Abcesul renal

Abcesul renal este o colecție de puroi localizată la nivelul rinichiului. Poate fi localizat în zona corticală, în zona medulară sau în pelvisul renal apărând fie ca urmare a complicării unei infecții de tract urinar care a urcat dinspre sistemul excretor către rinichi, fie ca urmare a însămânțării rinichiului pe cale hematogenă în cazul unei bacteriemii.

Cele mai frecvente cauze ale apariției abcesului renal sunt reprezentate de calculii renali și refluxul vezico-ureteral, ambele determinând staza urinei în sistemul excretor cu crearea condițiilor propice dezvoltării unei infecții de tract urinar. Persoanele cu diabet zaharat, vezică neurogenă (în urma unui accident vascular cerebral), femeile însărcinate și cele cu calculi renali au risc foarte mare de dezvoltare a infecției de tract urinar, deci și un risc ridicat pentru dezvoltarea unui abces renal. [1]

Abcesul renal cortical sau medular este un termen general folosit pentru a descrie un spectru de boli infecțioase care afectează rinichiul precum: pielonefrita acută bacteriană focală, pielonefrita acută bacteriană multifocală, pielonefrita emfizematoasă și pielonefrita xantogranulomatoasă. Abcesul renal medular este cauzat de ascensiunea bacteriilor de-a lungul tractului urinar până la nivelul rinichiului în timp ce abcesul renal cortical este datorat mai frecvent unei însămânțări infecțioase a rinichiului pe cale hematogenă. Abcesul renal cortical se mai numește și carbuncul.

Abcesul cortical și abcesul medular sunt ambele abcese intraparenchimatoase. Un abces complicat însă poate crește în dimensiuni și ajunge până la capsula renală pe care reușește să o perforeze, în acest caz dezvoltându-se puroi și în spațiul perirenal. Acest abces este abcesul perinefritic care se poate complica prin invazia spațiului retroperitoneal, a peritoneului și a organelor din jur (glande suprarenale, splină, intestin subțire, colon ascendent pe dreapta sau descendent pe stânga, stomac, pancreas). [2]

Repere anatomice

Rinichii sunt organe retroperitoneale. Limita superioară este la nivelul Procesului transvers al vertebrei T12 iar limita inferioară la nivelul procesului transvers al vertebrei L3, rinichiul stâng fiind situat superior față de rinichiul drept. Polii superiori renali se află orientați medial și posterior față de polii inferiori, astfel încât rinichiul are o poziție oblică și este mobil cu respirația, imobilitatea sugerând existența unui proces anormal fie inflamator precum pielonefrita acută fie cronic fibrozant precum pielonefrita xantogranulomatoasă.
Rinichiul este constituit din cortex renal, zonă medulară, caliceși pelvis sau bazinet. Zona medulară este alcătuită din numeroase piramide renale formate prin convergența tubilor renali colectori care se varsă în calicele mici care se unesc formând 2-3 calice mari. Calicele mari formează la rândul lor pelvisul renal. Calicele renale aflate la polul superior și inferior sunt zonele cele mai predispuse pentru formarea de abcese.

Ureterul continuă pelvisul renal până la peretele postero-lateral al vezicii urinare. Zonele de îngustare ale ureterului precum joncțiunea uretero-pelvică și intersectarea ureterului cu vasele iliace precum și joncțiunea dintre ureter și vezică sunt zone de risc unde un calcul venit din pelvisul renal se poate bloca obstruând calea urinară și determinând condiții propice pentru dezvoltarea infecțiilor datorită stazei urinei în acea zonă.

Nefronul este unitatea anatomo-funcțională a rinichiului și este compus din glomerul, tub contort proximal, ansa Henle, tub contort distal și tub colector.

