Polipii colonici adenomatosi

Polipii adenomatosi sunt prin definitie neoplazici. Desi benigni, sunt precursorii directi ai adenocarcinoamelor si urmeaza o evolutie maligna daca nu sunt tratati.

Polipii sunt in general asimptomatici dar pot determina ocazional hemoragii si ulceratii, mai rar determina obstructii intestinale. Riscul imediat al adenoamelor este reprezentat de hemoragie, obstructie, intussusceptie si torsiune. Riscul persoanelor cu adenomatoza colonica de a dezvolta carcinom in situ este de patru ori mai mare decit in populatia generala.

Adenoamele viloase reprezinta 80% din toate formele histologice ale polipilor adenomatosi si prezinta cel mai mare risc de malignizare de 15-25%. Riscul de adenocarcinom se apropie de 40% pentru tumorile viloase mai mari de 4 cm in diametru. Pacientii cu adenoame rectosigmoidiene mai mari de 1 cm sau cu histologie viloasa au un risc de carcinom de 3-6 ori mai mare decit in populatia generala.

Adenoamele viloase din ampula lui Vater contin carcinoame in 30-50% din cazuri, iar la cele duodenale 20-25%.
Prevalenta adenoamelor creste cu inaintarea in virsta. Prevalenta la 50 de ani este de 30%, la 60 de ani de 40-50% si la 70 de ani de 50-60%.
Distributia polipilor difera in functie de virsta. La pacientii de 55 de ani sau mai tineri, 75% din polipi sunt de 10mm sau mai mari si sunt localizati distal. La pacientii de 65 de ani sau mai in virsta 50% din polipi au 10mm sau mai mari si sunt localizati proximal.

Colonoscopia este procedura de screening pentru depistarea persoanelor cu adenoame colonice. Daca este posibil se vor rezeca prin endoscopie toti polipii si vor fi trimisi la examenul de histopatologie pentru confirmarea sau infirmarea caracterului malign, gradului de displazie si a tipului histologic.

Cauterizarea este indicata pentru a rezeca polipii mari. Rezectia chirurgicala este necesara in cazul polipilor mari peste 2-3 cm si daca sunt sesili. Daca se intind pe o suprafata mare si sunt foarte numerosi este indicata colotomia segmentara.
In functie de caracterul adenoamelor colonice pacientul necesita supraveghere colonoscopica dupa terapia initiala pentru a surprinde din timp dezvoltarea altor polipi sau a unor carcinoame.

Patogenie

Polipii adenomatosi sunt benigni. Acestia urmeaza o evolutie obligatorie maligna in decurs de 10 ani. Pot fi pedunculati sau sesili. Polipii sesili sunt mai periculosi decit cei pedunculati din doua motive. Primul, calea de migrare a celulelor invazive de la tumora in submucoasa si la structuri mai la distanta este mai scurta. Al doilea motiv este dificultatea care o presupune rezectia endoscopica a acestora. Se impart in trei subtipuri histologice: tubulari, tubulovilosi si vilosi. Dupa criteriile stabilite de Organizatia Mondiala a Sanatatii, adenoamele viloase sunt compuse in peste 80% din arhitectura viloasa. Adenoamele tubulare sunt cele mai frecvente 80%.

Se considera ca adenoamele prezinta procese anormale de proliferare celulara si apoptoza. Progresia spre carcinom este definitiva in 4 ani. O treime din cancerele colonice determinate sunt sincrone. Riscul de cancer colonic este crescut proportional cu numarul cit mai mare de polipi adenomatosi.

Studiile moleculare si genetice au aratat o secventa adenom-carcinom prin acumularea de mutatii in o varietate de gene, cu activarea oncogenelor si inactivarea genelor supresoare tumorale. Mutatiile genetice conduc la alterari ale ADN-ului celular. Genele implicate sunt K-ras, APC, TP53.

Adenoamele viloase sunt asociate mai frecvent cu dimensiuni mari si grade severe de displazie. Acestea apar mai frecvent in zona rectala si rectosigmoidiana, dar pot fi descoperite oriunde pe colon. Sunt in general structuri sesile care se aseamana macroscopic cu faldurile de catifea sau petalele unei flori. Desi rare, se pot descoperi adenoame duodenale si ale intestinului subtire, mai ales ale ampulei. Adenoamele viloase sunt cele mai periculoase datorita riscului de malignizare crescut.

Cauze

Factorii genetici. Studiile arata ca rudele pacientilor cu polipi colonici prezinta un risc crescut de carcinom colonic. Incluzind rudele pacientilor cu adenoame detectate la virsta de 60 de ani sau a pacientilor care au fost descoperiti la orice virsta daca unul din parinti are cancer colorectal. Acesti pacienti necesita colonoscopie de screening la fiecare 5 ani dupa virsta de 40 de ani.

Stilul de viata si dieta. Alimentele si vitaminele care au un rol pretectiv impotriva adenoamelor includ fibrele alimentare, legumele si fructele, carbohidratii si folatul. Grasimea in exces si alcoolul sunt corelate cu riscul crescut de adenom. Exista o asociere strinsa si intre fumat si marimea adenoamelor. Vitaminele C si E din suplimente nu sunt considerate protective.

