Hipomagnezemie

Hipomagnezemia reprezinta scaderea concentratiei magneziului in sange sub 1,5 mEq/l sau 0,75 mmol/l.

Magneziul este al patrulea cation din organism si cel de-al doilea cation intracelular dupa potasiu. Magneziul joaca un rol important in numeroase dintre functiile celulei, incluzind transferul de energie, stocarea si folosirea ei, metabolismul grasimilor, proteinelor si al carbohidratilor, mentinerea unei functii membranare celulare normale si reglarea hormonului paratiroid ca secretie.

Sistemic, magneziul scade presiunea sanguina si altereaza rezistenta vasculara periferica.

Anomaliile nivelurilor de magneziu pot determina disfunctii in orice organ si sistem si pot cauza complicatii potential fatale: aritmii, vasospasm coronarian arterial, deces subit. Magneziul este un component al GTP-azei, cofactor pentru Na+/K+-ATPaza, adenilat ciclaza si fosforeductaza.

Nivelul total de magneziu din corp este la adult de 25 g.

Magneziul este important in mentinerea functiei celulare normale, iar depletia simptomatica de magneziu este asociata cu multiple anomalii biochimice, incluzind hipopotasemia, hipocalcemia si acidoza metabolica. Cel mai afectat este cardiovascularul si sistemul nervos central si periferic.

Manifestarile neuromusculare asociate cu hipomagnezemia cuprind slabiciune musculara, tremor, convulsii, parestezii, tetanie, nistagmus. Cardiovascular apar anomalii ale EKG si airtmii: torsada virfurilor, extrasistole ventriculare, fibrilatie ventriculara. Deficitul de magneziu este implicat si in osteoporoza, nefrolitiaza si diabet.

Terapia in hipomegnezemie variaza cu severitatea manifestarilor clinice. Reinlocuirea orala este necesara pentru pacientii asimptomatici.

Pacientii necesita si o dieta bogata in magneziu care sa includa carne, vegetale verzi, nuci, cereale si fructe de mare.

Patogenia hipomagnezemiei

Hemostazia magneziului in organism
Aproximativ 60% din magneziul corpului este in oase, 20% in muschi si 20% in tesuturile moi si ficat. 99% din magneziul total din plasma este intracelular sau depozitat in oase, cu doar 1% prezent in spatiul extracelular, 80% din magneziul plasmatic este ionizat sau formeaza complexe cu ioni: oxalat, fosfat, citrat si este astfel disponibil pentru filtrarea renala, in timp ce 20% este legat de proteine. Concentratia normala a plasmei in magneziu este 1,4-1,7 mEq/l.

Absorbtia magneziului
Magneziul este un component al clorofilei, este absorbit in intestinul subtire prin transport activ si pasiv. Absorbtia magneziului alimentar are loc mai ales in ileon. Este excretat in scaun si urina, dar reglarea magneziului seric se afla sub control renal. Absorbtia renala are loc in tubul proximal si ramul ascendent al ansei Henle. La pacientii cu hipomagnezemie rinichii pot excreta mai putin de 1 mEq/l. In plus magneziul poate fi luat din oase in timpul deficitelor.

Controlul renal asupra magneziului
Rinichiul joaca un rol important in homeostazia magneziului. 80% din magneziu este ultrafiltrat. In conditii normale 95% din magneziu este reabsorbit renal.

Urmatorii factori influenteaza controlul renal asupra magneziului:

• Volumul lichidului extracelular.
• Expansiunea volumului extracelular creste excretia calciului, sodiului si magneziului. Reabsorbtia magneziului in ansa lui Henle este redusa prin cantitatile mari de apa si sodiu renale.

Rata de filtrare glomerulara
Modificarile ratei de filtrare glomerulara influenteaza reabsorbtia tubulara a magneziului. Cind RFG si cantitatea de magneziu filtrata renal sunt reduse in insuficienta renala, reabsorbtia fractionala este de asemenea redusa, astfel magneziul din plasma va ramine cu valori normale pina cind pacientul atinge stadiul terminal al bolii renale.

Concentratiile plasmatice ale magneziului si calciului
Hipercalcemia si hipermagnezemia inhiba reabsorbtia magneziului prin activarea receptorului sensibil la Ca. Mutatiile genei acestui receptor determina hipocalcemie autosomal dominanta cu hipercalciurie, conditie caracterizata si prin hipomagnezemie.

Statusul acido-bazic
Acidoza metabolica cronica determina pierdere renala a magneziului, in timp ce alcaloza metabolica cronica determina efecte reverse.

Cauze si factori de risc pentru hipomagnezemie

Cauze mediate prin aport scazut al magneziului:

• infometare, dependenta alcoolica
• nutritie parenterala totala.

Cauze mediate de redistributia magneziului din spatiul extracelular in cel intracelular:

• sindromul osului flamind, terapia cetoacidozei diabetice
• sindromul de sevraj alcoolic, sindromul realimentatiei
• pancreatita acuta.

Cauze mediate prin pierderi intestinale ale magneziului:

• diaree, varsaturi si asipratie nasogastrica
• fistule gastrointestinale si ostomii.

Cauze mediate de pierderea renala a magneziului:

• sindrom Gitelman, sindrom Bartter clasic
• hipomagnezemia familiala cu nefrocalcinoza si hipercalciurie
• hipocalcemia autosomal dominanta cu hipercalciurie
• diuretice de ansa, osmotice, administrare cronica de diuretice
• antimicrobiene - amfotericina B, aminoglicozide, pentamidina, capreomicina, viomicina, foscarnet
• chimioterapice - cisplatin
• imunosupresante - tacrolimus si ciclosporina
• inhibitori ai pompei de protoni.