Arterele renale aduc la rinichi aproximativ 20% din debitul cardiac, 90% fiind filtrat de către glomerulii din cortexul renal.
Vascularizația arterială a rinichiului este asigurată de arterele renale stângă pentru rinichiul stâng și dreaptă pentru cel drept care se ramifică progresiv până la stadiul de capilare. Nu există circulație colaterală la nivelul rinichiului prin urmare ocluzia oricăruia dintre vasele de ramificație ale arterei renale poate determina infarct în zona adiacentă a parenchimului. Ocluzia arterei renale principale duce la infarctizarea întregului rinichi cu atrofie renală și cu dispariția completă a funcției în 3 săptămâni dacă nu se intervine terapeutic.
Arterele renale au ambele originea în aortă, parcurgând o anumită distanță până la hilul renal. La nivelul hilului, artera renală se divide în ramuri segmentare anterioare și posterioare care se divid în artere interlobare situate între piramidele renale. La joncțiunea dintre corticală și medulară, arterele interlobare se ramifică în artere arcuate din care rezultă arterele interlobulare. Arterele interlobulare dau naștere arteriolelor aferente care aparțin glomerulilor renali. Filtrarea are loc la nivelul glomerulului. Arteriolele glomerulare eferente părăsesc glomerulul vascularizând medulara renală prin formarea vasa recta.

Abcesele intrarenale se dezvoltă în interiorul capsulei renale. Dacă acestea nu sunt tratate pot invada și perfora capsula incluzând și spațiul perinefriticși retroperitoneul. Deoarece rinichiul este un organ retroperitoneal, în cazul apariției unui abces perinefritic există trei spații în care acesta poate disemina afectând organele vecine:

• spațiul perirenal anterior care conține porțiuni din pancreas, intestinul subțire și colon.
• spațiul intrarenal ce conține țesutul renal parenchimatos
• fascia Gerota și glandele suprarenale.

Răspândirea infecției poate afecta organele înconjurătoare, infecția căpătând în acest caz un risc vital. Odată ce infecția s-a răspândit în spațiul perirenal, este obligată intervenția chirurgicală cu drenaj percutan sau deschis. Identificarea și tratarea abceselor intrarenale înainte de invazia capsulei și transformarea lor în abcese perirenale este obligatorie întrucât se evită invadarea celorlaltor organe aflate în contact cu spațiul retroperitoneal. [6], [2]

Epidemiologie

Abcesul renal parenchimatos are o incidență de 1-10 cazuri la 10.000 de internări în Statele Unite, abcesul perirenal (perinefritic) fiind de două ori mai rare, întrucât, datorită diagnosticării precoce a abcesului intraparenchimatos renal, acesta nu mai ajunge să se complice și să perforeze capsula renală. Rata de mortalitate a abcesului intraparenchimatos renal este 1,5-15%.
75% dintre abcesele renale corticale apar la bărbați însă rata de apariție a abceselor renale medulare este egală între bărbați și femei. Aceste cifre se datorează în mare parte factorilor de risc, detaliați mai jos. [2]

Factori de risc

1. Infecțiile recurente de tract urinar. 66% dintre pacienții cu abces renal au o infecție de tract urinar recurentă sau recidivantă în antecedente, cele mai frecvente infecții urinare fiind acelea cu bacili enterici gram-negativi precum E. Coli. Locul de dezvoltare al infecției este în general vezica urinară dezvoltându-se o cistită, bacteria ascensionând apoi către ureter și infectând medulara renală.

2. Calculii renali sunt prezenți la aproximativ 30% dintre pacienții care dezvoltă un abces renal. Nefrolitiaza este frecvent asociată unei infecții de tract urinar cu o bacterie care va infecta ulterior și calculii. Infecțiile netratate cu bacterii producătoare de urează precum Proteus, Pseudomonas și Klebsiella pot determina formarea de calculi de struvită numiți și calculi fosfato-amoniaco-magnezieni. În prezența unui calcul renal la nivelul căruia se însămânțează bacteriile, ascensiunea infecției către parenchimul renal se face mult mai ușor.

3. Intervențiile la nivelul tractului genito-urinar precum procedurile urologice ca ureteroscopia sau endopielotomia cauzează traume ale ureterului ce determină stricturi ureterale și obstrucție. Aproximativ două treimi din pacienții cu abces în medulara renală au în antecedente o intervenție urologică.

