Entorsa cervicala

Entorsa cervicala este o leziune frecventa in accidentele rutiere sau in trauma prin cadere. Entorsa reprezinta o leziune ligamentara, iar diagnosticul de entorsa cervicala implica lezarea ligamentelor si a structurilor capsulare care conecteaza fetele articulare cervicale si vertebrele. O entorsa cervicala este dificil de diferentiat de o intindere cervicala musculara, iar cele doua leziuni apar frecvent simultan. Leziunile cervicale apar la 15% dintre fotbalisti, mai frecvent la cei din linia defensiva. Accidentele din sport sunt pe locul al doilea dupa cele rutiere drept cauza a entorsei cervicale.

Tabloul clinic in entorsa cervicala este similar cu cel al tuturor leziunilor musculotendinoase. Durerea si redoarea sunt acuzele principale. Pacientul se plinge de git intepenit, durere localizata in git. La momentul injuriei pacientul poate sau nu sa resimta durere, aceasta diminuind la citeva minute. Durerea si tumefierea devin vizibile pe masura ce singele se aduna in fibrele musculare. Miscarile gitului devin dureroase. Iradierea durerii in umeri sau zona occipitala este comuna, dar fara parestezii in brate.

Toti pacientii implicati in accidente rutiere primesc guler cervical anterior transportului la spital. Terapia amelioreaza durerea si controleaza inflamatia prin aplicare de comprese cu gheata locale, administrare de antiinflamatoare si analgezice, miorelaxante. Se recomanda repaus relativ al regiunii implicate, terapie fizica specifica, stabilizare.

Mortalitatea este rara daca nu se asociaza trauma creierului sau a maduvei, compromitere respiratorie sau leziuni vasculare. Morbiditatea cuprinde sindroame de durere cervicala, dizabilitate in entorsele acute si cronice.

Patogenie si cauze

Este una dintre cele mai comune probleme musculoscheletice intilnite. Un dintre cauzele acesteia este acceleratia si deceleratia. Reprezinta o injurie accidentala la pasagerii autovehiculelor.

Mecanismul accelerarii si decelerarii

La momentul impactului vehiculul accelereaza inainte, iar trunchiul si umerii pacientului urmeaza directia indusa de o acceleratie similara a scaunului masinii. Capul pacientului, asupra caruia nu actioneaza nici o forta, ramine static in spatiu. Rezulta extensia fortata a gitului, pe masura ce umerii au o directie anterioara inaintea capului. Cu aceasta extensie inertia capului este depasita si acesta accelereaza inainte. Astfel gitul creste acceleratia capului fortindu-si flexia. Impactul frontal determina leziuni la vertebrele C2-3, C4-5 si C6-7 si C7-T1.

Fortele implicate intr-un impact cu o viteza de 32 km/h determina capului uman o acceleratie de 12 G in timpul extensiei. Daca capul este in rotatie usoara, un impact pe spate forteaza capul in rotatie extrema inainte de extensie, stresind structurile cervicale cum este capsula articulatiei zigoapofizeala, discurile intervertebrale si complexul ligamentar alar.

Semne si simptome de entorsa cervicala

Pacientul se plinge de git intepenit, durere localizata in git. La momentul injuriei pacientul poate sau nu sa resimta durere, aceasta diminuind la citeva minute. Durerea si tumefierea devin vizibile pe masura ce singele se aduna in fibrele musculare. Miscarile gitului devin dureroase. Iradierea durerii in umeri sau zona occipitala este comuna, dar fara parestezii in brate. Torticolisul poate fi observat la examenul fizic. Miscarile care produc intinderea muschilor afectati sau a ligamentelor este limitata. Palparea zonei afectate prezinta sensibilitate. Durerea in timpul rotatiei, flexiei sau extensiei impotriva unei rezistente indica inflamatie sau distrugerea fibrelor musculare respective.

Examen fizic pentru entorsa coloanei cervicale:

• edemul tesuturilor cervicale este comun in entorsa cervicala, se palpeaza o umflatura in musculatura cervicala posterioara
• apar modificarile texturii tesuturilor cervicale: viscozitate, duritate, cresterea tensiunii musculare
• se resimte o caldura locala prin inflamatia tesuturilor
• se observa limitarea miscarilor normale ale coloanei cervicale
• cind sunt prezente semnele radiculare se practica manevra Spurling (compresia coloanei cervicale sub presiune), reproducerea simptomelor radiculare cu compresie sugereaza incarcerarea nervului prin modificari artritice sau hernie de disc decit o entorsa.

Clasificarea severitatii entorselor cervicale:

• 0 - fara acuze asupra gitului sau semne fizice
• 1 - durere in zona gitului, doar redoare sau sensibilitate, fara alte semne
• 2 - acuze si semne musculoscheletice (scaderea razei de miscare a gitului si sensibilitate in anumite puncte)
• 3 - acuze si semne neurologice (slabiciune, modificari ale senzoriului si reflexelor)
• 4 - acuze cu fractura si/sau dislocare.

