Carcinomul inflamator al sânului

Carcinomul inflamator al sânului reprezintă o formă rară, dar foarte agresivă de cancer de sân ce prezintă caracteristici clinice și histopatologice diferite. În trecut au fost folosiți mai mulți termeni pentru a descrie acest tip de cancer: „mastită carcinomatoasă”, „carcinom acut al sânului”, „limfocitomul sânului”, „carcinom schiros acut” etc. însă s-a stabilit că toate aceste tipuri reprezintă de fapt unul singur care a primit numele de carcinom inflamator.

Epidemiologie și factori de risc

Carcinomul inflamator este o formă rară de cancer de sân, dar printre cele mai agresive forme (unii autori o consideră cea mai agresivă forma de neoplasm mamar). La nivel mondial incidența acestui tip de cancer este de aproximativ 2,5 la 100.000 de femei. Din totalitatea tipurilor de cancer, carcinomul inflamator este responsabil de 1-6% din cazuri, însă în ciuda incidenței reduse, acest tip de cancer produce 7% din totalitatea deceselor înregistrate prin cancer de sân.

În aproximativ 30 de ani diagnosticul acestui tip de cancer a crescut cu aproximativ 3% pe an, ceea ce reprezintă o creștere mult mai mare comparativ cu a tuturor celorlalte tipuri de cancere (unde rata diagnosticului a crescut anual cu 0,4%).

Majoritatea cazurilor sunt întâlnite la femei, vârsta medie de diagnostic fiind cuprinsă între 48 și 56 ani, dar în literatura de specialitate au fost prezentate cazuri de carcinaoame inflamatorii ale sânului și la vârsta de 12 ani. Durata medie de supraviețuire de la diagnostic este de 4 ani.

Există o predominanță a acestui tip de carcinom în Egipt, Tunisia și alte țări ale Africii de Nord, sugerând faptul că există o serie de factori care predispun populația din aceste regiuni la apariția acestui tip de cancer.

Indicele de masă corporală crescut reprezintă un factor puternic asociat cu apariția carcinomului inflamator al sânului, confirmat în mai multe studii epidemiologice. Alți factori de risc presupuși sunt rasa neagră și localizarea geografică (spre exemplu în Tunisia majoritatea cazurilor noi de cancer de sân erau reprezentate de carcinoame inflamatorii), însă acești factori necesită studii suplimentare pentru confirmare. (1, 4, 5, 6, 7)

Anatomie patologică

Macroscopic tumora este dificil de identificat, fiind înglobată în glanda mamară. Frecvent tumora este localizată central și ocupă întregul sân. Datorită infiltrării cutanate și a limfaticelor, stabilirea dimensiunilor tumorii este dificil de făcut.

Microscopic se constată invazia celulelor tumorale la nivelul vaselor limfatice ale dermului. Semnele inflamatorii sunt rezultatul ocluziei tumorale care cauzează blocajul drenajului limfatic, edemul fiind o caracteristică a acestui tip de cancer. Procesul de angiogeneză tumorală este puternic stimulat în acest tip de cancer.

De cele mai multe ori carcinomul inflamator nu prezintă receptori hormonali, unele tumori prezintă receptori Her2 pozitivi, iar 17%-30% dintre tumori sunt triplu negative. (1, 4, 5, 6, 7)

Semne și simptome

Pacientele cu carcinom inflamator al sânului se prezintă deseori cu simptome ce constau în durere, senzație de greutate, arsură sau prurit la nivelul unui sân, simptomele având un debut recent și progresând rapid.

Pacienta poate spune că anterior apariției tuturor simptomelor, inițial a debutat printr-o modificare de culoare a tegumentului sânului. Culoarea variază în funcție de stadiu, inițial de la o nuanță palida de roz, iar în stadiile avansate culoarea sânului este roșie-violacee care cuprinde întreg sânul. Se consideră că pentru a se vorbi despre carcinom inflamator, eritemul trebuie să cuprindă cel puțin o treime din sân. La palpare tegumentul este cald și indurat.

Aceste semne și simptome sunt nespecifice, ele pot apărea și în alte patologii, cel mai frecvent, un carcinom inflamator al sânului este confundat cu un abces mamar, iar prin urmare este tratat prin antibioterapie și drenaj și diagnosticul este întârziat. Pigmentarea cutanată constituțională poate duce la întârzierea diagnosticului prin observarea cu dificultate a eritemului.

În general simptomele progresează rapid și cuprind întreg sânul în mai puțin de 10 săptămâni. Apariția simptomelor și progresia lor rapidă alături de eritem tegumentar este specifică carcinomului inflamator al sânului. Datorită edemului de la nivelul tegumentului pielea capătă aspectul de „coajă de portocală”. În general tumora nu poate fi palpată datorită semnelor inflamatorii care predomină în tabloul clinic. Infiltrarea mamelonului se caracterizează prin retracție mamelonară și prin eritem. Ulcerațiile tegumentare sunt rare și apar în stadiile avansate.

La nivel axilar pot fi palpați ganglioni limfatici, care sunt duri, măriți de volum, iar uneori pot fi prezenți și ganglionii limfatici supraclaviculari. Tumora prezintă capacitatea de a se extinde și la sânul controlateral (s-a observat că mai frecvent carcinomul inflamator este localizat la nivelul sânului stâng, însă acest lucru este doar rezultatul unor studii, iar diagnosticul nu trebuie ghidat după localizare întrucât există și cazuri de tumori localizate la nivelul sânului drept). Prin urmare semnele și simptomele carcinomului inflamator pot fi prezente și la sânul controlateral, posibil într-un stadiu mai precoce. Ganglionii limfatici din axila controlaterală pot fi invadați și pot fi palpați. (1-8)

Diagnostic

Diagnosticul carcinomului inflamator este făcut prin examen clinic și investigații paraclinice.