4. Refluxul vezico-ureteral. Anatomia normală a tractului urinar presupune existența unei joncțiuni uretero-vezicale integre care nu permite refluarea urinei acumulată în vezică înapoi în uretere. În acest fel rinichiul este protejat de contaminarea bacteriană din vezica urinară. În momentul în care există anomalii ale joncțiunii uretero-vezicale, riscul de ascensiune al bacteriilor crește foarte mult. Refluxul uretero-vezical are drept cauze slăbirea mușchiului detrusor vezical, o vezică necompliantă neurogenă, obstrucția intravezicală cu creșterea presiunii în vezica urinară sau slăbirea trigonului vezical. Refluxul urinei infectate crește riscul de apariție a nefropatiei de reflux, hipertensiunii de cauză renală, pielonefritei și abcesului renal parenchimatos.

5. Diabetul zaharat este prezent la mai mult de 50% din pacienții cu abcese renale. Factorii care predispun pacienții cu diabet către dezvoltarea unui abces renal sunt neuropatia diabetică, cistopatia diabetică și slăbirea sistemului imun. Pacienții cu diabet zaharat dezvoltă în general pielonefrită emfizematoasă cu bacterii fermentatoare de lactoză, care se manifestă cu pneumaturie.

Alți factori de risc sunt reprezentați de: abcesele dentare, furunculii și carbunculii dezvoltați la nivelul pielii, abcesele pulmonare, osteomielita, vezica neurogenă, neoplasmele, necroza papilară (apare frecvent la diabetici și la pacienții în tratament cronic cu analgezice), tuberculoza genito-urinară, boala renală polichistică autozomal-dominantă, traumatismele, terapia cu glucocorticoizi și abuzul de droguri cu administrare intravenoasă. [7], [2]

Etiologie

Abcesul renal parenchimatos este cauzat de infecția cu bacili gram-negativi enterici, infecție care este asociată frecvent cu anomalii anatomice ale tractului urinar precum refluxul uretero-vezical. Principalul agent patogen responsabil de apariția acestor infecții este E coli care determină 75% din totalul abceselor renale parenchimatoase. 15-20% din cazuri sunt cauzate de Klebsiella, Proteus, Enterobacter și Serratia. Foarte rare sunt abcesele cu bacili gram pozitivi precum Streptococul și Stafilococul, în acest caz abcesul renal fiind cortical și însămânțarea făcându-se pe cale hematogenă.

Abcesele renale parenchimatoase sunt în general asociate cu anomalii anatomice ale tractului urinar precum refluxul vezico-ureteral sau obstrucția tractului urinar prin stricturi sau calculi și apar mai frecvent la pacienții cu diabet zaharat, chiar dacă aceștia prezintă sau nu obstrucția tractului urinar. [2], [1]

Fiziopatologie

Abcesul renal cortical apare în general prin însămânțarea hematogenă a rinichiului, locul inițial al infecției fiind extrarenal. Sursa infecției nu este în general depistată cu ușurință, în 1/3 din cazuri fiind depistată doar colecția purulentă de la nivel renal. Agentul etiologic implicat în 90% dintre abcesele corticale renale este stafilococul auriu. Abcesul renal medular apare datorită ascensiunii microorganismelor de la nivelul unei infecții de tract urinar inferior. Abcesul medular complicat poate crește foarte mult în dimensiuni și ajunge până la capsula renală pe care o poate perfora, apărând astfel un abces perinefritic, deci o colecție purulentă în jurul rinichiului. Infecțiile care pot determina apariția unui abces renal pot fi acute sau cronice. [2]

În continuare sunt descrise cele mai frecvente infecții care se pot complica prin apariția unui abces renal, cea mai frecventă fiind de departe pielonefrita acută bacteriană.