Acromegalia. Pacientii cu acromegalie prezinta un risc crescut de adenom si cancer de colon. Rata de prevalenta este de 14-35%. Mecanismul care sta la baza fenomenului este inca necunoscut.

Bacteriemia cu Streptococcus bovis conduce la un risc crescut de adenoame, carcinoame si polipoza adenoamatoasa familiala. Acesti pacienti ar trebui supravegheati prin colonoscopie. Pacientii cu endocardita prin Streptococcus agalactiae au deasemenea un risc crescut de dezvoltare a adenoamelor viloase.

Ateroscleroza si colesterolul. Studiile de autopsie au evidentiat corelarea intre gradul de afectare aterosclerotica si marimea adenoamelor, displazia si caracterul multiplu al acestora.

Ureterosigmoidostomie. Pacientii care sufera proceduri de deviere urinara prezinta cresterea riscului de adenoame si carcinoame la 38 de ani dupa interventie. Prevalenta este de 29%.

Boala inflamatorie intestinala. La pacientii cu aceasta afectiune care dezvolta carcinoame, 50% din leziuni sunt adenoame viloase.

Semne si simptome

Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici si prezinta teste nespecifice de laborator. Aproximativ doua treimi din polipii colorectali sunt asimptomatici.
Semnul cel mai comun intilnit este hematochezia sau hemoragia oculta cu anemie secundara.

Simptome nespecifice intilnite cuprind:
- diaree, flatulenta, constipatie
- modificare a calibrului scaunelor - scaunul in creion
- crampe intense-datorita torsiunii sau intussceptiei episodice
- rar pot sa determina diaree secretorie cu scaune de 350-3.000 ml cu hipokaliemie si dezechilibru electrolitic.

Pacientii cu adenoame ale ampulei Vater prezinta frecvent icter intermitent sau progresiv, durere abdominala, hemoragie intestinala sau pancreatita.

Examinarea clinica fizica poate arata urmatoarele semne:
- polipii pot fi detectati la tuseul rectal digital
- se poate detecta singe prospat sau digerat pe degetele examinatoare.

Complicatiile care pot apare in evolutia adenoamelor colonice cuprind:
- hemoragia
- obstructia intestinala
- torsiunea colonica
- transformarea maligna.

Diagnostic

Studii de laborator:
- hemoleucograma - poate detecta hematocrit si volum celular mediu scazute
- deficit de fier si anemie microcitara, nivelul de saturare a feritinei, nivelul feritinei
- testul hemocult - doar 20-40% din pacienti cu adenoame sunt pozitivi la acest test, din acestia 5-10% au deja carcinom colonic
- hemocult este si o metoda de screening pentru depistarea bolnavilor
- studiile genetice si moleculare
- studiile genetice de determinare a ADN-ului din scaun, acesta este in cantitate mai mare decit cel detectat normal la eliminarea mucoasei devitalizate colonice
- se descopera mutatiile genelor K-ras, APC, p53 si BAT-26.

Studii imagistice

Clisma baritata cu dublu contrast este o tehnica mai sensibila decit cea cu simplu contrast. Sensibilitatea creste odata cu marimea polipilor. Comparata cu colonoscopia detecteaza 32% din polipii mai mici de 6 mm, 53% din polipii intre 6-10 mm si 48% dintre polipii peste 10 mm. Rezultate fals pozitive apar prin pregatirea deficitara a colonului, prezenta diverticulozei si pregatirea personalului.

Colonografia computer tomografica (colonoscopia virtuala) prezinta avantajul ca este mai putin invaziva dar nu este la fel de sensibila precum colonoscopia.

Endoscopia cu videocapsula este o metoda imagistica care permite accesul eficient la vizualizarea colonului.

Proceduri efectuate

Endoscopia este cea mai senzitiva metoda de a diagnostica polipii, permitind si interventia terapeutica. Este necesara o curatare adecvata a mucoasei colonica inainte de procedura, printr-o clisma.

Sigmoidoscopia flexibila permite evaluarea colonului distal pe ultimii sai 60 de cm. Fata de cea rigida poate detecta de trei ori mai multe adenoame. Pacientii nu necesita pregatirea completa a colonului.

Colonoscopia este metoda de cea mai mare acuratete in detectarea polipilor. Sensibilitatea comparata cu clisma cu dublu contrast este de 94% si respectiv 67%. Adenoamele viloase se prezinta ca mase sesile, moi, catifelate si friabile. Pentru a mari imaginile sunt folosite cromoendoscopia si tehnicile de marire endoscopice.
Dificultatile intilnite sunt disconfortul pacientului. Nevoia de sedare a acestuia, perforatia, si hemoragia. Costul acestei proceduri este de asemenea mai ridicat decit a clismei cu dublu contrast.

Colangiopancreatografia endoscopica retrograda este utilizata pentru a investiga adenoamele ampulei lui Vater. Permite biopsia si proceduri terapeutice daca exista obstructie biliara.

