Boala Lyme (borelioza Lyme)

Borelioza Lyme este o boală infecțioasă, produsă de spiroketele Borrelia burgdorferi, bacterii microaerofile transmise prin mușcătura unei căpușe infectate din familia Ixodidae, aflată în stadiul de dezvoltare de nimfă sau adult.

În multe cazuri, boala Lyme debutează cu o leziune tegumentară roșiatică, ce apare în câteva zile de la mușcătură, cu un diametru de minimum 5-6 cm și care se extinde progresiv. Este vorba de eritemul migrator în ochi de bou, considerat un semn distinctiv pentru boala Lyme, spre deosebire de celelalte simptome nespecifice, asemănătoare unei răceli (febră, dureri de cap, dureri musculare).

După producerea infecției, în decurs de câteva săptămâni, patogenii pot disemina către alte teritorii ale organismului - diseminarea infecției se face pe cale hematogenă (pe calea sângelui). Astfel, ca urmare a diseminării hematogene, pot apărea noi leziuni la nivelul tegumentului, leziuni meningeale (meningită), leziuni ale structurilor nervoase centrale sau ale structurilor nervoase periferice, leziuni la nivel cardiac sau chiar leziuni musculare.

Distribuția geografică a boreliozei Lyme este în strânsă relație cu prezența căpușelor din familia Ixodidae. De exemplu, în Europa și România, căpușele din specia Ixodes ricinus transmit boala Lyme, iar în SUA Ixodes pacificus și Ixodes scapularis sunt vectori pentru această boală.


Majoritatea cazurilor noi de borelioză apar pe parcursul lunilor călduroase ale anului. Creșterea incidenței acestei boli se corelează cu anumite practici - excursii, drumeții în păduri și zone cu vegetație în general; camparea în natură.

Borelioza afectează în mod egal adulții și copiii, indiferent de vârsta acestora.

Patogenie și cauze

Borelioza Lyme este produsă de către patogenul Borrelia burgdorferi. După ce au penetrat structurile pielii, spiroketele se răspândesc local și vor produce eritemul migrator. De asemenea, ele diseminează pe calea sângelui afectând și alte organe. Diseminarea hematogenă este favorizată de către plasminogenul și urokinaza din sângele gazdei, substanțe răspunzătoare de activarea plasminei - plasmina este o enzimă implicată în distrugerea cheagurilor de fibrină, formate atunci când apar leziuni ale vaselor mici și mijlocii.

Mai mult decât atât, spiroketele au capacitatea de a adera la suprafața celulelor organismului uman, prin legarea de anumiți receptori de suprafață. Se pare că spiroketele care produc borelioza Lyme prezintă afinitate pentru celulele de la nivelul tegumentului, dar și pentru celulele de la nivelul sistemului nervos sau pentru celulele de la nivelul articulațiilor. În foarte multe situații, ADN-ul bacterian a fost detectat în produsele biologice prelevate din zonele pentru care patogenii prezintă afinitate - detectarea ADN-ului bacterian se face cu ajutorul reacției de polimerizare în lanț, o metodă care permite amplificarea secvențelor de ADN microbian, chiar și atunci când acestea se găsesc în cantitate foarte mică. Astfel, a fost demonstrat faptul că patogenii au capacitatea de a persista în țesuturile gazdei, pe tot parcursul desfășurării bolii respective.

Răspunsul imun al gazdei împotriva acestei infecții este elaborat progresiv. Astfel, după câteva săptămâni de la inocularea infecției, poate fi constatată o creștere a imunoglobulinelor serice de clasa IgM, sintetizate specific împotrivă antigenelor bacteriene. Tot în aceasta perioadă poate fi pusă în evidență și creșterea concentrației complexelor imune circulante (legătură dintre antigen și anticorp).


Anticorpii de clasa IgG vor apărea în circulație abia după câteva luni de la inocularea infecției - creșterea titrului acestor anticorpi se corelează cu apariția simptomelor de artrită. Spiroketele au capacitatea de a stimula puternic producerea de factori proinflamatori - interleukina beta și factorul alpha de necroza tumorală. La analiza histologică a țesuturilor infectate, se constată prezența unui infiltrat inflamator format din limfocite și plasmocite; de asemenea, mai pot fi decelate leziuni locale de vasculită.

