Diareea acută

Diareea este definită in prezent prin modificarea numărului de scaune pe zi și a consistenței scaunelor eliminate și anume: mai mult de 3 scaune moi, apoase pe zi. Din punct de vedere al duratei simptomelor, diareea se împarte în:

• 1. Diaree acută: prezența simptomelor cel mult 14 zile
• 2. Diaree persistentă: prezența simptomelor mai mult de 14 zile (1)

Este important să se diferențieze diareea de entitatea pseudodiaree ce reprezintă eliminarea unui număr crescut de scaune care însă sunt în cantitate redusă și cel mai frecvent nu au constistența modificată (în proctite). De asemenea, diareea nu trebuie confundată cu incontinența fecală ce reprezintă o incapacitate de a controla tranzitul materiilor fecale.

Diareea este o afecțiune frecventă, de multe ori autolimitată. Ea însă nu trebuie subestimată deoarece la nivel global are in continuare un impact major: CDC (Centers for Disease Control and Prevention) susține că reprezintă cauza de deces a 1 din 9 copii, devenind astfel a doua cauză de mortalitate la copiii cu vârsta sub 5 ani. (2) (3)

Care este mecanismul de producere al diareei?

Tubul digestiv este alcătuit din mai multe segmente și anume, în ordine: cavitate bucală, faringe, esofag, stomac, intestin subțire, colon (intestin gros) și anus.

Intestinul subțire are o lungime de 4,75-6 m, un diametru de aproximativ 1,5 cm și ocupă cea mai mare parte a cavitatatii abdominale. La rândul sau el este împărțit, din punct de vedere anatomic, în trei segmente: duoden, jejun, ileon.

• Duodenul (aproximativ 25 cm) reprezintă prima parte a intestinului subțire și este locul unde enzimele digestive se amestecă cu alimentele venite din stomac.
• Jejunul (aproximativ 2,4 m) reprezintă segmentul intermediar, aflându-se între duoden și ileon. La acest nivel are loc cea mai mare parte a digestiei chimice a alimentelor și absorbției nutrienților.
• Ileonul (aproximativ 3,6 m) reprezintă ultima parte a intestinului subțire. Aici au loc de asemenea procese de absorbție ale nutrienților și are loc evacuarea „resturilor” în colon.

Se poate concluziona că rolurile intestinului subțire sunt: digestia alimentelor, absorbția nutrienților și nu în ultimul rând propulsia conținului către următorul segment al tubului digestiv. (5)

La nivelul intestinului tranzitează zilnic 9-10L de lichide (provenite din aportul oral de fluide și din diverse secreții). Din această cantitate, aproximativ 99% este reabsorbita la nivelul intestinului subțire și colonului; deci chiar și scăderi minore în eficiența procesului de absorbție pot determina o creștere semnificativă a lichidului eliminat; deci scăderea absorbției este unul dintre cele trei mecanisme de apariție a diareei. Al doilea mecanism este reprezentat de creșterea secreției. Al treilea mecanism este reprezentat de o creștere a activității motorii (propulsiei) de la nivel intestinal. Astfel se pot defini trei tipuri de diaree:

• diaree de tip osmotic: scaderea absorbției din cauza creșterii osmolarității (presiune osmotică exprimată prin cantitatea molecule gram prezentă într-un litru de soluție) conținutului intestinal (exemplu: intoleranțe digestive, malabsorbții, laxative osmotice, infecții)
• diaree de tip secretor: este stimulată excesiv secreția (exemplu: toxiinfecții alimentare (holera), viroze digestive, tumori neuroendocrine)
• diaree de tip motor: exacerbarea motilității (exemplu: hipertiroidie, posibil sindromul intestinului iritabil cu predominanța diareei) (3) (4)

Când ar trebui să bănuiești că ai aceasta afecțiune?

Se vorbește de diaree atunci când sunt îndeplinite următoarele:

• 1. numărul scaunelor în 24h a fost mai mare de 3
• 2. consistența scaunelor eliminate este scăzută (moi, apoase)
• 3. cantitatea de fecale eliminată este mai mare de 200g/24h (criteriul este foarte rar utilizat în practică)

Pe lângă aceste simptome cardinale, mai pot apărea următoarele:

• febră
• anorexie (lipsa poftei de mâncare)
• greată
• vărsături
• durere abdominală
• necesitate imperioasă de defecație
• tenesme (necesitatea dureroasă, uneori ineficientă de a defeca)
• sânge în scaun
• deshidratare (agitație, iritabilitate, somnolență, ochi înfundați în orbite, sete, pliu cutanat leneș, puls >90/min, hipotensiune ortostatică, stare de leșin, limbă uscată) (1) (4) (6)

Când te duci la medic?