Pielonefrita acută bacteriană

Pielonefrita acută bacteriană este o infecție care apare ca urmare a invaziei bacteriene a pielonului renal (bazinetului) și a parenchimului renal pe cale ascendentă, de la nivelul unei infecții de tract urinar inferior. Mai rar infecția poate fi cauzată de insămânțarea hematogenă a rinichiului în acest caz agentul cauzator nefiind un bacil gram negativ enteric ci un coc gram pozitiv precum Stafilococul auriu sau streptococul.
Simptomele clasice pe care le prezintă un pacient cu pielonefrită sunt în număr de trei, această boală fiind caracterizată prin triada febră, durere în unghiul costovertebral și hematurie. Febra poate să nu fie prezentă în anumite cazuri, dar când apare nu depășește 39,4 grade celsius. Durerea în unghiul costovertebral (zona lombară unde se află rinichiul afectat) poate fi ușoară, moderată sau severă putând să apară și rigiditate la palparea unghiului costovertebral sau în flanc. Durerea poate fi însoțită de greață sau vărsături și anorexie. Hematuria macroscopică este foarte rară la bărbații cu pielonefrită dar mai frecventă la femei (30-40% din paciente).
Simptomele pielonefritei acute se dezvoltă destul de rapid pe parcursul unei singure zile dar pot să nu apară toate în acelați timp. Dacă pacientul este bărbat, vârstnic sau copil sau a prezentat simptome pe o perioadă mai lungă de 7 zile, infecția este din start considerată ca fiind complicată suspectându-se un posibil abces renal.
Mare atenție trebuie acordată copiilor cu pielonefrită, întrucât aceștia prezintă simptome diferite față de adulți și anume: stagnarea creșterii în greutate și în înălțime, dificultăți de alimentare la sugar, febră foarte ridicată, vărsături.
Pacienții vârstnici se pot prezenta cu manifestări tipice similare cu cele ale adultului sau pot avea manifestări atipice precum degradarea statusului mental și decompensarea unui alt organ sau sistem. [3]

Diagnostic și tratament

Diagnosticul este sugerat de tabloul clinic însă pentru a-l certifica este nevoie de analiza sumarului de urină. Urina se poate colecta de către pacient, prin sondă urinară sau prin cistostomie suprapubiană (introducerea unui cateter suprapubian). Se va face screening-ul pentru piurie (leucocite în urină), bacteriurie (bacterii în urină), hematurie (eritrocite în urină) și proteinurie (proteine în urină, în special albumină). Este foarte importantă realizarea unei antibiograme în cazul în care s-au gasit bacterii în urină datorită riscului de rezistență la antibiotice. Pentru detectarea formării unui abces renal ca urmare a pielonefritei se pot face teste imagistice precum radiografia abdominală pe gol, urografia intravenoasă, computer-tomografia, RMN-ul și ecografia. Acestea detectează și cauzele infecției precum calculi, reflux vezico-ureteral sau alte anomalii ale căii urinare care au dus la staza urinei în tractul urinar deci la favorizarea dezvoltării bacteriilor.

Terapia antibiotică este esențială pentru tratamentul pieloenfritei acute și previne progresia infecției. Se apelează la chirurgie în momentul în care pielonefrita se complică și apare abcesul renal. Abcesul renal cortical se tratează prin drenaj chirurgical al puroiului, enucleerea carbunculului și, în cazuri grave, nefrectomie. Aceleași opțiuni chirurgicale sunt disponibile și pentru tratamentul abcesului renal medular. [2], [3]

Pielonefrita emfizematoasă

Pielonefrita emfizematoasă este o infecție severă a parenchimului renal care detemrină acumlare de gaz la nivel tisular. Este frecventă la pesoanele cu diabet zaharat și are în general o evoluție fulminantă putând fi fatală dacă nu este recunoscută devreme și tratată corect.
Un prognostic prost este sugerat de apariția insuficienței de organ și a hiperglicemiei.
Semnele și simptomele pielonefritei emfizematoase sunt: febra (cel mai frecvent, apare la 80% dintre pacienți), durere abdominală sau în flanc, greață și vărsături, dispnee, insuficiență renală acută, afectarea statusului mental și șocul.

La examenul fizic se pot depista crepitații la nivelul flancului afectat, pacientul poate raporta pneumaturie (apariția bulelor de aer în urină), emfizem subcutanat, pneumomediastin. Acești pacienți au în general multiple comorbidități precum alcoolism, malnutriție, calculi renali și cetoacidoză diabetică.
Radiografia abdominală pe gol poate evidenția gaz atât la nivelul parenchimului renal cât și în sistemul colector în ureter și vezică. Gazul este produs prin fermentarea glucozei de către microorganismele bacteriene care are loc la nivelul țesutului necrozat și infectat. E-coli este microorganismul asociat cel mai des cu această boală dar orice microorganism ce fermentează lactoza poate fi implicat. Rata de mortalitate pentru pielonefrita emfizematoasă este 45%. [2]
La sumarul de urină se găsesc piurie și bacteriurie în timp ce testele sanguine arată leucocitoză cu trombocitopenie și creșterea nivelului creatininei serice.
Tomografia computerizată detectează colecții de gaz perinefritic sau chiar în vena renală sau în vena cavă inferioară precum și eventuala prezență a calculilor renali în sistemul colector.
Tratamentul inițial constă în antibioterapie intravenoasă cu ampicilină, gentamicină sau metronidazol, la pacienții cu alergii la penicilină fiind utilizată vancomicina.
Nefrectomia este indicată la pacienții la care nu se poate realiza acces percutan pentru drenarea puroiului, la pacienții cu gaz în parenchimul renal și la cei care nu au răspuns la terapia antibiotică. [4]