Semne și simptome

Boala Lyme se manifestă printr-o serie de simptome, în funcție de stadiul infecției.

Primele semne și simptome (între zilele 3 și 30 de la mușcătură)

Perioada de incubație a boreliozei este de maximum o lună de zile. În acest interval apar de obicei primele semne și simtome, care din cauză că sunt nespecifice, îngreunează punerea diagnosticului:

• febră;
  
• frisoane;
• durere de cap;
  
• oboseală;
• dureri musculare;
• dureri articulare;
• inflamarea ganglionilor limfatici.

Dificultatea identificării bolii derivă și din faptul că nu toate persoanele sunt conștiente de faptul că au fost mușcate de o căpușă. Acestea au dimensiuni foarte mici și pot trece neobservate, mai ales cele în stadiul de nimfă, de mărimea unor boabe de mac.

Un alt semn care apare în această perioadă este eritemul migrator. Leziunea are inițial un aspect macular sau papular; ulterior, aceasta se va extinde progresiv și va căpăta un aspect inelar, de dimensiuni apreciabile (diametrul poate ajunge până la 30 cm), având marginea externă de culoare roșiatică. Eritemul nu produce prurit sau durere și este cald la atingere. Acesta trebuie diferențiat de

 

Simptomele din stadiul infecției diseminate

În lipsa tratamentului, infecția diseminează către alte organe, pe cale hematogenă. În această etapă apar leziuni inelare secundare ale pielii, care seamănă mult cu leziunile de debut. Alte simptome prezente la acești pacienți:

• dureri severe la nivelul extremității cefalice (cefalee);
• redoare a cefei;
• febră;
• frisoane;
• dureri musculare cu caracter migrator;
• dureri articulare;
• fatigabilitate;
  episoade de amețeală;
• nevralgii;
• stare generală alterată.

Mult mai rar, pot apărea următoarele manifestări patologice:

• adenopatie generalizată (mărirea de volum a stațiilor ganglionare satelite);
• mărirea de volum a splinei (splenomegalie);
• hepatita (inflamație a ficatului, de diferite etiologii);
• congestie orofaringiană (gât rosu și inflamat);
• tuse seacă (fără expectorație);
• conjunctivita (inflamatia membranei conjuctivale de la nivelul globului ocular);
• mărirea de volum a testiculelor.

Notăm faptul că semnele și simptomele din perioada precoce a bolii au cel mai adesea un caracter intermitent și schimbător. Fatigabilitatea și letargia se numără printre semnele constante de boală. La pacienții care primesc tratament, semnele și simptomele precoce se vor ameliora în decurs de câteva săptămâni.

În unele cazuri de borelioză, semnele de iritație meningeală se pot manifesta timpuriu, asociindu-se cu prezența și evoluția eritemului marginal; cu toate acestea, semnele meningeale nu au putut fi corelate cu anumite modificări ale celularității lichidului cefalorahidian sau cu prezența anumitor semne neurologice obiective. Dacă nu se instituie un tratament adecvat, după câteva săptămâni sau luni de evoluție a bolii, mai puțin de o cincime dintre pacienți vor dezvoltă semne evidente de afectare neurologică - meningită, semne de nevrită cranială, semne de paralizie facială bilaterală, semne de radiculopatie motorie, semne de radiculopatie senzorială, mononevrite sau semne de mielită.

În cele mai multe cazuri, tipic, pacientul prezintă simptome de afectare meningeală, însoțite de semne evidente de paralizie facială și semne de radiculoneuropatie periferică. În astfel de cazuri, celularitatea lichidului cefalorahidian este modificată (pleiocitoza = un număr mai mare de celule ale sistemului imunitar, decât în mod obișnuit - limfocite), cantitatea de proteine de la acest nivel este și ea crescută, în timp ce concentrația de glucoză se păstrează în limite normale. Durerea radiculară apare prima, apoi survine modificarea celularității lichidului cefalorahidian; semnele de meningită și encefalită pot fi absente; semnele acute neurologice vor apărea în câteva luni de la inocularea infecției, ulterior, boala neurologică cronicizându-se.

