Durerea de rinichi

©

Autor: Cardoneanu Ancuța-Mihaela, student medicină

Durerea de rinichi este resimțită fie la nivelul flancurilor (în regiunile laterale ale abdomenului), fie în lojele renale (posterior, sub grilajul costal, lateral de coloana vertebrală), de unde poate iradia spre abdomen, perineu sau fosele iliace. Durerea renală poate fi unilaterală sau bilaterală. Mecanismele de apariție ale durerii renale sunt reprezentate de distensia capsulei renale sau de obstrucția ureterală. (1, 2, 3, 4)

 

Cauzele durerii renale

Există patru mari cauze aledurerii renale, infecția, obstrucția, trauma și formațiunile expansive.

Pielonefrita este principala cauză infecțioasă a durerii de rinichi. Pielonefrita cronică se însoțește de o durere surdă, moderată, recurentă, în timp ce pielonefrita acută se manifestă prin durere intensă, bruscă, însoțită de alte manifestări precum febră înaltă, frisoane, greață și vărsături, modificări ale caracteristicilor urinei (aspect tulbure, miros neplăcut, hematurie), polakiurie și disurie.

Hidronefroza este principala cauză obstructivă a durerii de rinichi, rezultând prin împiedicarea drenării urinei și acumularea sa la nivel pielocaliceal. Cea mai frecventă cauză a obstrucției este reprezentată de un calcul anclavat la nivelul ureterului ce determină apariția unei dureri severe, colicative, ce iradiază spre fosa iliacă ipsilaterală și spre organele genitale, însoțită de transpirații, vărsături, hematurie, diminuarea volumului urinar. Alte cauze ale obstrucției sunt hiperplazia benignă de prostată ce cauzează hidronefroză bilaterală în cazurile severe, sarcina cu compresiune ureterală, tromboza venei renale, vezica neurogenă, refluxul vezicoureteral, tumori uroteliale, neoplasm de prostată, neoplasm de vezică urinară.

Traumatismele renale (contuzia renală, hematomul renal, ruptura renală, tromboza arterei renale, lacerația renală, ruptura pediculului renal) sunt cauzate de accidente rutiere, accidente de muncă, agresiune fizică sau cădere de la înălțime. În cazul plăgilor penetrante diagnosticul este facil, în timp ce contuzia renală poate fi dificil de diagnosticat, mai ales în cazul unui politraumatism. Semnele includ durere la palparea lojei renale, hematurie, echimoze în regiunea lombară, tahicardie, transpirații.

Formațiunile înlocuitoare de spațiu sunt reprezentate de tumorile benigne sau maligne și chisturile renale, atunci când dimensiunile lor sunt mari și cauzează distensia capsulei renale. În cazul tumorilor benigne, durere de rinichi este inițial moderată, persistentă, și progresivă odată cu dezvoltarea acesteia în dimensiuni, însoțită uneori de hematurie micro- sau macroscopică. Tumorile maligne se manifestă prin durere progresivă însoțită de fatigabilitate și pierdere ponderală. Rinichiul polichistic este o afecțiune cu transmitere genetică, caracterizată prin prezența a multiple chisturi renale, de dimensiuni variabile. Durerea este de obicei bilaterală, localizată în flancuri, însoțită de hematurie, infecții urinare recurente, hipertensiune arterială, litiază renală recurentă și declinul progresiv al funcției renale. În această afecțiune, durerea poate fi acută sau cronică. Durerea acută este cauzată de complicațiile rinichiului polichistic reprezentate de infecția urinară, hemoragia intrachistică, litiaza renală, ruptura unui chist, iar cea cronică este cauzată de distensia capsulei renale, compresiunea organelor învecinate, modificări posturale vicioase cauzate de dimensiunile crescute ale rinichilor. (1, 2, 3, 5, 6, 7)

 

Diagnosticul diferențial se face între afecțiunile renale ce pot provoca durere, enumerate anterior, și între durerea renală și durerea de altă cauză, cu localizare asemănătoare.

Astfel, principalul diagnostic diferențial este cu durerea musculoscheletală și de cauză neurologică. Durerea de cauză neurologică este de obicei în regiunea lombară inferioară, localizată sau cu iradiere în membrul inferior, însoțită de modificări de sensibilitate (furnicături, amorțeală, anestezie), în timp ce durerea renală este resimțită superior, imediat sub grilajul costal, localizată sau cu iradiere în flancuri sau organele genitale. Durerea lombo-sacrată însoțită de modificări de sensibilitate și incontinență urinară și fecală poate fi cauzată de sindromul de coadă de cal. Durerea musculoscheletală este superficială, agravată de efort fizic sau ortostatism prelungit, în timp ce durerea renală este profundă.