Pielonefrita xantogranulomatoasă

Este o boală inflamatorie cronică a rinichiului caracterizată prin distrugerea masivă a parenchimului renal. Este asociată cu infecția cu Proteus sau Escherichia coli dar poate fi implicat și Pseudomnas aeruginosa. Rinichiul afectat de pielonefrită xantogranulomatoasă este în general nefuncțional. Doar 20% din cazuri afectază focal parenchimul, restul fiind caracterizate printr-o afectare difuză.

Din punct de vedere fiziopatologic pielonefrita xantogranulomatoasă este caracterizată prin existența de macrofage încărcate cu lipide numite și celule spumoase.
Din punct de vedere radiologic, aspectul din această boală este similar cu neoplasmele renale deoarece pielonefrita xantogranulomatoasă poate afecta și alte structuri și/sau organe adiacente. Poate fi însă și asociată unui cancer precum carcinomul cu celule scuamoase sau carcinomul renal tranzițional.

Pielonefrita xantogranulomatoasă este frecvent asociată cu obstrucția tractului urinar, infecții, nefrolitiază, diabet zaharat și apare mai frecvent la pacienții imunocompromiși.
Reprezintă aproximativ 1% dintre infecțiile parenchimului renal fiind o boală rară. Pacienții afectați au în general numeroase comorbidități fiind bolnavi cronic. Simptomele cele mai frecvente sunt anorexia, febra, frisoanele, scăderea în greutate și durere în flanc cu caracter difuz și persistent. Apariția de fistule este o complicație frecventă în pielonefrita xantogranulomatoasă cele mai frecvente fiind fistulele pielocutanate (comunicare între bazinetul renal și tegument) și ureterocutanate (comunicare între ureter și tegument). Rar apar fistulele pieloenterice (între bazinetul renal și intestin).

Tratamentul pielonefritei xantogranulomatoase este unanim chirurgical. Cel mai frecvent este efectuată nefrectomia totală, rareori apelându-se la nefrectomia parțială. Chirurgia este efectuată în paralel cu tratamentul antibiotic.
Este necesară extirparea rinichiului deoarece acesta este nefuncțional. Standard se efectuează nefrectomia laparoscopică. [5]

Tabloul clinic în abcesul renal parenchimatos

Simptomele cele mai frecvente sunt febra, frisoanele, greața și vărsăturile și durerea abdominală sau în flanc. Pot să apară și simptome de tract urinar precum disuria (dificultatea de a urina). Simptomele nespecifice precum oboseala, anorexia și scăderea în greutate apar în general la pacienți cu boli cronice, în special la cei cu pielonefrită xantogranulomatoasă.

Obținerea unei anamneze corecte și a unui istoric medical detaliat de la pacienți sunt foarte importante. Pacienții cu infecții urinare în antecendente au în general simptome care se întind pe o perioadă mai lungă de timp, în jur de 14 zile raportând febră, dureri în zona lombară și disconfort abdominal. Din nefericire, simptomele la acești pacienți pot fi vagi și nu întotdeauna indică sediul exact al infecției. Trebuie acordată o mare atenție factorilor de risc pentru dezvoltarea abcesului renal precum infecțiile urinare recurente, calculii renali și manevrele urologice în antecedente. Obstrucția de tract urinar este un factor predispozant important.

La examenul clinic semnele de infecție variază și sunt nespecifice. Examinarea clinică pune în evidență semne nespecifice ale unei infecții precum febra și instabilitatea hemodinamică, ultima fiind prezentă la pacienții cu sepsis care prezintă și simptome precum tahicardie, hipotensiune și tahipnee.

