Diagnosticul de polip colon - ce trebuie să știi

Polipul de colon este definit drept o masă care protruzionează în interiorul unui lumen. Polipii colorectali se clasifică din punct de vedere macroscopic în:

• sesili (plați, cu origine direct din mucoasă)
• pedunculați (se extind din mucoasă printr-un înveliș fibrovascular)

Din puncte de vedere histologic se clasifică în:

• neoplazici
• non-neoplazici (hiperplazici, inflamatori, hamartromatoși)

Polipii colonici neoplazici necesită o atenție sporită datorită riscului de malignitate, ce reprezintă o etapă în dezvoltarea unui cancer colorectal. Este imperioasă descoperirea acestor polipi pentru a fi eliminați prin proceduri simple de excizie, mod prin care se elimină riscul de a dezvolta cancer colorectal.

Polipii colonici adenomatoși sunt clasificați în:

• tubulari: cel mai comun subtip (65-80%), deseori pedunculați, cu atipie mai puțin exprimată
• viloși (5-10%), mai frecvent sesili și cu atipii severe sau displazie
• tubulo-viloși (10-25%)

Epidemiologie:

Polipii colonici sunt formațiuni tumorale benigne cu origine la nivelul celulelor epiteliale colonice secretante de mucus. Polipii adenomatoși sunt frecvent descoperiți, cu o incidență de 20-40% la colonoscopiile efectuate în cadrul programelor de screening, la pacienții peste 50 ani. La pacienții sub 50 ani, la 12% din femeile investigate și 24% dintre bărbați li s-au descoperit polipi colorectali. Odată cu vârsta crește și incidența acestora.

Factori de risc pentru polip colon:

Factorii care contribuie la dezvoltarea polipilor adenomatoși sunt multiplii dar incerți. Se recunoaște rolul susceptibilității genetice și a unor factori de mediu precum fumatul, obezitatea, aportul ridicat de carne roșie și aportul scăzut de fibre și calciu.

Pe de altă parte, antiiflamatoarele nesteroidiene și statinele s-au dovedit a avea rol protector împotriva polipilor colonici.

Tablou clinic:

Majoritatea polipilor de colon sunt asimptomatici și descoperiți îmtâmplător la colonoscopie. Polipii colorectali de dimensiuni mai mari pot sângera sau obstrucționa parțial lumenul. Hematochezia, ocultă sau vizibilă, semne de obstrucție precum durerea abdominale, modificări ale tranzitului intestinal sau dilatarea abdomenului. Diaree secretorie și hipopotasemie (sindromul McKittrick-Wheelock) pot fi simptome rare a unui adenom vilos.

Transformarea unui polip colon adenomatos în cancer:

Deși majoritatea polipilor neoplazici nu evoluează spre cancer, este larg acceptat că majoritatea cazurilor de cancer colorectal provin din polipi adenomatoși.

Apariția procesului neoplazic necesită multiple alterări genetice cumulative ce pot fi împărțite în trei categorii:

• mutații la nivelul proto-oncogenelor ce induc transformarea lor în oncogene active (gene cu rol în translația semnalului intracelular; activarea lor duce la semnale reglatorii de creștere anormale).
• mutații sau deleții care reduc activitatea genelor tumorale supresoare
• mutații care alterează gene implicate în reparearea ADN-ului

Aceste trei mecanisme contribuie la proliferarea celulară necontrolată, a creșterii autonome și la formarea tumorii.

Gene cu rol în dezvoltarea cancerului colorectal: APC, DCC, p53 – gene supresoare tumorale; K-RAS, MYC – protooncogene; MLH1, MSH2, MSH6 – gene implicate în repararea defectoasă ADN.

Implicarea polipilor de colon în diagnosticul de cancer:

Polipii adenomatoși sunt precursori ai cancerului colorectal. Riscul unui polip colorectal de a se transforma într-un proces malign depinde de: dimensiunea acestuia la colonoscopie (polipii sub 5 mm au un risc de a se transforma malign sub 1%, iar cei peste 5 mm, un risc de 3%, risc ce crește direct proporțional cu dimensiunea).