Este necesară prezentarea la medic în următoarele cazuri:

• 1. Prezența semnelor de deshidratare (vezi mai sus)
• 2. Alterarea statusului mental
• 3. Vârsta sub 6 luni sau greutate mai mică de 8kg
• 4. Istoric de naștere prematură, afecțiuni cronice sau afecțiune concomitentă
• 5. Temperatura ≥ 38°C pentru copii mai mici de 3 luni sau ≥ 39°C pentru copii 3-36 luni
• 6. Sânge vizibil în scaun
• 7. Diaree severă cu defecații frecvente și cu eliminare unor cantități mari de fecale
• 8. Vărsături persistente, severe, cu deshidratare sau febră persistentă
• 9. Răspuns suboptimal la terapia de rehidratare orală sau imposibilitatea realizării acesteia
• 10. Lipsa unei îmbunătățiri a stării generale în ultimele 48 de h sau chiar exacerbarea simptomatologiei. (1)

La ce medic să te adresezi și la ce să te aștepți?

În oricare dintre cazurile prezentate mai sus, este necesară prezentarea la medic. In primă faza, situația va fi evaluată de medicul de familie. Inițial, acesta va pune numeroase întrebări legate de:

• momentul de apariție al simptomelor, frecvența scaunelor, tipul și volumul acestora;
• prezența sângelui în scaun;
• prezența vărsăturilor;
• medicație administrată;
• istoric medical;
• alte simptome prezente; elemente care pot sugera etiologia (alimente ingerate, călătorii, contact cu animale și pasări, spitalizări recente).

Apoi medicul va realiza un examen fizic și anume:

• palparea abdomenului
• tușeu rectal (mai ales dacă este prezent sânge în scaun sau sunt acuzate dureri locale)
• cântărire
• măsurarea temperaturii, pulsului, frecvenței cardiace, respiratorii și masurarea tensiunii arteriale.
• De asemenea, în tot acest timp va evalua starea de hidratare.

Atunci când medicul de familie nu consideră că simptomele dumneavoastră pot fi explicate prin cauze uzuale de apariție a diareei sau de o afecțiune deja cunoscută, va recomanda un consult de specialitate fie la un medic internist, fie la un medic gastroenterolog care va realiza investigații suplimentare. (1) (3) (6)

Cum se pune diagnosticul?

În situațiile necomplicate, diagnosticul poate fi realizat pe baza elementelor clinice, de către medicul de familie.

În situațiile cu boală severă se practică:

• Examen coproparazitologic: detectia unor paraziți cu localizare intestinală
• Coproculturi: identificarea unor bacterii care provin din tubul digestiv si se regasesc in scaun
• Analize virusologice
• Analize sangvine: hemoleucogramă, uree, creatinină, glicemie, elemente nespecifice de inflamație, albuminemie
• Testarea toxinei Clostridium Difficile sau PCR (reacție de polimerizare în lanț) pentru Clostridium Difficile
• Determinarea alfa-1-antitripsina fecală
• Determinarea leucocitelor fecale
• Determinarea lactoferinei fecale: este o glicoproteină a cărei prezență sugerează existența unei inflamații intestinale
• Hemoculturi: evaluează prezența bacteriilor în sânge si permite identificare lor
• Colonoscopie cu biopsie: această investigație se realizează cu ajutorul unui tub flexibil care are în vârf o cameră video. Cu ajutorul acestuia, medicul poate evalua aspectul interior al colonului și poate realiza și o biopsie dacă găsește elemente suspecte. Există și varianta de realizare a acestei investigații sub anestezie. (1) (3) (7) (8) (9) (11)

Ce trebuie să știi despre tratament

În toate formele ușoare de boală în care nu este necesar consultul de specialitate, este recomandată și considerată sigură automedicația.