La palparea rinichiului se poate pune în evidență o masă abdominală palpabilă în flanc, mai ales la pacienții cu pielonefrită xantogranulomatoasă. Se pune în evidență și sensibilitate la nivelul punctului costovertebral. [2], [8]

Teste de laborator

Toți pacienții cu excepția celor imunocompromiși prezintă leucocitoză, anemia fiind prezentă la pacienții cu pielonefrită xantogranulomatoasă.
Ureea și creatinina serică sunt în general crescute, creșterea fiind datorată în general unei azotemii prerenale. Stările hipovolemice caracterizate prin vărsături în cantitate mare cu pierdere de lichid gastric și scăderea perfuziei renale determină creșterea ureei și creatininei la pacienții cu sepsis. Se calculează și fracția de excreție a sodiului și se măsoară electroliții urinari. Fracția de excreție a sodiului este mai mică de 1% în azotemiile prerenale. Dacă fracția de excreție a sodiului este mai mare de 1% sugerează necroză tubulară acută.
Piuria și proteinuria sunt frecvente la pacienții cu abcese renale parenchimatoase, însă pot fi absente în cazul în care ureterul rinichiului afectat este obstruat complet.
Urocultura este în general pozitivă în pielonefrita acută însă în cazul pielonefritei xantogranulomatoase și pielonefritei emfizematoase doar 50-75% dintre pacienți au uroculturi pozitive. Cei mai frecvenți patogeni în abcesele renale sunt E coli, Proteus mirabilis și Klebsiella.
Hemoculturile sunt pozitive la peste 50% din pacienți și se iau obligatoriu la pacienții cu urosepsis. Microorganismele prezente la hemocultură sunt în general aceleași bacterii gram negative izolate la urocultură. [8]

Imagistică

1. Radiografia abdominală pe gol este o investigație care nu aduce informații valoroase pentru diagnostic. Poate evidenția însă calculii radioopaci și gazul intraparenchimatos la pacienții cu pielonefrită xantogranulomatoasă.
2. Urografia intravenoasă oferă informații legate de funcția rinichilor precum timpul de secreție, timpul de excreție și informații legate de morfologia căilor urinare însă are sensibilitate foarte mică în detectarea abceselor.
3. Ecografia este o investigație accesibilă, rapidă și ieftină fiind investigația de elecție pentru acești pacienți. Dezavantajul este acela că interpretarea sa este dependentă de experiența clinicianului care o realizează și este nerelevantă la pacienții cu obezitate abdominală importantă.
Imaginile ecografice care sugerează existența unui abces renal constau în evidențierea unei mase hipoecogene sau hiperecogene la nivelul parenchimului renal care determină o discontinuitate între zona corticală și zona medulară, cu posibil con de umbră posterior și lipsă de vascularizație la Doppler.
4. Computer tomografia este cea mai utilă investigație în diagnosticarea abceselor renale parenchimatoase și cu ajutorul acesteia se planifică și eventualele proceduri de tratament.
Computer tomografia fără substanță de contrast evidențiază creșterea în dimensiuni a rinichiului afectat, modificări inflamatorii ale acestuia și un grad variabil de atenuare dar nu paote demonstra existența unui abces intraparenchimatos. În momentul în care se suspectează prezența unui abces este obligatorie efectuarea unei computer-tomografia cu substanta de contrast.
Computer tomografia poate stabili dacă infecția parenchimului renal este focală sau difuză, poate detecta prezența gazului și îl poate ajuta pe clinician să stabilească dacă infecția abcesul s-a răspândit în spațiul perirenal devenind abces perinefritic. Dezavantajul computer tomografiei este că are un cost ridicat, presupune expunere la radiații și utilizarea unei substanțe de contrast iodate.
Abcesul renal este sugerat la CT de o masă hipodensă slab definită, cu margini care se disting de restul parenchimului și care nu se umple cu contrast. Poate fi prezent și lichid perirenal precum și îngroșarea inflamatorie a fasciei perirenale Gerota.
5. RMN-ul este o investigație imagistică foarte sensibilă în demonstrarea anomaliilor renale și poate contribui la diagnostic însă nu oferă informații suplimentare față de computer tomografie. Avantajul este acela că pacientul nu este expus radiațiilor și nu se folosește substanță de contrast iodată care poate determina alergii și poate afecta funcția renală la pacienții la risc. Dezavantajele RMN-ului sunt costul ridicat, timpul lung de efectuare al investigației și sensibilitatea scăzută în ce privește detectarea calculilor renali. CT-ul detectează mult mai bine calculii, timpul de expunere fiind mai scurt. [9], [8]