Examenul histologic arata epiteliu adenomatos cu diferentiere celulara anormala, cu hipercelularitate si cantitatii mari de mucina. Tipul celular predominant este epiteliul columnar si celule imature. Celulele displazice prezinta nuclei alungiti. Histologia viloasa este caracterizata de glande aranjate in rinduri lungi de la suprafata polipului pina la stroma.

Stadializare
Displazia este subdivizata in usoara, moderata si severa.
Displazia usoara este caracterizata de celule alungite si hipercromatice alaturi de cantitati mari de mucina. Glandele apar ramificate.
Displazia moderata prezinta nucleoli proeminenti.
Displazia severa prezinta pleiomorfism nuclear, nucleoli numerosi si proeminenti, raportul nucleu/citoplasma inversat. Glandele apar cribriforme, cu aspect de carcinom in situ.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: polipoza adenomatoasa familiala, sindromul Peutz-Jeghers, adenocarcinomul, boala Cowden, polipi hiperplastici, inflamatori, juvenili, limfoizi. Prolaps mucosal, pseudopolipoza.

Tratament

Terapia medicala
Pentru pacientii suspectati este necesara o colonoscopie pentru detectarea adenoamelor. Acestea sunt rezecate si trimise la anatomopatolog pentru a le stabili gradul de displazie, histologia si prezenta sau nu a carcinomului in situ. Dintre pacientii cu adenoame rectosigmoidiene, 50% prezinta leziuni sincrone, fiind necesara efectuarea unei colonoscopii complete. Pacientii cu un singur polip hiperplastic nu necesita colonoscopie completa.

Cauterizarea este recomandata pentru inlaturarea polipilor mari. Pentru polipii mari si sesili riscul de perforatie este crescut, fiind nevoie de o injectare de substanta salina in submucoasa direct sub polip. Astfel polipul plat este ridicat de pe stratul muscular. Adaugarea de albastru de metilen in solutia salina de injectat permite determinarea unei perforatii in stratul muscular.
Dupa indepartarea unui polip mare, > 2 cm, sesil sau daca exista posibilitatea unei rezectii incomplete a adenomului este necesara efectuarea unei colonoscopii la 3-4 luni.

Terapia chirurgicala
Rezectia colonica este indicata in cazul unei polipoze intestinale multiple, aceasta include: colectomia totala, subtotala sau segmentala.
De asemenea polipii peste 2-3 cm sesili si cei care acopera doua falduri mucoase colonice necesita rezectie chirurgicala. In astfel de situatii peretele colonic poate fi marcat cu cerneala de India pentru a localiza segmentul colonic la operatie.

Daca sunt benigne, adenoamele viloase duodenale pot fi tratate prin rezectie transduodenala locala, desi recurenta este frecventa. Pancreatoduodenectomia pentru adenoamele viloase maligne duodenale si cele ale ampulei lui Vater, este metoda indicata.

Dieta
Recomandarile dietare au fost stabilite pentru a preveni cancerul colorectal.
Acestea cuprind:
- limitarea ingestiei de grasimi la 25-30 % din necesarul de energie
- o dieta grasa creste secretia de steroli biliari, factori cancerigeni
- cresterea consumului de fructe si legume pina la 5 mese pe zi
- fibrele dilueaza continutul luminal si scad contactul intre substantele carcinogene si mucoasa
- vegetalele contin vitamine si minerale care impiedica carcinogeneza
- cantitatea de fibre pe zi trebuie sa fie de 20-30 g
- fibrele scad proliferarea bacterilor patogene in colon
- suplimentarea zilnica cu 3 g de carbonat de Ca.

Este importanta mentinerea unei greutati corporale normale virstei si sexului. Exercitiile zilnice scad timpul necesar tranzitului si astfel contactul substantelor carcinogene cu mucoasa colonica. Este de dorit stoparea fumatului si a consumului excesiv de alcool.

Medicatia
Este demonstrata importanta utilizarii AINS in adenomatoza familiala. Acestia determina regresia polipilor. S-a demonstrat ca pacientii cu istoric de cancer colonic care fac terapie cu aspirina 325 mg pe zi prezinta mai putini polipi decit cei testati prin placebo. Studii cu celecoxib au aratat un grad de regresie la pacientii cu adenomatoza familiala.
Mecanismul de actiune nu este cunoscut, dar se bazeaza pe actiunea de inhibare a ciclooxigenazei si a sintezei prostaglandinei.

Preventia dupa colonoscopia initiala si rezectia polipilor.
Pacientii cu polipi hiperplastici mici rectali necesita colonoscopie de supraveghere la interval de 10 ani.
Pacientii cu 3-10 adenoame, adenom de peste 1 cm sau orice adenom cu caracteristici viloase sau displazie de grad inalt necesita colonoscopie de supraveghere la 3 ani.
Pacientii care au mai mult de 10 adenoame ar trebui reexaminati la un interval mai mic de 3 ani.
Cei care prezinta doar 1-2 adenoame tubulare, mici, sub 1 cm, cu grad scazut de displazie necesita colonoscopie de supraveghere la 5 ani.
Pacientii cu adenoame sesile care au fost rezecate trebuie evaluati la 2-6 luni.