Cum dor rinichii - dureri specifice în afecţiuni renale

Rinichii sunt așezați în zona posterioară a abdomenului, de o parte şi de alta a coloanei vertebrale, de la nivelul vertebrei toracale 12 (T12) până la nivelul vertebrei lombare 3 (L3). Sunt parte a aparatului urinar, ansamblu de structuri specializate în epurarea urinei şi produşilor de metabolism.

Datorită vecinătăţii cu ficatul, rinichiul drept este puţin mai coborât. Luând ca reper coastele, rinichiul stâng ajunge superior până la coasta 11, iar cel drept până la coasta 12.

• Rinichiul drept se învecinează pe faţa anterioară cu ficatul, partea descendentă a duodenului, unghiul colonului drept, anse de intestin subţire.
• Rinichiul stâng are pe faţa anterioară raporturi cu stomacul, splina, pancreasul, unghiul colonic stâng, colonul descendent şi anse de intestin subţire.
• Posterior, ambii rinichi sunt apropiaţi de diafragmă şi de o serie de muşchi: psoas mare, pătrat lombar şi transvers abdominal. (1) 

Cum dor rinichii

În faţa unei persoane cu dureri aparent de rinichi, clinicianul trebuie iniţial să obţină informaţii despre:

• debutul durerii (brusc sau treptat),
• caracterele acesteia (continuă sau intermitentă, cu perioade de acalmie sau agravare, localizată într-o arie restrânsă sau difuză),
• durată,
• dacă există o poziţie care o calmează (poziţie antalgică)
• dacă este însoţită de alte semne din sfera aparatului urinar : hematurie, piurie, urini hipercrome, reducerea frecvenţei micţiunilor sau cantităţii de urină sau simptome şi semne generale: edeme gambiere, periorbitare, febră, hipertensiune arterială, tahicardie, greaţă, vărsături, etc.
• istoricul pacientului: este important să menţioneze dacă are antecedente de calculi renali, infecţii urinare complicate sau anomalii de număr, poziţie, structură ale rinichilor, diabet zaharat, boli cardiace sau hipertensiune arterială, consum de medicamente cu doze, durată şi frecvenţă, consum de droguri, alţi membri ai familiei cu afecţiuni renale.

Paşii următori sunt inspecţia, palparea şi percuţia flancurilor prin tehnici speciale.

Parcurgând aceste etape, numai prin simpla observaţie a medicului se pot elimina câteva diagnostice diferenţiale ale durerii în flanc sau lombare.
Cel mai adesea se confundă durerea de rinichi cu cea de cauză ureterală. Clasic, durerea renală apare posterior, sub ultima coastă, aproape de coloana vertebrală şi poate iradia către anterior până la ombilic. Este o aşa zisă durere de tip parenchimatos, „de organ plin” şi se datorează distensiei capsulei, iritaţiei cauzate de calculi, infecţiilor şi abceselor sau chisturilor şi tumorilor în formele cu evoluţie mai lentă. Durerea ureterală este severă, bruscă, colicativă datorită migrării unui calcul renal şi poate iradia către abdomenul inferior, organele genitale, coapse. (3)

Alte diagnostice diferenţiale:

• Contuzii şi întinderi musculare,
• Leziuni sau fracturi ale coastelor 11 şi 12,
• Zona zoster şi radiculita lombară,
• Inflamaţii ale pleurei date de infecţii (ex. în pneumonie), tromboembolism pulmonar sau boli autoimune,
• Abces sau hematom de muşhi psoas, (4)
• Pancreatită acută,
• Apendicită,
• Colecistită acută,
• Boala inflamatorie pelvină,
• Sarcina ectopică,
• Torsiune de ovar. (5)

Principalele cauze ale durerii renale

1. Litiaza renală

Cea mai cunoscută patologie din această categorie, cu un vârf al incidenţei între 20-50 de ani. Apare la persoane expuse profesional la căldură excesivă, medii uscate sau datorită aportului insuficient de lichide, alimentaţiei incorecte, unor anomalii metabolice, infecţiilor urinare cronice (în special cu Proteus).
Colica renală apare prin obstrucţia joncţiunii bazineto-ureterale de către calculi şi creşterea presiunii în amonte. Durerea nu iradiază spre zona genitală.