Diagnostic diferențial

Abcesul renal este frecvent confundat cu cancerul renal. O altă listă de boli care trebuie luată în considerare în diagnosticul diferențial al abcesului renal este constituită din boli digestive cu simptome nespecifice care până la realizarea diagnosticului imagistic pot aduce confuzii în diagnostic: boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragică, boala celiacă, sindromul de colon iritabil, sindromul carcinoid și pancreatita. În cazul abcesului perinefritic se mai face diagnostic diferențial cu diferite tumori retroperitoneale, peritonita și empiemul pleural. [10]

 

Complicațiile abcesului renal

Ruptura abcesului renal este principala complicație. În momentul în care aceasta se realizează la nivelul sistemului pielocaliceal apare pionefroza. Perforația capsulei cu invazia puroiului în spațiul perinefritic se numește abces perinefritic, ruptura care nu depășește fascia Gerota poartă numele de abces paranefritic, iar în momentul în care puroiul ajunge în peritoneu avem de a face cu un abces subdiafragmatic sau cu un abces pelvic. Rinichiul poate fi de asemenea afectat ajungându-se la atrofie renală secundar compresiei parenchimului de către abces sau obstrucției datorate eventualilor calculi. [9]

Tratament medical

La majoritatea pacienților cu pielonefrită acută focală sau multifocală, tratamentul adecvat cu antibiotice ar trebui să ducă la rezoluția simptomelor într-o săptămână de la inițierea terapiei. Însă abcesele de mari dimensiuni sunt foarte greu de tratat exclusiv cu antibiotice, prin urmare tratamentul exclusiv cu antibiotic este recomandat numai în cazul abceselor renale cu dimensiuni mai mici de 3 cm.

La majoritatae pacienților suspectați cu abces renal, cea mai bună abordare în urgență este administrarea de antibiotic intravenos, alegându-se pentru început un antibiotic cu spectru larg până la primirea rezultatelor uroculturii și antibiogramei. Tratamentul exclusiv cu antibiotice este indicat pacienților stabili hemodinamic cu abcese mai mici de 3 cm. Pacienții instabili hemodinamic datorită sepsisului sau pacienii cu abcese renale mai mari de 3 cm vor fi supuși drenajului chirurgical sau percutan.

Antibioticul folosit depinde de germenul implicat în infecția respectivă.
În cazul unui abces perinefritic, tratamentul antibiotic exclusiv nu este indicat, fiind obligatoriu și drenajul.
Administrarea intravenoasă a unui derivat de penicilină, a unei cefalosporine, a unui aminoglicozid sau a unei floroquinolone este indicată imediat după punerea diagnosticului. Antibioticul poate fi administrat și oral în cazul în care pacientul este stabil hemodinamic și nu prezintă simptome precum greață și/sau vărsături.

Administrarea unei terapii combinate cu betalactamide și aminoglicozid se face de primă intenție, înainte de apariția rezultatelor uroculturii și antibiogramei, ambele fiind antibiotice cu spectru larg. După ce au sosit rezultatele, se modifică tratamentul în funcție de sensibilitatea germenului la antibiogramă. Dacă urocultura este negativă și pacientul răspunde la tratamentul inițial, acesta va fi continuat.
Durata terapiei nu este încă stabilită exact în ghiduri. Se continuă antibioticele administrate parenteral pentru 24-48 de ore până la ameliorarea simptomelor pacientului și până la dispariția febrei. Apoi se administrează antibiotic oral și se continuă tratamentul pentru încă 2-4 săptămâni până la rezoluția clinică și radiologică a abcesului.