Tot în decurs de câteva luni de la declanșarea infecției, mai puțin de o zecime dintre pacienți dezvoltă semne de afectare cardiacă: bloc atrioventricular gradul I, bloc atrioventricular cu perioade Wenckebach, bloc atrioventricular complet.

În unele cazuri, afectarea cardiacă poate îmbrăca un caracter difuz - modificări subtile ale electrocardiogramei (EKG), disfuncție ventriculară stângă sau chiar cardiomegalie și pericardită. Semnele de afectarea cardiacă se desfășoară doar în decurs de câteva săptămâni, după care vor dispărea, însă pot recidiva. În literatura medicală de specialitate a fost raportat un caz de borelioza care s-a complicat cu cardiomiopatie cronică.

În stadiul de infecție diseminată a boreliozei frecvent se pot manifesta și durerile musculo-scheletale. Este vorba mai ales de o durere articulară cu caracter migrator, care nu este însoțită de mărirea de volum a articulației. Durerile mai pot apărea și la nivelul tendoanelor, mușchilor sau oaselor. Atunci când apare, durerea musculo-scheletala durează de obicei câteva ore sau se poate prelungi chiar și câteva zile.

Simptome din stadiul infecției persistente

Dacă în decurs de câteva luni de la debutul infecției nu se instituie un tratament eficient, mai mult de jumătate dintre pacienți vor dezvolta semne evidente de artrită. În mod tipic, apar atacuri intermitente de artrită, ce afectează mai ales articulațiile mari - în special a genunchiului. Durerea articulară se manifestă pe perioada câtorva săptămâni sau luni de zile. Articulațiile mici pot fi și ele afectate, mai ales în timpul atacurilor precoce de artrită. La un număr considerabil dintre acești pacienți afectarea articulațiilor se cronicizează, conducând în final la distrucții cartilaginoase și osoase - pacienții la care pot apărea distrucțiile osoase și cartilaginoase, prezintă anumite particularități ale complexului major de histocompatibilitate (alelele HLA-DR4).

Pacienții cu afectare articulară prezintă în medie un număr de 25.000 lecucocite pe fiecare milimetru cub de lichid articular, majoritatea acestor leucocite fiind polimorfonucleare neutrofile. Informațiile de laborator indică negativarea testelor de detecție a factorului reumatoid și a anticorpilor antinucleari. Analizele anatomopatologice ale fragmentelor de țesut de la nivelul sinovialei indică prezența depozitelor de fibrină, hipertrofie viloasă, proliferare vasculară și prezența unui infiltrat inflamator masiv, cu limfocite și plasmocite.

Afectarea neurologică cronică se poate instala mult mai rar, după o perioadă mai îndelungată de la inocularea infecției. De obicei, afectarea neurologică cronică survine în urma unor lungi perioade de infecție latentă (este vorba de luni de zile):

• encefalopatie cu semne neurologice minime însoțită de tulburări de memorie;
• tulburări de dispoziție sau tulburări ale somnului;
• polineuropatia axonală, manifestată sub forma paresteziilor distale (amorțeli) sau sub forma durerilor cu origine la nivelul rădăcinilor nervilor spinali.

În cazul acestor pacienți, analizele lichidului cefalorahidian pot fi în limite normale, însă examenele neurologice vor releva cel mai adesea prezența tulburărilor de memorie.

Diagnostic

Pentru diagnosticarea bolii Lyme este necesară recunoașterea tabloului clinic caracteristic, precum și obținerea unor rezultate serologice pozitive. Rezultatele serologice sunt cel mai adesea negative dacă se testează în primele săptămâni de evoluție a infecției. Ulterior, dacă infecția este prezentă, testele serologice se pozitivează, datorită apariției în circulație a anticorpilor specifici îndreptați împotrivă patogenilor care determină borelioza Lyme. Testările serologice nu pot fi utilizate pentru a diferenția între forma de infecție activă și forma de infecție inactivă, deoarece pacienții care s-au îmbolnăvit cândva de borelioza Lyme vor rămâne sereopozitivi pe o perioada de mai mulți ani, chiar dacă aceștia au beneficiat de un tratament adecvat cu antibiotice.