Este însoţită de disurie (senzaţie de disconfort la urinat), nevoia imperioasă de a micţiona sau dimpotrivă, instalarea unei anurii (nu se mai poate elimina urina), hematurie, disconfort abdominal, agitaţie, tahicardie, creşterea tensiuni arteriale. (3, 6) Nu are poziţie antalgică.
În unele situaţii, o obstrucţie mai îndelungată duce la dilatarea sistemului colector- hidronefroza şi pierderea de ţesut funcţional renal. (7)

Investigaţii paraclinice:

• Examinarea sedimentului urinar
• Urocultura,
• Determinarea nivelului seric de creatinină şi uree,
• pH-ul seric şi urinar- poate da indicii despre compoziţia calculilor,
• Analiza chimică a calculilor eliminaţi sau extraşi,
• Radiografia reno-vezicală
• Ecografie reno-vezicală- poate vizualiza aproape toţi calculii peste 5 mm,
• CT abdominal- de elecţie,
• Ureteropielografia retrogradă- mai rar. Tehnica presupune introducerea unei sonde prin ureter şi injectarea de substanţă de contrast cu ajutorul ei.
• Urografia intravenoasă- NU se face în colica renală pentru că introducerea prin abord venos a substanţei de contrast creşte şi mai mult presiunea în amonte de calcul.

Tratament:

• În urgenţă: antiinflamatoare nesteroidiene, antispastice, Algocalmin, alfa-blocante (Terasozin), antibiotice (ampicilina, levofloxacin, ofloxacin, trimetropim-sulfometoxazol).
• Tehnici de dezobstrucţie: ESWL- extracorporeal shock wave lithotripsy, proceduri endourologice- NLP (nefrolitotomia percutanată), chirurgie laparoscopică sau deschisă de extragere a calculilor sau chiar nefrectomie dacă este o afectare prea mare. (6)

2. Pielonefrita acută

Este dată cel mai des de propagarea unei infecţii din tractul urinar inferior produsă de bacterii precum E. Coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter. În cazuri de imunosupresie apare şi pe cale hematogenă, germenii fiind aduşi în rinichi prin torentul sangvin.
Clinic, durerea de rinichi e descrisă ca un disconfort în unghiul costovertebral de partea cu rinichiul afectat. Este însoţită de sensibilitate la palpare în zona suprapubiană, febră, vărsături, hematurie, disurie.

La nou-născut şi copil sub 2 ani simptomele sunt nespecifice: încetinirea creşterii, febră, alimentaţie dificilă, iar la bătrâni poate apărea confuzia.

Investigaţii de laborator:

• Urocultură şi analiza sumarului şi sedimentului urinar,
• Hemogramă, determinare de VSH, fibrinogen, proteină C reactivă,
• Uree şi creatinină serică.

Investigaţii imagistice: radiografia reno-vezicală, ecografia, CT abdominal-cu precauţie datorită dificultăţii eliminării substanţei de contrast şi numai în cazuri selecţionate.

Tratamentul presupune repaus la pat, antibioterapie, antiinflamatoare nesteroidiene şi antipiretice. Pentru infecţia cu E. Coli se aleg cefalosporine orale şi Biseptol pe o durată de 14 zile. Cazurile complicate beneficiază de administrare intravenoasă de antibiotice precum: piperacilină-tazobactam, Meropenem, fluorochinolone.

Se poate interveni chirurgical prin montarea unei sonde ureterale pentru dezobstrucţie sau se poate ajunge chiar la nefrectomie. Uroculturile de control se repetă doar în cazurile complicate. (5)

3. Complicaţii ale pielonefritei acute: abcesul renal, pionefroza, necroza papilară, insuficienţa renală acută şi pielonefrita cronică

În abcesul renal şi perinefretic (al grăsimii perirenale) durerea de rinichi se instalează treptat, iradiază spre abdomen, organe genitale sau chiar coapsă, este însoţită de febră, fatigabilitate şi mai rar simptome urinare. Poate apărea în hipocondrul drept când abcesul s-a extins spre ficat sau poate fi de tip pleural dacă a ajuns în vecinătatea plămânului.

Investigaţiile paraclinice sunt identice cu cele din pielonefrita acută.

