Embolia - explicații

Embolia reprezentă pătrunderea și transportul unui material insolubil în circulația sangvină, care poate duce la obstruarea lumenului vascular. Acest material solubil este cunoscut sub denumirea de embol.
Embolia este una dintre cele mai de temut condiții patologice, din cauza complicațiilor severe asociate, amenințătoare de viață și a riscului crescut de moarte subită. În practica medicală, embolia reprezintă o urgență, necesitând administrarea precoce a tratamentului specific.

Consecințele emboliei variază în funcție de natura, volumul și localizarea embolului și sunt reprezentate de trombembolism pulmonar, infacrte, bacteriemii, septicemii și metastaze canceroase. [1], [2], [3], [4]

Cauzele emboliei și mecanism patogenic

Embolia poate avea drept cauze:

• Intervenții chirurgicale majore, abdominale, ortopedice (protezare de șold sau de genunchi, astroscopie genunchi) sau urologice
• Fracturi ale membrelor inferioare
• Nașteri dificile, cu multiple complicații
• Imobilizare prelungită la pat, datorită diverselor motive
• Boli cardiace cronice (precum insuficiența cardiacă congestivă, ateroscleroza aortei, fibrilație atrială, flutter atrial)
• Boli autoimune
• Afecțiunile neoplazice
• Hipertensiunea arterială
• Diabetul zaharat
• Bolile inflamatorii colonice
• Boli pulmonare cronice (pneumoniile, insuficiența respiratorie)
• Traumatisme cervicale cu deschiderea venei jugulare
• Leziuni ale măduvei spinării
• Toracocenteză
• Chirurgia laparoscopică
• Naștere
• Avort
• Hemodializă
• Tromboza venoasă superfizială
• Trombofilia
• Accidentul vascular cerebral cu paralizie
• Dilacerarea venelor în cadrul invaziei tumorale
• Varicele hidrostatice
• Repausul prelungit la pat (de peste trei zile).

Emboliile apărute în urma unei intervenții chirurgicale sunt datorate activității musculare stimulată de mobilizarea bolnavului în perioada postoperatorie și pot fi explicate prin desprinderea unui tromb sau a unui fragment de tromb format la nivelul uneia dintre venele profunde ale membrelor inferioare.

Edemul pulmonar masiv este datorat obstrucției bifurcației arterei pulmonare de către un tromb sau fragmente de tromb, cu întreruperea circulației sangvine la nivelul celor doi plămâni. Embolia pulmonară mai pot fi datorată și unor emboli de dimensiuni mai reduse care obstruează una dintre ramurile arterei pulmonare (drepte sau stângi) sau una dintre ramificațiile primare sau secundare ale acestora.

Embolia prin emboli gazoși poate fi datorată următoarelor circumstanțe:

Persoanele care în scop profesional sunt expuse la presiuni subacvatice crescute, prin inhalarea unui amestec de gaze precum oxigen, hidrogen, azot, heliu, etc., în proporții diferite, sunt expuse riscului de a dezvolta embolie prin bule de azot, în cazul decompresiei spontane. Aceasta poate fi explicată prin faptul că, în momentul coborârii în apă la adâncime, se produce dizolvarea azotului la nivelul fluidelor din organism; decompresia brutală facilitează eliminarea azotului sub formă de bule, care au capacitatea de a bloca vasele sangvine, cu apariția emboliei prin bule de azot.

Cel mai frecvent, embolia prin bule de azot apare la nivelul măduvei spinării sau a oaselor.

Embolia prin lichid amniotic se asociază unei mortalități crescute (mai mare de 80%), fiind înregistrată în contextul nașterile dificile și se datorează pătrunderii în circulația sangvină a mamei a picăturilor de lichid amniotic. Decesul se datorează efectului trombogen al lichidului amniotic, ajuns la nivelul circulației pulmonare.

Embolia grasă se datorează în majoritatea cazurilor traumatismelor grave care implică țesutul adipos și duce la întreruperea fluxului sangvin la nivelul unui vas de sânge în urma pătrunderii la acel nivel a unor picături de grăsime provenite de la nivelul măduvei galbene a oaselor.

Factori de risc pentru embolie:

• Obezitatea
• Sarcina
• Vârsta înaintată
• Antecedentele patologice familiale (istoricul familial)
• Fumatul
• Bolile neoplazice
• Chimioterapia
• Tansfuzii de sânge
• Cateterele venoase centrale
• Tratamentul cu estrogeni
• Anticoncepționalele orale. [1], [2], [3], [4], [5]

Manifestări clinice specifice emboliei

Embolia prin emboli solizi este deseori datorată unor trombi sau unor fragmente de trombi. Cea mai frecventă formă de embolie cu emboli solizi este embolia pulmonară. În cadrul acestei afecțiuni, majoritatea trombilor provin de la nivelul venelor profunde ale membrelor inferioare (cel mai frecvent, venele ilio-femurale).

Manifestările clinice specifice emboliei pulmonare sunt diferite de la caz la caz, în funcție de starea de sănătate și funcționalitate a aparatului cardiovascular și în funcție de dimensiunea embolului.

• Embolia pulmonară apărută prin emboli de dimensiuni reduse este deseori asimptomatică.
• Embolia pulmonară determinată de emboli care obstruează sub 50% din lumenul vascular poate duce la dispnee tranzitorie sau la infarct pulmonar.
• Embolia pulmonară determinată de emboli care obstruează peste 50% se asociază riscului crescut de moarte subită prin colaps cardio-circulator.