Odată apărută transformarea malignă la nivelul unui polip de colon, tratamentul trebuie să fie conform modificărilor histologice apărute. Astfel, cancerul limitat la musculara mucoasei nu metasteazează, iar excizia completă a polipului este tratamentul indicat. Trecerea de musculara mucoasei indică capacitatea tumorii de a metastaza, iar polipectomia s-ar putea să nu fie suficientă.

Criterii pentru o polipectomie completă:

• polip pedunculat
• tumora nu depășește gâtul și capul polipului
• distanța dintre marginea tumorii și marginea specimenului depășește 2 mm
• histologie favorabilă (bine diferențiat, fără invazie vasculară sau limfatică)

Criterii de extindere a polipectomiei prin efectuarea unei colectomii:

• polip sesil
• polip pedunculat cu invazie tumorală la orice nivel sub gâtul polipului sau la nivelul submucoasei
• distanța dintre marginea tumorii și marginea specimenului sub 2 mm
• histologie nefavorabilă (slab diferențiat)
• invazie vasculară sau limfatică

Diagnostic și evaluare polipi neoplazici:

• Test de detectare al hemoragiilor oculte
• Testare imunochimică a fecalelor
• Colonoscopie: standardul de aur
• Spectroscopia colonoscopică
• Imagistică cu bandă îngustă
• Colonoscopie virtuală
• Entero-RMN
• Capsula endoscopică
• Testarea ADN fecal și al antigenelor

Tratamentul polipilor colorectali:

Tratamentul definitiv al polipilor adenomatoși constă în excizia oricărui polip mic (6-9 mm) cu evaluare periodică a celor sub 5 mm.
Tipuri de polipectomie:

• a) endoscopică cu forceps
• b) endoscopică cu „fir” (snare)
• c) disecție submucosală endoscopică

Complicațiile polipectomiei:
• hemoragie
• perforare

• d) chirurgia: colectomia segmentară, parțială

Follow-up:

Pacienții cu polipi colonici necesită repetarea colonoscopiei la interval de 3 ani datorită riscului de 30-40% de apariție a leziunilor metacrone.

Polipii non-neoplazici colorectali:

• hiperplazici: deseori sub 5 mm, sesili, localizați pe colonul distal și la nivel rectal. Prezintă hiperplazie fără displazie nefiind o stare precanceroasă. Polipii peste 2 cm prezintă risc de displazie și degenerare malignă.
• inflamatorii (pseudopolipi): apar la pacienții cu boli inflamatorii intestinale, în special colita ulcerativă. Pot apărea în urma unui eveniment infecțios sau post colită ischemică. Nu sunt polipi reali, reprezentând doar formațiuni pline de lichid inflamator. Nu sunt leziuni premaligne.
• hamartromatoși (polipi juvenili): formați din țesut conjunctiv și inveliți în epiteliu hipertrofic. Pedunculați, cu aspect de cireașă. Pot apăerea sporadic sau în cadrul unui sindrom polipozic. Popipul sporadic este solitar, apare la vârstă tânără.

Sindroame polipozice:

• FAP (adenomatoza familială polipoidă)
• sindrom MUYTH-polipozic
• sindrom Peutz-Jeghers
• polipoza familială juvenilă
• sindromul polipozei serate
• sindromul tumorilor hamartromatoase PTEN
• sindromul ereditar polipozic mixt
• sindromul Cronkite-Canada (1)

Concluzii:

Screeningul pentru cancerul colorectal la pacienții asimptomatici poate reduce incidența și mortalitatea cancerului colorectal. Colonoscopia este testul de elecție folosit pentru screening. Polipii adenomatoți sunt cel mai frecvent descoperiți în timpul screeningului. Îndepărtarea formațiunilor precursoare de cancer duc la reducerea mortalității și a cazurilor de cancer. (2)