De asemenea, pozitivarea testărilor serologice poate apărea și în cazul infecțiilor asimptomatice; toate aceste elemente reprezintă factori de confuzie diagnostică, atunci când pacientul dezvoltă o alta infecție care se suprapune peste borelioza Lyme. Există și cazuri în care testările serologice sunt negative - pacienți cu simptome de afectare articulară și neurologică care au primit un tratament insuficient cu antibiotice. De reținut că formele de boala Lyme seronegative (anticorpii specifici nu pot fi decelați în plasma sanguină) evoluează în general sub o formă mai puțin severă, atenuată am putea spune.

Pentru diagnosticarea serologică a bolii Lyme sunt utilizate următoarele tehnici de laborator:

• tehnica ELISA;
• tehnică Western Blotting.

În primele luni de evoluție a bolii poate fi decelat nivelul anticorpilor de clasa IgM și clasa IgG, specifici pentru spirokete. Însă mai mult de jumătate dintre indivizii bolnavi vor prezentă un răspuns specific imun, abia în perioada de convalescentă a infecției. După finalizarea perioadei de convalescență, majoritatea bolnavilor vor continua să prezinte un răspuns serologic pozitiv, prin sinteza de anticorpi de clasa IgG.

Pentru că testările serologice nu ajută la diferențierea infecției active de cea inactivă, în prezent sunt dezvoltate o serie de teste care să permită decelarea directă a spiroketelor. Cel mai adesea, patogenii pot fi cultivați pe medii artificiale de laborator, dacă se realizează prelevate de la nivelul leziunilor cutanate. În cazurile de boala însoțite de artrită, ADN-ul bacterian poate fi pus în evidență cu ajutorul metodelor de polimerizare în lanț - metode ce permit amplificarea secvențelor de ADN microbian, care ulterior vor fi supuse analizelor de laborator.

ADN-ul bacterian poate fi detectat în probele de lichid sinovial prelevate de la pacienții cu artrita, secundară boreliozei Lyme. Mult mai dificilă este detectarea ADN-ului spiroketal în lichidul cefalorahidian prelevat de la pacienții care sufereau de neuroborelioză. Încă nu există date certe de laborator care să susțină importanța și rolul detectării ADN-ului bacterian, în probele de sânge sau urina, prelevate de la pacienții cu borelioza Lyme.

Pentru realizarea diagnosticului diferențial al bolii Lyme, va fi luat în considerare sindromul de astenie cronică sau fibromialgia. Diagnosticul diferențial este dificil, deoarece nu foarte mulți pacienți dezvoltă dureri cronice sau un sindrom de astenie cronică. În cazul sindromului de astenie cronică, simptomatologia capătă un aspect generalizat - oboseala accentuată, cefalee severă, dureri musculare și osoase cu caracter difuz, dureri articulare, ankiloza articulară, tulburări ale somnului și tulburări de concentrare. Spre deosebire de pacienții cu boala Lyme, cei cu sindrom de astenie cronică nu vor prezenta semne sugestive pentru o inflamație articulară. În cazul lor, examenul neurologic poate fi normal și cel mai adesea prezintă semne de anxietate și stări de depresie - manifestări care lipsesc în cazul pacienților cu afectare neurologică, secundară infecției cu spirokete.

Tratament

Pentru tratamentul boreliozei Lyme pot fi utilizate antibiotice cu administrare orală. În cazul în care boala se complică neurologic, este nevoie de administrarea intravenoasă a antibioticelor. În stadiile incipiente de boală putem administra 100 mg doxicilină, de două ori pe zi - aceasta schema terapeutică s-a dovedit eficientă pentru pacienții de sex masculin, dar și pentru femeile care nu sunt însărcinate - doxicilina este eficientă inclusiv în combaterea ehrlichiozei granulocitare umane, boala transmisă prin intermediul acelorași căpușe care produc inocularea spiroketelor din boala Lyme.

În cazul în care tratamentul cu doxicilina nu este eficient, se pot utiliza următoarele chimioterapice: amoxicilina - 500 mg de trei ori pe zi, axetil cefuroxima - 500 mg de două ori pe zi sau eritromicina -250 mg, de patru ori pe zi. În cazul copiilor, se poate utiliza amoxicilina, în doza de 50 mg / kg corp / 24 ore, administrată în doze partajate. Dacă pacientul copil este alergic la penicilină, se poate utiliza pentru terapie axetil cefuroxima sau eritromicina. Dacă infecția este localizată doar la nivelul tegumentului, este suficentă o schemă terapeutică aplicată timp de zece zile.