Factorii care pot contribui la eșecul terapiei cu antibiotice sunt vârsta înaintată, diabetul zaharat, prezența unui abces de dimensiuni mari, uropatia obstructivă și urosepsisul.
Terapia exclusiv antibiotică nu este indicată la pacienții cu pielonefrită xantogranulomatoasă, în acest caz fiind indicată nefrectomia. [8], [2], [3]

Tratament chirurgical

Principala contraindicație a chirurgiei o reprezintă coagulopatiile și tratamentul cu anticoagulante.
Drenajul este indicat în cazul abceselor intraparenchimatoase mai mari de 3 cm în cazul în care febra persistă și nu există semne de ameliorare clinică a simptomelor după o terapie antibiotică adecvată la pacientul stabil hemodinamic. Drenajul percutan în combinație cu antibioterapia parenterală este indicat ca tratament de elecție în abcesele cu dimensiuni între 3 și 5 cm. Drenajul percutan se face sub ghidaj CT sau ultrasonografic.

În cazul în care avem de a face cu un abces perirenal sau un urinom infectat se poate plasa tot un tub de dren percutan care se va menține până la stabilizarea stării pacientului.
Terapia chirurgicală presupune debridarea chirurgicală a colecției purulente, drenajul deschis și nefrectomia. Însă aceste proceduri se practică rareori la momentul actual datorită existenței unor antibiotice eficace și a dezvoltării tehnicii drenajului percutan. Astfel, terapia chirurgicală este rezervată cazurilor severe, refractere la tratament.

În cazul în care este indicată intervenția chirurgicală, abcesul trebuie explorat cu atenție și drenat. Se va face irigarea spațiului perirenal cu antibiotic și se vor plasa tuburi de dren. Nefrectomia este rezervată pacienților cu parenchim difuz afectat și pacienților septici instabili hemodinamic.

Nefrectomia parțială se realizează la pacienții cu abcese focale localizate în parenchimul renal sau în grăsimea perinefritică. În cazul în care abcesul este difuz și implică aproape tot parenchimul renal și se extinde către grăsimea perirenală și spațiul retroperitoneal se va realiza nefrectomie totală.
Nefrectomia este prina indicație de tratament pentru pacienții simptomatici cu pielonefrită xantogranulomatoasă. Prognosticul în aceste cazuri este foarte bun, boala nerecidivând la rinichiul rămas în cazul pacienților fără anomalii anatomice și fără patologie de tract urinar. [10]

Îngrijire pre și postoperatorie

Preoperator se va realiza un cumul de teste paraclinice și un screening pentru evidențierea factorilor de risc care au predispus pacientul către dezvoltarea abcesului renal. Se va realiza o computer tomografie pentru a se evidenția extinderea abcesului în parenchim și mărimea acestuia, folosindu-se substanță de contrast.

Abordul chirurgical se face la nivelul flancului deoarece în acest fel este mult mai ușor să se stabilească traseul de drenaj și se previne expunerea peritoneului la infecție.

Postoperator se va continua terapie cu antibiotice pentru cel puțin două săptămâni. Pacientul se va externa în momentul în care este capabil să se alimenteze oral, este afebril și durerea postoperatorie poate fi controlată cu analgezice orale. Primul control postoperator se va face la 1-2 săptămâni când se vor scoate firele și se va realiza o computer tomografie de control cu contrast. Pacientul nu va face efort fizic timp de 4-6 săptămâni postoperator. [2], [8]

Urmărire și prognostic

Pielonefrita acută bacteriană răspunde în general la terapia exclusiv antibiotică. Se va face un CT după terminarea tratamentului care va atesta rezoluția completă a leziunilor intrarenale. Rezoluția completă a leziunilor renale pe computer tomografie are loc după 3-14 săptămâni de la începerea tratamentului antibotic.

Pacienții cu abcese largi sau cu pielonefrită xantogranulomatoasă necesită și tratament chirurgical, gradul de morbiditate fiind mai mare în acest caz.

Prognosticul este cu atât mai bun cu cât abcesul a fost descoperit mai repede și terapia agresivă a fost instituită. Cu un prognostic prost sunt asociate vârsta înaintată, urosepsisul, anomaliile anatomice ale aparatului renal, boala infecțioasă avansată și funcția renală alterată la prezentarea la medic. [2], [8]