Principiile automedicației în cazul diareei acute necomplicate sunt:

• Consum de lichide și suplimentarea consumului de sare (ex. biscuiți sărați). Doar în cazul în care persoana nu poate/nu vrea să consume lichide suficiente se consideră eficientă administrarea soluțiilor de rehidratare orală.
• Alimentarea se face în funcție de apetit; se recomandă totuși evitarea alimentelor care nu se descompun complet la nivel intestinal (legume, fructe).
• Medicație antidiareica: Loperamide

Rețeta de prepare a soluției de rehidratare orală
Pentru 1L de soluție:

• 1 litru de apă fiartă
• 1 linguriță rasă de sare
• 8 lingurițe rase de zahar (1)

În celelalte situații medicul va recomanda un tratament ce include mai multe elemente.

• 1. Rehidratare: Se administrează doar în absența vărsăturilor. Se va realiza cu soluții de rehidratare orală ce conțin sodiu, clor, glucoză, potasiu; studiile moderne susțin că glucoza din aceste soluții poate fi înlocuită cu hidrocarbonați din cereale (zeamă de orez) pentru rezultate superioare. În cazul pacienților care nu pot tolera administrarea orală, se poate realiza o administrare pe sondă nazogastrică sau se poate realiza repleția volemică pe cale intravenoasă (perfuzii).
• 2. Suplimente de zinc, multivitamine și minerale. Deficitul de zinc este frecvent întâlnit în țările subdezvoltate și s-a demonstrat că administrarea suplimentelor de zinc scade durata și severitatea episoadelor de diaree, mai ales la copii.
• 3. Dieta: Studiile moderne susțin că prescripțiile dietetice sunt ineficiente. Totuși, se recomandă evitarea dietei cu reziduuri (legume, fructe, crudități de orice tip), alimentelor foarte dulci; se recomandă de asemenea mese frecvente și reduse cantitativ.
• 4. Tratament antidiareic nespecific: nu se adresează cauzelor de apariție a diareei și au ca scop ameliorarea simptomatologiei. Se utilizează: Loperamid (de elecție), Subsalicilat de bismut, Rececadotril.
• 5. Antibioterapia: în cazul evidențierii unei cauze infecțioase de apariție a diareei, medicul va prescrie un antibiotic specific sau nespecific. Este important să nu se administreze antibiotice fără ca acestea să fie prescrise de medic!
• 6. Probiotice: conțin anumite tipuri de bacterii ce ajută la repopularea intestinului cu o floră normală. Valoarea și eficiența acestei terapii este încă în discuție. (1) (3)

Cum să previi diareea?

Diareea este o afecțiune care poate fi prevenita ușor. Una dintre cele mai importante și în același timp simple metode de prevenție este reprezentată de consumul de apa doar din surse sigure. Menținerea igienei mâinilor, mai ales înainte de masă este de asemenea foarte importantă pentru evitarea situațiilor neplăcute. Având in vedere că toxiinfecțiile alimentare reprezintă o importantă cauză de apariție a diareei, mâncarea se va refrigera imediat, alimentele crude vor fi mâncate doar după ce au fost spălate și nu in ultimul rând se vor ingera alimente doar din surse controlate. Pentru creșterea imunității si scăderea riscului de apariție a diareei la nou-născuți se recomandă alăptarea la sân.

 

Există si o metodă specifică de prevenție a diareei și anume prin vaccinarea împotriva bacteriilor si virusurilor implicate:

• Salmonella typhy
• Shigella (util pentru prevenția diareei călătorului)
• Vibrio Cholerae (util pentru prevenția diareei călătorului)
• Vaccin ETEC (util pentru prevenția diareei călătorului)
• Rotavirus (1) (3)

Concluzii - de reținut

• Se poate spune că cineva are diaree atunci când prezintă mai mult de 3 scaune pe zi, de consistență moale sau apoasă.
• Cele mai multe cazuri de diaree sunt autolimitate și nu necesită consult medical.
• Cele mai frecvente cauze de diaree sunt infecțiile bacteriente/virale/parazitare, sindromul intestinului iritabil, intoleranțe alimentare și reacții adverse la medicamente.
• În cazul prezenței oricăruia dintre următoarele este obligatorie prezentarea la medic: persistența simptomelor sau agaravarea lor la 48h, prezența sângelui în scaun, hipertermia severă, deshidratarea (atenție mai ales la copii!).
• Primul pas și cel mai important în tratamentul diareei este rehidratarea.
• În cazul diareei infecțioase tratamentul cu antibiotice se va prescrie DOAR de medic.
• Există metode de prevenție: igiena, vaccinarea. (10)