Alte afecțiuni luate în considerare la diagnosticul diferențial pentru durerea de rinichi sunt:

• pneumonia de lob inferior - se însoțește de durere caracterizată ca un junghi toracic, adesea submamelonar, febră, tuse cu expectorație ruginie; diagnosticul diferențial principal este cu patologia renală infecțioasă.
• afecțiunile splenice - pot produce durere în flancul stâng, însoțite de o masă palpabilă la acest nivel (splenomegalie); diagnosticul principal este cu hidronefroza sau formațiunile înlocuitoare de spațiu. De asemenea, traumatismele splenice pot preta la confuzie cu traumatismele renale.
• afecțiunile hepatice sau biliare - colica biliară se diferențiază de cea renală prin iradierea în umărul drept în cazul celei biliare și spre fosa iliacă și organele genitale în cazul celei renale. Formațiunile expansive hepatice pot produce durere în hipocondru și flancul drept.
• apendicita - se însoțește de obicei de durere în fosa iliacă dreaptă, dar uneori durerea poate fi localizată la nivelul flancului drept sau în hipocondrul drept și se însoțește de greață, vărsături, febră, astfel încât diagnosticul diferențial principal în ceea ce privește durerea renală este cu cauzele infecțioase ale acesteia.
• fractura coastei 11 sau 12 și fracturile vertebrale - durerea este agravată de mișcare și există istoric de traumatism.
• pleurezia - acumularea lichidului pleural poate mima durerea renală, însă se însoțește de manifestări respiratorii caracteristice. (3, 4, 6, 8, 9)

 

Diagnostic

Cauza durerii de rinichi se identifică prin anamneză, examen clinic, investigații de laborator și investigații imagistice.

Anamneza și examenul clinic identifică caracteristicile durerii, factorii declanșatori, durata, intensitatea și simptomele de însoțire.

Testele de laborator includ analiza urinei (examen sumar de urină, urocultură, sediment urinar, proteinuria etc) și testele sangvine ce includ formula leucocitară (evaluarea prezenței unei infecții), ureea și creatinina (aprecierea funcției renale), proteinele totale și albumina (aprecierea integrității barierei de filtrare glomerulare), ionograma, statusul acido-bazic și alte determinări, indicate în funcție de suspiciunea de diagnostic și diagnosticul diferențial.

Investigațiile imagistice sunt reprezentate de ultrasonografie (identifică prezența unui calcul, a unei formațiuni înlocuitoare de spațiu solide sau lichide), computer tomografie sau imagistica prin rezonanță magnetică (cu sensibiliate crescută).

Alte investigații ce pot fi folosite în funcție de suspiciunea de diagnostic sunt cistoscopia sau puncția biopsie renală. (1, 2, 4, 6)

 

Tratament

Cauzele infecțioase ale durerii de rinichi necesită tratament specific antiinfecțios. Astfel, cauzele bacteriene (cele mai frecvente) se tratează prin antibioticoterapie conform antibiogramei, cu administrarea per os sau intravenos în funcție de severitate și de simptomatologia asociată. Infecțiile fungice sau virale sunt rare, și apar în special la pacienții imunocompromiși.

Tratamentul cauzelor obstructive vizează îndepărtarea obstrucției în vederea reluării drenajului urinar și reducerii distensiei pielocaliceale. Tratamentul colicii renale include administrarea parenterală de antiinflamatoare non-sterodiene, analgezice opioide, antispastice, antiemetice, antidiuretice, iar ulterior, în cazul calculilor de mici dimensiuni care pot fi eliminați spontan se recomandă tratament conservator, în timp ce calculii de dimensiuni mai mari necesită proceduri intervenționale sau chirurgicale. În cazul altor tipuri de obstrucție pot fi necesare metode de drenaj urinar (ex. nefrostomie sau plasarea unei sonde JJ) sau intervenții chirurgicale.

Traumatismele renale ușoare pot fi tratate conservator, prin repaus la pat, în timp ce traumatismele severe necesită intervenție chirurgicală.

Formațiunile înlocuitoare de spațiu. Chisturile renale pot fi drenate percutanat, formațiune tumorale benigne pot fi excizate chirurgical atunci când determină manifestări importante, în timp ce tumorile maligne necesită tratament complex oncologic și chirurgical. Rinichiul polichistic nu are un tratament specific, urmărindu-se în principal prevenirea sau tratamentul complicațiilor acestuia în cazul durerii acute și utilizarea medicației antalgice în cazul durerii cronice, de preferință analgezice opioide, întrucât antiinflamatoarele non-steroidiene și acetaminofenul au efecte adverse la nivel renal în cazul folosirii îndelungate. (4, 6, 9)