Tratamentul constă în antibioterapie pentru 2-3 săptămâni, drenaj percutan, chirurgical sau nefrectomie. (8)
Pionefroza - existenţa puroiului în sistemul colector renal şi necroza papilară consecutivă sunt eventualităţi rare, apar în cazuri insuficient tratate, la imunodeprimaţi sau pacienţi cu anomalii renale. Durerea are aceleaşi caractere, însă există o mai mare afectare a parenchimului renal, de multe ori ireversibilă ducând la insuficienţă renală acută cu creşteri ale produşilor de retenţie azotată, oligurie şi scăderea ratei de filtrare glomerulară. Sunt adevărate urgenţe urologice.
În pielonefrita cronică durerea lombară poate fi accentuată în cursul micţiunii şi apar inapetenţa, greaţa, vărsaturile, hipertensiunea arterială, încetinirea creşterii la copii. (9)

4. Tumori renale

Carcinoame cu celule renale, carcinoame cu originea în tubii colectori, sarcoame, angiomiolipoame, tumora Wilms la copii. În stadii incipiente pot fi o simplă descoperire ecografică. Treptat apare o durere lombară surdă, masă palpabilă în flanc, hematurie, scădere în greutate, anemie, fatigabilitate, febră şi creşterea nivelului de calciu seric.

Se investighează sedimentul urinar, hemograma, produşii de retenţie azotată, rata filtrării glomerulare şi se realizează radiografii abdominale, ecografie, CT abdominal cu contrast dacă funcţia renală permite şi apoi şi toraco-abdomino-pelvin pentru screeningul metastazelor.

Se mai pot face explorări izotopice pentru a aprecia funcţionalitatea rinichilor şi a orienta intervenţia chirurgicală.

Tratamentul constă în ablaţie cu radiofrecvenţă sau crioterapie în stadii iniţiale, nefrectomii radicale, rezecţii de glande suprarenale şi ganglioni limfatici de vecinătate în stadii avansate sau chimioterapie, radioterapie, embolizări ca metode paliative. (10)

5. Boli glomerulare

O gamă extinsă de patologii postinfecţioase, autoimune, idiopatice din care amintim glomerulonefrita acută postreptococică. Durerea renală survine la copii la câteva săptămâni după o infecţie faringiană sau cutanată cu streptococi betahemolitici de grup A. Se însoţeşte de edeme, hipertensiune arterială, hematurie, proteinurie, anorexie.

Pe lângă explorările tipice de laborator şi imagistice se cercetează titrul ASLO (anticorpi antistreptolizina). Biopsia renală nu e necesară.

Tratamentul se adresează edemelor şi hipertensiunii arteriale şi poate asocia penicilina sau eritromicina. (11)

6. Tromboza de arteră renală

Are drept cauze: ateroscleroza, tromboembolismul, stări de hipercoagulabilitate, stenturi preexistente, uz de antiinflamatoare sau anticoncepţionale.
Durerea în flanc este bruscă, brutală, persistentă cu deteriorare rapidă a funcţiei renale, hematurie, febră. Uneori apare doar durere abdominală izolată. Dacă ocluzia este partială, simptomele pot lipsi, dar scăderea perfuziei renale este progresivă.

Se remarcă creşteri de LDH, AST care anticipează instalarea infarctului renal. Sunt necesare şi un EKG împreună cu o ecografie cardiacă în afară de investigaţiile renale uzuale.

Se instituie tratament cu heparină sau se face tromboliză locală prin proceduri de radiologie intervenţională dacă situaţia o permite. Nefrectomia este o ultimă variantă, pentru cazurile cu infarct intins. (12)

7. Traumatisme renale

Contuziile sunt cele mai frecvente şi apar în urma accidentelor auto, căderilor de la înălţime. Mecanismele de producere sunt:

• direct - prin comprimarea directă sau între coaste şi coloană a rinichiului
• indirect - prin acceleraţie-deceleraţie, cu avulsie de vase renale şipedicul renal, disecţii, tromboze.

Leziunile de penetrare directă apar prin împuşcare sau lovituri cu cuţitul.
Durerea de rinichi este bruscă, fulgerătoare sau de tip colicativ prin pasajul cheagurilor de sânge prin ureter. Se mai pot remarca echimoza în flanc, o masă palpabilă cu creştere rapidă. Hematuria este constantă, la cei politraumatizaţi poate însă lipsi. Ruptura de pedicul renal conduce către şoc hipovolemic.

CT este explorarea de elecţie.
Pentru cazurile uşoare e nevoie doar de tratament suportiv. Dacă este necesară oprirea sângerării se tentează angiografia cu embolizare sau chirurgia deschisă.
Leziunile bazinetului pot fi abordate iniţial prin drenajul colecţiei urinare acumulate.
Se va completa cu sutura chirurgicală a sistemului colector, parenchimului şi capsulei. Nefrectomia se face în situaţii extreme.

Concluzii:

• Nu toate durerile lombare sau în flancuri sunt de cauză renală,
• Un regim hidric şi alimentar adecvat este cea mai bună metodă de profilaxie a calculilor renali,
• Asocierea durerii cu hematuria este un motiv de prezentare imediată la medic.