Cristalinul artificial

În structura ochiului intră patru medii refringente, responsabile de focalizarea luminii pe retină şi formarea imaginii: corneea, umorul apos, cristalinul şi corpul vitros. Împreună, acestea formează sistemul de lentile al analizatorului vizual, cu o putere refractivă totală de aproximativ 59 de dioptrii, dintre care aproximativ două treimi sunt asigurate de cornee.

Cristalinul are o putere refractivă de doar 20 de dioptrii, dar spre deosebire de cornee, el este capabil să îşi modifice raza de curbură şi implicit şi numărul de dioptrii în cadrul procesului de acomodare, asigurând o vedere la fel de clară a obiectelor, indiferent de distanţa la care acestea se află de ochi. [1]

Pierderea acestor proprietăţi ale cristalinului, ca urmare a opacifierii lui, de exemplu, a dus la căutarea de alternative compensatorii viabile, care să asigure o funcţionalitate cât mai apropiată de normal a analizatorului vizual. Dintre acestea, cea mai potrivită rămâne cristalinul artificial, o lentilă sintetică implantată în interiorul globului ocular cu scopul înlocuirii puterii refractive a cristalinului natural. [2]

Scurt istoric

Istoria cristalinului artificial este strâns legată de evoluţia metodelor de tratament a cataractei. Primele intervenţii chirurgicale în acest scop lăsau pacientul cu un ochi afak (fără cristalin) şi necesitau corecţie cu ochelari de 10 dioptrii, suportaţi cu greu de pacient din cauza aberaţiilor optice pe care le produceau. Consultând foşti piloţi militari care activaseră în timpul celui de-al Doilea Război Mondial, oftalmologul britanic Howard Ridley a observat că fragmentele de polimetilmetaacrilat (PMMA) ajunse în ochii acestora în urma exploziei parbrizelor avioanelor nu provocaseră nicio reacţie de rejecţie. Profitând de biocompatibilitatea acestui material, el l-a utilizat pentru a crea primul cristalin artificial, implantat în anul 1949. 

Începând din acel moment, au fost puse bazele unei întregi industrii centrate pe crearea unui produs care să se apropie cât mai mult de proprietăţile cristalinului natural şi care să fie transparent, biocompatibil, uşor de prelucrat pentru obţinerea unei anumite puteri refractive şi cu o durată lungă de viaţă. În prezent, principala provocare este obţinerea unui produs care să asigure nu numai puterea refractivă a acestuia, ci şi capacitatea lui de acomodare. [3, 4]

Descriere şi clasificare

Cristalinul artificial este format din două părţi:

• o parte optică, situată central, reprezentată de lentila care va asigura puterea lui de refracţie; 
• o parte cu rol de susţinere, situată la exterior, reprezentată de hapticele cristalinului, prin intermediul cărora el se fixează de structura oculară. [5]

În funcţie de materialul din care sunt realizate, cristalinele artificiale pot fi:

• rigide – făcute integral din PMMA, ele nu pot fi împăturite sau injectate şi necesită o incizie mai mare la nivelul corneei pentru a fi inserate;
  
• flexibile – pot fi introduse în globul ocular împăturite, cu ajutorul unui forceps sau injector special, astfel că inciziile de la nivelul corneei sunt mai mici; există trei mari categorii de materiale folosite: silicon, polimeri acrilici hidrofobi sau hidrofili şi Collamer. [6]

În funcţie de tipul de lentilă din structura lor, ele se împart în:

• cristaline monofocale - lentila lor are o singură putere refractivă; ochiul la care se implantează acest tip de cristalin va vedea bine la distanţă, dar nu şi la apropiere, din cauza lipsei capacităţii de acomodare a cristalinului, pacientul trebuind să poarte ochelari pentru activităţi precum cititul; cristalinele monofocale pot fi la rândul lor sferice, asferice (pentru a micşora aberaţiile optice) sau torice (pentru corecţia astigmatismului);
• cristaline multifocale - lentila lor este formată din mai multe zone cu puteri refractive diferite, cu scopul de asigura o vedere bună atât la distanţă, cât şi la apropiere; cristalinele multifocale aduc un anumit grad de acomodare, astfel că, spre deosebire de cristalinul monofocal, ele permit ochiului să vadă şi la apropiere, dar nu furnizează imagini la fel de clare precum cel monofocal şi uneori sunt greu suportate de pacienţ,i ca urmare a artefactelor produse (străluciri sau halouri în jurul surselor luminoase);
• cristaline acomodative – au capacitatea de a-şi modifica puterea refractivă fie prin schimbarea poziţiei axiale a cristalinului, fie ca răspuns la constricţia muşchiului ciliar şi se apropie cel mai mult de un cristalin natural; ele reduc prezbiopia pacientului căruia i s-a extras cristalinul şi reduc necesitatea purtării de ochelari, dar pot fi însoţite de aceleaşi artefacte întâlnite la cristalinele multifocale. [7, 8]

În funcţie de locul în care se implantează, cristalinele artificiale se împart în:

• cristaline de cameră posterioară – se implantează în capsula restantă a cristalinului scos;
• cristaline suturate la scleră;
• cristaline de cameră anterioară – se implantează în camera anterioară a ochiului, între iris şi cornee; 
  
• cristaline pupilare – se fixează în dreptul pupilei cu două perechi de haptice, una anterior de iris şi cealaltă în spatele ei, astfel că există riscul ca hapticele să se deplaseze în momentul dilatării pupilei şi cristalinul să se subluxeze; o variantă îmbunătăţită este reprezentată de cristalinele artificiale cu fixare prin inclavare la nivelul irisului. [4]

Indicaţii

Implantul de cristalin artificial este indicat în următoarele situaţii:

• în cadrul tratamentului patologiilor cristalinului, atunci când este necesară extracţia cristalinului bolnav - în cataracte, dar şi în luxaţii sau subluxaţii; 
• în scopul corecţiei viciilor refractive mari (miopie, hipermetropie, astigmatism) în cazul cărora chirurgia refractivă laser este contraindicată; există două posibilităţi de corecţie: fie extracţia cristalinului sănătos (operaţie numită clear lens extraction) şi înlocuirea lui cu un cristalin artificial cu corecţie, fie lăsarea pe loc a cristalinului natural şi implantarea în faţa acestuia a unui cristalin artificial cu dioptriile necesare corecţiei viciului refractiv (cristalinele artificiale folosite în acest ultim caz se numesc cristaline fakice pentru că se implantează într-un ochi care are deja cristalin). [4]

Cum se alege cel mai potrivit cristalin pentru pacient?