Tratamentul se poate prelungi chiar și pe o perioadă de patru săptămâni, pentru pacienții cu infecție spiroketală diseminată. Reacția de tip Jarisch-Herxheimer apare de obicei în decursul primelor 24 de ore de la inițierea tratamentului cu antibiotice și afectează mai puțin de o cincime dintre pacienții cu boala Lyme. Reacția Jarisch-Herxheimer - reacție care poate apărea atunci când este inițiat un tratament cu antibiotice, pentru o boala infecțioasă sau parazitară, cauzată de distrugerea agenților patogeni și fenomenelor toxice și imunologice, care acompaniază procesul de distrugere bacteriană sau parazitară.

Artrita secundară boreliozei Lyme poate fi și ea tratată cu ajutorul antibioticelor enumerate mai sus, însă terapia va fi de mai lungă durata - 30/60 de zile de tratament, aceasta deoarece răspunsul la tratament se instalează cel mai adesea lent-progresiv. Există și un mic procentaj de pacienți (mai ales cei cu alelele complexului de histocompatibilitate, HLA-DR3) care nu vor răspunde pozitiv atunci când se aplică terapia cu aceste chimioterapice - în astfel de situații, putem recurge la terapia cu agenți antiinflamatori.

Tratamentul cu antibiotice este necesar în majoritatea cazurilor de boală care vor genera complicații neurologice - ceftriaxona administrată intravenos, în doza de 2 grame / 24 de ore, timp de 30 de zile sau penicilina G, administrată intravenos, în doza de 20 milioane UI / 24 de ore, timp de 30 zile sau cefotaxima, administrata intravenos, în doza de 2 grame, de trei ori / 24 de ore, timp de 30 de zile.

De asemenea, tratamentul intravenos și monitorizarea intensivă sunt necesare pentru pacienții cu tulburări cardiace, secundare infecțiilor spiroketale. Antibioticele sunt eficiente în cazul pacienților cu bloc atrioventricular sever sau în cazul celor care suferă de insuficiență cardiacă congestivă. Dacă în 24 de ore de la inițierea terapiei cu antibiotice nu se obțin rezultate clinice favorabile, se poate recurge la tratamentul cu glucocorticoizi.

Pacienții asimptomatici pot beneficia de pe urma antibioticelor administrate pe cale orală. Boala Lyme prezintă un risc scăzut de transmitere transplacentară. În cazul gravidelor, pot fi utilizate schemele terapeutice enunțate în acest capitol.

În cazul apariției recăderilor, după un prim regim terapeutic, se procedează la instituirea unui nou regim de tratament. Din nefericire, tratamentul cu antibiotice nu pare să prezinte avantaje, în cazurile în care boala Lyme va fi urmată de apariția unui sindrom de astenie cronică.

Profilaxia cu antibiotice a bolii Lyme

Profilaxia pentru borelioza Lyme nu este indicată de rutină, totuși, în zonele considerate endemice pentru boala Lyme se recomandă administrarea de antibiotice. Nu există însă un protocol standard privind profilaxia bolii Lyme după mușcătura de căpușă. Unii medici recomandă o doză unică de 200 mg de doxicilină (în primele 72 de ore de la mușcătură, când nu există contraindicație pentru acest antibiotic, căpușa să fi fost atașată timp de 36 de ore și să aparțină speciei care transmite boala Lyme, iar zona este endemică). Alți medici recomandă doxiciclină, amoxicilină sau ceftriaxonă timp de 10, 14, 21, 30 de zile.

Când boala este instalată, pentru obținerea unor rezultate clinice favorabile, se recomandă ca terapia să fie inițiată cât mai precoce. Efectul întârzierii în aplicarea tratamentului cu antibiotice duce la prelungirea excesivă a perioadei de convalescență. Din fericire, recuperarea completă poate fi obținută în majoritatea cazurilor de boala Lyme.