La examenul clinic medicul observă modificările prezente, eritemul, tumefierea, edemul, aspectul de „coajă de portocală”, prezența limfadenopatiei axilare și ridica suspiciunea carcinomului inflamator. Confirmarea necesită efectuarea examenelor paraclinice.

Investigațiile imagistice sunt foarte importante pentru diagnostic. În vederea diagnosticului trebuie sa fie caracterizată tumora primară, evaluarea extensiei loco-regionale și identificarea metastazelor la distanță. Sunt folosite mamografia, ecografia mamară, imagistica prin rezonanță magnetică și tomografia cu emisie de pozitroni.

Mamografia reprezintă „standardul de aur” pentru evaluarea imagistică a sânului. Pot fi observate modificările inflamatorii, creșterea densității parenchimului, prezența masei tumorale, microcalcificări, îngroșare trabeculară și a tegumentului. Evaluarea se face bilateral chiar în absența semnelor clinice deoarece tumora se poate dezvolta bilateral.

Ecografia mamară este utilizată ca o metodă complementară mamografiei. Se vizualizează modificările produse de tumoră (îngroșarea tegumentară, trabeculară) și poate fi vizualizată tumora primară. Prin ecografie se poate aprecia și invazia în ganglionii limfatici axilari și supraclaviculari. Este folosită pentru a ghida biopsia și la fel ca mamografia, ecografia se face bilateral, pentru ambii sâni.

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) este metoda imagistică care poate oferi cele mai înalte detalii. Este vizualizată tumora precum și modificările induse de tumoră și poate diferenția între carcinomul inflamator și alte subtipuri de cancere care se pot manifesta asemănător acestuia. Prin IRM poate fi ghidată și biopsia tumorii, iar datorită faptului că aceasta investigație nu este iradiantă, se folosește pentru urmărirea pacientelor în timpul chimioterapiei sau după chirurgie.

PET/CT este o tehnică ce identifică țesuturile cu un grad mare de activitate metabolică precum țesuturile neoplazice și metastazele la distanță ale acestora. Și această metodă este utilă pentru evidențierea răspunsului la chimioterapie al tumorii și al metastazelor, dar și pentru diagnosticul metastazelor ce nu sunt vizbile prin celelalte metode imagistice.

Biopsia și examenul anatomopatologic al piesei reprezintă modalitatea prin care se stabilește diagnosticul de certitudine de carcinom inflamator și ulterior se poate stabili modalitatea terapeutică. (2, 4, 6, 7, 8)

Tratament și prognostic

Conform AJCC („American Joint Committe on Cancer”) carcinomul inflamator al sânului este clasificat separat în sistemul TNM („ Tumor, Node, Metastasis”) având stadiul T4d, diferit de celelalte tipuri de cancer, subliniind particularitățile și agresivitatea crescută a acestuia.

Tratamentul recomandat pentru acest tip de cancer agresiv este unul radical ce include chimioterapie (inclusiv hormonoterapie și imunoterapie), chirurgie și radioterapie.

Chimioterapie neoadjuvantă (înaintea tratamentului chirurgical) reprezintă prima abordare terapeutică în carcinomul inflamator. Sunt folosite chimioterapice din clasa antraciclinelor. Există mai multe regimuri terapeutice, iar studiile au arătat că combinația între ciclofosfamidă, epirubicin și 5-fluorouracil sau combinația de ciclofosmatidă, doxorubicină și 5-fluorouracil alături de terapia locală (chirurgie și/sau radioterapie) a dus la creșterea supraviețuirii, la 5 ani fiind de 44%, iar la 10 ani fiind de 32%.

Tumorile care exprimă la suprafața lor receptorul HER2 beneficiază de tratament cu trastuzumab (un anticorp monoclonal ce acționează asupra acestor receptori). În combinație cu chimioterapia, trastuzumabul a arătat beneficii în ceea ce privește creșterea ratei de supraviețuire în carcinomul inflamator al sânului.

Tratamentul chirurgical este reprezentat de mastectomia radicală modificată alături de evidarea ganglionară axilară. Tehnica ganglionului santinelă nu este efectuată în carcinomul inflamator deoarece rezultatele nu sunt relevante. Prin această metodă se reușește un control bun al bolii la nivel local. Chirurgia este contraindicată la pacienții la care se produce progresia tumorală în timpul tratamentului chimioterapic neoadjuvant. Reconstrucția sânului în același timp chirurgical nu este indicată, iar de asemenea mastectomia controlaterală nu se efectuează în același timp.

Radioterapia este indicată după chimioterapie și mastectomie. Radioterapia vizează peretele toracic, axila, regiunea supraclaviculară și ganglionii mamari interni Dozele totale mai mari de 60 de Gy au avut un impact mai bun asupra controlului locoregional al tumorii.

Carcinomul inflamator al sânului reprezintă o tumoră extrem de agresivă care evoluează rapid și are un prognostic prost și un risc crescut de recurență. Protocoalele terapeutice noi care includ chimioterapie neoadjuvantă bazată pe antracicline, tratament chirurgical și radioterapie adjuvantă au făcut ca ratele de supraviețuire să se îmbunătățească, însă tot au rămas mai mici decât în cazul celorlalte neoplazii non-inflamatorii ale sânului. Supraviețuirea la 5 ani cu un tratament adecvat (ce constă în triplă terapie) este variabilă între 30% și 70%, fiind influențată de mai mulți factori.

Factorii de prognostic negativ sunt:

• • absența receptorilor hormonali de pe suprafața tumorii;
• • 4 sau mai mulți ganglioni limfatici invadați la momentul diagnosticului;
• • lipsa răspunsului la chimioterapie. (1-8)