Simptomele cele mai intilnite sunt cefaleea suboccipitala si durerea de git indusa de miscare. Durerea de git la momentul accidentului este minima si debuteaza la 12-72 de ore dupa incident. Cefaleea este un simptom frecvent. Cresterea tonusului muscular la palpare este observata. Alte semne si simptome acuzate cuprind:

• ametelile
• tulburarile vederii
• durerea in umeri
• tinitus slabiciune sau greutate in brate
• furnicaturi si parestezii in brate
• tulburari ale somului datorate durerii.

Alterarea memoriei si a puterii de concentrare intelectuale ramin inca neintelese.

Complicatii ale entorsei cervicale:

• mieloradiculopatia cervicala este o complicatie a flexiei-extensiei la pacientii cu spondiloza
• compresia maduvei este mai rara, dar poate determina cvadripareza
• hernierea discului la doi ani dupa accident
• leziuni discoligamentare
• fisuri ale inelului anterior al portiunii alare a ligamentului posterior longitudinal
• fractura articulatiilor, contuzia meniscului intra-articular.

Evolutia bolii:

Mortalitatea este rara daca nu se asociaza trauma creierului sau a maduvei, compromitere respiratorie sau leziuni vasculare. Morbiditatea cuprinde sindroame de durere cervicala. Dizabilitate in entorsele acute si cronice.
Complicatiile pe termen lung cuprind:

• durerea cronica
• cefaleea
• depresia
• dizabilitate.

La pacientii cu simptome cronice care nu raspund la terapia de recuperare progresiva, injectiile articulare zigoapofizeale ajuta la identificarea unui proces tratabil prin denervare cu radiofrecventa.

Diagnostic

Studii imagistice

Radiografiile nu sunt indicate in managementul entorsei cervicale de rutina. Putine cazuri asociaza si o fractura de structura vertebrala. Radiografiile cervicale trebuie sa cuprinda toate cele 7 vertebre si spatiile discale. Se evalueaza tumefierea tesuturilor moi, stabilitatea, existenta fracturilor, dislocarile, subluxatiile.

Scanarea tomografica este efectuata la pacientii cu radiografii anormale sau la care exista suspiciunea clinica a unei fracturi. Intreruperea corpului sau laminei vertebrale, fracturile fetelor articulare si fragmentele de os din canalul medular se observa mai bine pe aceste filme.

Rezonanta magnetica este indicata la persoanele cu deficite neurologice si la care radiografiile si tomografiile nu aduc suficienta informatie pentru terapia definitiva. Este utila in diagnosticul leziunilor medulare si radiculare la pacientii compromisi neurologic. Avantajele cuprind posibilitatea de a detecta anomaliile tesuturilor moi si a maduvei, cum este hernia de disc, ruptura ligamentelor, hematomul, hemoragia medulara sau edemul si siringomielia. Este indicata in cazurile in care pacientii acuza durere persistenta, simptome radiculare si dizabilitate.

Diagnostic diferential

• disectia carotidei, a arterei vertebrale
• fractura cervicala
• cefaleea
• migrena
• meningita
• neoplasme
• osteoartrita
• sindromul articulatiei temporomandibulare
• hernia de disc.

Tratament

Toti pacientii implicati in accidente rutiere primesc guler cervical anterior transportului la spital. Terapia amelioreaza durerea si controleaza inflamatia prin aplicare de comprese cu gheata locale, administrare de antiinflamatoare si analgezice, miorelaxante. Se recomanda repaus relativ al regiunii implicate, terapie fizica specifica, stabilizare.

Terapia durerii

Durerea si inflamatia pot fi reduse prin folosirea judicioasa a antiinflamatoarelor nesteroidiene. Efectul antiprostaglandinic al acestora controleaza raspunsul inflamator la o injurie si amelioreaza durerea. Durata efectului analgezic este diferita fata de durata celui antiinflamator. Miorelaxantele supreseaza conducerea in caile cerebeloase vestibulare si au efect inhibitor asupra sistemului nervos parasimpatic.

Crioterapia

Daca nu exista un deficit neurologic se folosesc comprese cu gheata pentru 20 de minute la fiecare doua ore sau un masaj cu gheata pentru 10 minute la fiecare doua ore in faza acuta a terapiei entorsei. Acest tratament ajuta la diminuarea spasmului muscular, scade durerea si promoveaza vasoconstrictia. Gheata si temperatura scazuta prezinta o serie de efecte terapeutice. Aplicarea locala determina vasoconstrictie, scade metabolismul celular, scade extensibilitatea colagenului, scade contractilitatea musculara, scade viteza de conducere nervoasa si creste rezistenta la durere. Spasticitatea muschilor este redusa deoarece temperatura scazuta afecteaza responsitivitatea muschilor la intindere.

Terapia fizica

Initierea exercitiilor active si izometrice cit mai curind posibil este foarte importanta. Dupa 24 de ore de crioterapie cei mai multi pacienti pot incepe miscari lente ale coloanei. Exercitiile izometrice sunt initiate in pozitii neutre si progreseaza la cele active. Durerea nu trebuie sa fie exagerata de acestea. Spasmul cervical reactiv dupa o leziune poate produce pierderea razei de miscare sau contractura cronica daca nu este corectata. Contractura cronica creste potentialul pentru relezare.