urticaria, rinita alergică sau sinuzita.
ABPA apare la mai puțin de 1% din pacienții cu astm bronșic și la aproximativ 1-15% din cei cu fibroză chistică pulmonară. Din motive neclare, la acești pacienți colonizarea declanșează un amplu răspuns imun umoral (IgE și IgG) și celular (reacții de hipersensibilitate tip I, II și IV) față de antigenele de Aspergillus ducând la exacerbări frecvente ale astmului. În timp, reacțiile imune, combinate cu efectul toxic direct al fungilor determină lezarea căilor aeriene cu dilatație și, în final, bronșiectazii și fibroză.
Boala este caracterizată din punct de vedere histologic prin impact mucoid, pneumonie eozinofilică, infiltrație a septurilor alveolare cu plasmocite și mononucleare și o creștere a glandelor mucoase și a celulelor caliciforme din bronșiole. Rareori, alți fungi, ca Penicillium, Candida, Curvularia, Helminthosporium sau Drechslera spp. determină un sindrom identic, denumit micoză bronhopulmonară alergică, în absența astmului sau a mucoviscidozei.
Semne și simptome:
Simptomele sunt cele ale exacerbărilor de astm sau mucoviscidoză, în plus apărând tuse cu expectorație verde-cenușie sau maronie (uneori cu eliminare de dopuri de mucus) și ocazional hemoptizie. Febra, cefaleea și anorexia sunt simptome generale frecvente în formele severe. Alte simptome sunt dispneea, durerea/constricția toracică și fatigabilitatea. Semnele sunt cele de obstrucție bronșică, în special wheezing și expir prelungit, ce nu se pot diferenția de semnele unei exacerbări astmatice.
Criterii de diagnostic pentru aspergiloza bronhopulmonară alergică:
- Criterii minime esențiale: astm bronșic sau mucoviscidoză; IgE și IgG specifice anti-Aspergillus crescute; IgE serice crescute (peste 1000 ng/mL); reacție papulară sau flictenulară la antigen de Aspergillus; bronșiectazii proximale.
- Alte criterii: eozinofilie sangvină (peste 10 la puterea a 9); precipitine serice la antigen de Aspergillus; infiltrate pulmonare tranzitorii sau fixe.
Stadiile aspergilozei bronhopulmonare alergice:
- Stadiul I (Acut): toate criteriile diagnostice prezente.
- Stadiul II (Remisiune): simptome absente mai mult de 6 luni.
- Stadiul III (Recădere): revenirea unuia sau a mai multor criterii diagnostice.
- Stadiul IV (Refractar): corticosteroid-dependent sau refractar la tratament.
- Stadiul V (Fibroză): fibroză difuză și bronșiectazii.
Diagnostic:
Diagnosticul se suspicionează la pacienții astmatici care au o combinație din următoarele elemente:
- exacerbări recurente,
- infiltrate migratorii sau care nu se rezolvă pe radiografia toracică (frecvent datorită atelectaziilor secundare impactului mucoid și obstrucției bronșice),
- bronșiectazii evidențiate prin teste de imagistică,
- culturi din spută pozitive pentru A. fumigatus și/sau
- eozinofilie periferică importantă.
Alte modificări radiologice întâlnite sunt: infiltrate în „deget de mănușă” datorate dopurilor de mucus și opacități în „linie de tramvai” ce indică un edem al pereților bronșici. Aceste modificări se pot întâlni și în bronșiectaziile datorate altor cauze, dar semnul inelului (calea aeriană dilatată adiacentă vasului pulmonar) distinge bronșiectaziile de ABPA pe tomografia computerizată cu rezoluție înaltă.
Mai multe criterii au fost propuse pentru diagnostic, dar în practică se apreciază în general patru criterii esențiale. O reacție imediată, papulară sau flictenulară la un test cutanat prick cu antigen de Aspergillus trebuie să conducă la măsurarea IgE serice și a precipitinelor pentru Aspergillus, cu toate că până la 25% din astmaticii fără aspergiloză bronhopulmonară alergică pot avea un test cutanat pozitiv. Un nivel al IgE peste 1000 ng/mL și precipitine pozitive fac necesară dozarea imunoglobulinelor specifice anti-Aspergillus, cu toate că până la 10% din pacienții sănătoși pot avea un nivel ridicat de precipitine circulante. O concentrație cel puțin dublă față de cea a pacienților fără ABPA, de anticorpi specifici anti-Aspergillus IgE și IgG, stabilește diagnosticul. Atunci când rezultatele sunt divergente, cum ar fi în cazul IgE peste 1000 ng/mL, dar imunoglobuline specifice anti-Aspergillus negative, testele trebuie repetate și/sau pacientul trebuie urmărit în timp pentru a confirma sau exclude în mod definitiv diagnosticul.
Modificări sugestive, dar nespecifice pentru această afecțiune sunt prezența în spută a A. mycelia, a eozinofilelor și/sau a cristalelor Charcot-Leyden (corpi eozinofilici alungiți formați din granulele eozinofilice), precum și reacția cutanată întârziată (eritem, edem și prurit după 6-8 ore) la antigenul Aspergillus.
Diagnostic diferențial:
Aspergillus este prezent intraluminal, dar nu este invaziv. Astfel, aspergiloza bronhopulmonară alergică trebuie diferențiată de aspergiloza invazivă (care apare exclusiv la pacienți imunodeprimați), de aspergilom (colecție de Aspergillus la pacienți cu leziuni cavitare sau chistice ale spațiilor aeriene) și de pneumonia cu Aspergillus (rară, apare la pacienți care urmează tratament cu doze mici de prednison pe termen lung, cum este cazul celor cu BPOC).
Tratament:
Tratamentul este în funcție de stadiul bolii. Stadiul I este tratat cu prednison 0,5-0,75 mg/kg/zi, doză unică, timp de 2-4 săptămâni, apoi scădere progresivă în 4-6 luni. Alți corticosteroizi folosiți ca alternativă sunt prednisolon și metilprednisolon. Radiografia toracică, eozinofilia sangvină și nivelul IgE trebuie verificate trimestrial, în vederea aprecierii evoluției favorabile, definită ca rezorbția infiltratelor, scăderea cu cel puțin 50% a eozinofilelor și scăderea cu 33% a IgE.
Pacienții care ating stadiul II au nevoie doar de monitorizare anuală.
Pacienții din stadiul II care au recădere (stadiul III), primesc încă o cură de prednison. Itraconazolul (antifungic) per os, în doză de 200 mg de 2 ori pe zi, timp de 4-6 luni, cu scădere progresivă în 6 luni este recomandat ca substitut pentru prednison sau pentru a permite administrarea unor doze mai mici de corticosteroid. Terapia cu itraconazol necesită verificarea nivelului seric și monitorizarea enzimelor hepatice, a trigliceridelor și a K. O alternativă la itraconazol este voriconazol, fiind mai bine tolerat de unii pacienți și cu o absorbție mai bună.
Toți pacienții trebuie să primească un tratament optim pentru astm sau mucoviscidoză. De asemenea, pacienții care iau corticosteroizi pe termen lung trebuie să fie monitorizați pentru complicații, cum ar fi cataracta, hiperglicemia și osteoporoza și, pe cât posibil, să primească tratament profilactic pentru demineralizarea osoasă și infecția pulmonară cu Pneumocystis jiroveci (P. carinii).
intră pe forum