Alte cauze de hipomagnezemie:

• etanolul, hipercalcemia, acidoza metabolica cronica
• expansiunea de volum, hiperaldosteronismul primar
• faza de recuperare din necroza tubulara acuta
• diureza postobstructiva.

Simptome si diagnostic

Cel mai afectat este cardiovascularul si sistemul nervos central si periferic. Manifestarile neuromusculare de hipomagnezemie cuprind slabiciune musculara, tremor, convulsii, parestezii, tetanie, nistagmus. Cardiovascular apar anomalii ale EKG si aritmii: torsada virfurilor, extrasistole ventriculare, fibrilatie ventriculara. Deficitul de magneziu este implicat si in osteoporoza, nefrolitiaza si diabet.

Manifestari cardiovasculare

Efectele cardiovasculare ale deficitului de magneziu includ efecte asupra activitatii electrice, contractilitatii miocardice, potentarea efectelor digitalei si tonusul magnezian.

Aritmia
Hipomagnezemia este astazi recunoscuta ca o cauza a aritmiei cardiace. Modificarile EKG cuprind prelungirea conducerii si depresia usoara a ST, nespecifice. Pacientii sunt susceptibili la aritmie mediata digoxinic. Aritmiile non-digitalice sunt vaste. Tulburarea clinica cea mai severa este asocierea dintre hipomagnezemie usoara si aritmie ventriculara la pacienti cu boala cardiaca. Pacientii la risc includ pe cei cu ischemie miocardica acuta, insuficienta cardiaca congestiva, bypass cardiopulmonar recent.

Hipertensiunea
S-a sugerat rolul magneziului in reglarea presiunii sanguine, eficacitatea sa in sindroamele hipertensive ale sarcinii. Hipertensiunea pare a fi caracterizata de scaderea uniforma a magneziului, prin tonus vascular crescut si recativitate, care cresc rezistenta periferica totala.

Boala cardiaca coronariana
Studiile arata rolul magneziului in patogeneza infarctului miocardic. Deficitul de magneziu este asociat cu hipertensiune, hipercolesterolemie, tromboza si reactivitate crescuta vasculara. Acesti factori sunt importanti in infarctul miocardic.

Manifestarile neuromusculare

Cele mai precoce manifestari clinice ale deficitului de magneziu sunt cele neuromusculare si neuropsihice, cea mai comuna fiind hiperexcitabilitatea. Iritabilitatea neuromusculara, incluzind tremorul, fasciculatiile, tetania, semnul Chvostek si Trousseau si convulsiile sunt descrise. Alte manifestari includ apatia, slabiciunea, anorexia, varsaturi, crampe, hiperreflexie, depresie.

Manifestarile osoase

Deficitul de magneziu este implicat si in osteoporoza. Continutul de magneziu al osului trabecular este semnificativ redus la pacientii cu osteoporoza, iar aportul de magneziu la osteoporotici este mai scazut fata de cei normali. Femeile postmenopauzale sunt incurajate sa consume 1000 mg de calciu pe zi conducind la alterarea raportului calciu-magneziu. Aceasta suplimentare a calciului reduce eficacitatea magneziului, absorbtia sa si potentiaza efectele demineralizante ale lipsei estrogenului si ale PTH-ului ridicat. Suplimentarea cu magneziu este benefica in osteoporoza si creste densitatea osoasa, opreste deformarea vertebrala si scade durerea osteoporotica. Condrocalcinoza este asociata cu deficitul de magneziu cronic.

Manifestarile renale

Magneziul urinar este un inhibitor al formarii de cristale urinare. Deficitul de magneziu conduce la formare de calculi urinari.

Asocierea hipomegnezemiei cu diabetul
Pacientii cu diabet zaharat sunt deficienti de magneziu. Deficitul de magneziu scade secretia de insulina si sensibilitatea la hormon, este asociat cu dezvoltarea microangiopatiei diabetice, dar si a hipertensiunii si hiperlipidemiei.

Diagnostic

Studii de laborator:

• se va masura magneziul ionizat seric
• se evalueaza sinteza proteica deoarece magneziul este legat in mare parte si de proteine
• hipomagnezemia contribuie la hipopotasemie
• hipocalcemia este determinata de hipomegnezemie
• hipopotasemia se descrie la pacientii cu hipomagnezemie
• se masoara creatinina, glicemia.

Electrocardiograma arata:

• depresia segmentului ST, unde T ascutite, inalte
• unde T plate, unde U de voltaj mic
• prelungirea PR si complex QRS larg.

Tratament

Terapia pentru hipomagnezemie depinde de gradul de deficit si de efectele clinice. Inlocuirea orala este adecvata pentru simptomele usoare in timp ce cea intravenoasa pentru efectele clinice severe.
Terapia pentru hipomegnezemie variaza cu severitatea manifestarilor clinice. Reinlocuirea orala este necesara pentru pacientii asimptomatici.

Pacientii cu hipopotasemie si hipocalcemie necesita suplimentarea acestor ioni. Pacientii cu disfunctie renala necesita administrare de clorat sau gluconat de calciu. Cei sub terapie cu diuretice care nu pot intrerupe medicamentele necesita inlocuirea diureticelor cu cele economisatoare de potasiu: triamteren, amilorid. Acestea sunt utile si pentru pacientii cu sindrom Gitelman sau nefrotoxicitate la cisplatina.

Pacientii cu hipomagnezemie necesita si o dieta bogata in magneziu care sa includa carne, vegetale verzi, nuci, cereale si fructe de mare.