Pentru început, este necesară o anamneză detaliată a pacientului pentru a identifica eventualele boli sistemice cu răsunet la nivel ocular, efectuarea unui examen clinic complet şi a unui examen oftalmologic complet pentru detectarea altor patologii oftalmologice adiacente.

Următoarea etapă este reprezentată de efectuarea unei biometrii, în cadrul căreia se măsoară axul antero-posterior al globului ocular (prin ecografie) şi puterea refractivă a corneei (prin keratometrie), valorile obţinute fiind folosite pentru a determina numărul de dioptrii pe care este recomandat să îl aibă cristalinul artificial ce va fi implantat. [6]

Alegerea materialului sau locului în care se va implanta cristalinul se face în funcţie de antecedentele personale fiziologice şi patologice ale pacientului, iar alegerea tipului de lentilă este o hotărâre care ar trebui luată de pacient doar după o discuţie detaliată cu medicul oftalmolog, în care i s-au prezentat clar avantajele şi dezavantajele tuturor tipurilor de cristaline. Este bine de reţinut că nu există un singur tip de cristalin potrivit pentru tot pacienţii şi că alegerea este una individualizată, în funcţie de aşteptările pe care le are pacientul de la acea intervenţie. 

În cazul operaţiei de cataractă, atunci când pacientul nu este deranjat de perspectiva purtării ochelarilor pentru a vedea de aproape, se recomandă implantul unui cristalin monofocal. În cazurile în care se face un implant bilateral, pentru a micşora dependenţa de ochelari, se poate încerca o tehnică numită monoviziune (la unul dintre ochi se implantează un cristalin monofocal cu care pacientul vede bine la distanţă, iar la celălalt unul cu care vede bine la apropiere). Dacă pacientul nu îşi doreşte să depindă atât de mult de ochelari după operaţie, se pot recomanda cristaline multifocale sau acomodative.

Uneori, în cazul înlocuirii bilaterale a cristalinelor, se poate folosi tehnica „mix-and-match” cu implantul unui cristalin multifocal la un ochi şi a unui cristalin acomodativ la celălalt.

În ceea ce priveşte implantul de cristalin artificial pentru corecţia viciilor de refracţie, este mai indicată folosirea unui cristalin fakic mai ales la pacienţii tineri, pentru că se conservă astfel capacitatea de acomodare a ochiului respectiv. [9] 

Tehnica implantării cristalinului artificial

În cazul cataractei sau a operaţiei de clear lens extraction, intervenţia chirurgicală standard se face de obicei sub anestezie topică sau locală şi constă în incizia minimă a corneei, decuparea unei porţiuni centrale din foiţa anterioară a capsulei cristalinului, extracţia extracapsulară a cristalinului prin facoemulsificare şi introducerea noului cristalin în capsula restantă. Incizia nu necesită sutură şi operaţia durează în jur de 30-45 de minute.  

În cazul introducerii cristalinului artificial fakic pentru corecţia viciului refractiv, intervenţia chirurgicală constă în incizia minimă a corneei şi introducerea noului cristalin fie în camera anterioară, fie prin fixare la nivelul irisului, fie în camera posterioară în faţa cristalinului existent deja. [9]

Complicaţii posibile

Complicaţiile care pot apărea ca urmarea a implantului unui cristalin artificial se împart în:

• complicaţii tehnice ale intervenţiei – alegerea greşită a tipului de lentilă, a materialului sau a puterii refractive a cristalinului implantat, lezarea endoteliului corneei sau irisului, ruptura capsulei, plasarea asimetrică a cristalinului, lezarea hapticelor sau a lentilei în timpul intervenţiei;
• probleme intrinseci ale cristalinului – lipsa sterilităţii, defecte ale hapticelor sau lentilei, condensarea picăturilor de apă pe cristalinele făcute din material hidrofob, sclipiri acrilice; 
  
• probleme de poziţionare a cristalinului – rotaţia cristalinului toric, captura pupilară, distensia sacului capsular;
• complicaţii inflamatorii – pierdere de celule endoteliale ale corneei pe termen lung, precipitate optice, opacifierea capsulei posterioare, contracţia capsulei cu decentrarea lentilei; 
  
• endoftalmită. [4]

Concluzii

Apariţia cristalinelor artificiale a revoluţionat standardul tratamentului în cataractă, aşa cum sublinia şi Howard Ridley când spunea că operaţia de cataractă fără implantul consecutiv de cristalin artificial este o operaţie incompletă, doar pe jumătate terminată. [4]

Inovaţiile din domeniul tehnic şi medical au deschis poarta utilizării cristalinelor artificiale şi în cazul chirurgiei refractive şi continuă să aducă pacientului spre utilizare produse din ce în ce mai apropiate de original. În faţa acestei multitudini de posibilităţi, este importantă o conlucrare strânsă între pacient şi medicul oftalmolog pentru găsirea celei mai bune soluţii pentru tratarea patologiei sale.