Totalitatea manifestărilor clinice apărute în contextul emboliei pulmonare și a complicațiilor acesteia sunt datorate întreruperii circulației arteriale pulmonare, cu insuficiență acută a ventriculului drept și scăderii marcante a forței de contractilitate a ventriculului stâng.

Embolii de dimensiuni reduse obstruează cel mai frecvent ramurile periferice ale arterelor pulmonare, determinând în anumite circumstanțe apariția infacrtului pulmonar. Datorită dublei circulații pulmonare, este prevenită apariția necrozei ischemice și astfel riscul de deces asociat este foarte redus, în lipsa producerii infarctelor pulmonare.

Manifestările clinice specifice emboliei pulmonare sunt:

• Tuse
• Hemoptizie
• Scurtarea respirației (dispnee)
• Transpirație excesivă
• Durere precordială intensă, asemănătoare celei apărute în contextul infarctului miocardic, care se agravează la inspir și nu cedează al repaus sau la administrarea de nitroglicerină
• Amețeli
• Tahicardie
• Palpitații
• Tulburări de ritm
• Cianoza extremităților
• Durere la nivelul membrelor inferioare, însoțită de edem local
• Episoade de hipotensiune.

Embolii pulmonari recurenți favorizează apariția hipertensiunii pulmonare, caracterizată din punct de vedere clinic prin scurtarea respirației, oboseală, amețeli, durere precordială descrisă ca o presiune locală, episoade de leșin instalate în urma efectuării efortului fizic. Dispneea specifice hipertensiunii pulmonare apare inițial în urma efectuării efortului fizic însă, pe măsura evoluției bolii, dispneea poate apărea în repaus.

În cazul emboliei gazoase, bulele de aer pătrunde în spațiul intravascular tind să conflueze, determinând obstruarea mecanică a fluxului sangvin la nivelul cordului drept, la nivelul sistemului cerebral sau pulmonar, sau poate favoriza instalarea fenomenului de coagulare intravasculară diseminată.

Bulele mici de aer sunt, de regulă, asimptomatice, pe când bulele de aer cuprinse între 100 și 300 ml determină manifestări clinice specifice și sunt asociate riscului crescut de deces.

Infarctul cerebral secundar obstruării unei artere cerebrale prin intermediul unui embol poartă denumirea de embolism vascular cerebral și este caracterizat prin confuzie, amețeli, tulburări de vorbire, tulburări de vedere, pierderea echilibrului, dificultăți de respirație, tulburări de mers, căderi inexplicabile, cefalee bruscă și severă, pierderea coordonării, pierderea stării de conștiență, amorțirea feței sau a membrelor, paralizie.

Majoritatea formelor de embolie grasă sunt asimptomatice. Pătrunderea unor cantități mari de picături de grăsime la nivelul circulației sangvine, determină apariția sindromului emboliei grase, sindrom datorat hipoxiei secundare obstruării vaselor pulmonare, caracterizat din punct de vedere clinic prin febră, tahicardie, dispnee, peteșii, cianoză, confuzie mentală, comă și deces. [1], [2], [3], [4], [5]

Diagnosticarea emboliei

Embolia reprezintă o urgență medicală și necesită diagnosticare rapidă și administrarea precoce a tratamentului.

Anamneza trebuie să cuprindă date referitoare la momentul apariției simptomelor specifice și în ce constau ele, antecedente patologice personale și familiale, condiții de viață și de muncă ale bolnavului în cauză, dacă fumează sau consumă alcool, medicamente administrate.

La examinarea clinică a bolnavului cu suspiciune de embolie, medicul poate decela prezența anumitor semne clinice sugestive pentru aceasta.

Investigații paraclinice recomandate:

• Gazometria arterială
• Examenul radiologic de cord și de pulmon
• Scintigrafia pulmonară de ventilație-perfuzie
• Angiografia pulmonară prin tomografie computerizată
• Angiografia prin rezonanță magnetică
• Tomografia computerizată
• Rezonanța magnetică nu nucleară
• Angiografia
• Ecocardiograma
• Ecocardiografia
• Ecografia prin compresie venoasă
• Ecocardiografia Doppler
• Analizele de sânge (hemoleucograma completă și examenul biochimic al sângelui). [1], [2], [3], [4], [5]

Tratamentul emboliei

Tratamentul emboliilor poate fi medicamentos sau chirurgical.

Tratamentul medicamentos presupune administrarea de anticoagulante, pe cale orală sau parenterală sau trombolitice.

Dintre anticoagulantele cu administrare orală amintim anticoagulantele orale noi (Apixaban, Dabigatran, Edoxaban, Rivaroxaban) și antagoniști ai vitaminei K (Acenocumarol, Fenindionă, Fenprocumon, Flunidionă, Warfarină).

Medicamentele trombolitice utilizate în cadrul tratamentului emboliilor sunt activatorul tisular al plasminogenului recombinat (rtPA), streptokinază și urokinază.

În cazul lipsei de răspuns la tratamentul medicamentos, precum și în cazurile cu contraindicație față de tratamentul medicamentos sau în cazul emboliilor severe cu risc crescut de deces, se recomandă tratamentul intervențional sau chirurgical.

Tratamentul intervențional poate consta în trombectomie (îndepărtarea trombilor), fragmentarea trombilor sau tromboliză locală pe cateter (tromboliză farmaco-mecanică, tromboliză direcționată pe cateter) și are drept scop îndepărtarea trombilor obstructivi, ameliorarea hemodinamicii, combaterea simptomatologiei asociate și creșterea supraviețuirii.

Tratamentul chirurgical presupune realizarea embolectomiei (extirparea pe cale chirurgicală a unui embol). [1], [2], [5]