Fibroadenom mamar

Fibroadenomul mamar este o tumora benigna fibroepiteliala caracterizata de proliferarea elementelor stromale si glandulare ale sanului. Este cea mai frecventa dintre tumorile sanului benigne si se observa in primele trei decade de viata. Apare sub forma unor formatiuni unice, mai rar multiple, cu diametrul de 2-4 cm, bine delimitate, cu suprafata neteda, mobile pe planurile supra si subiacente, rareori adiacente la piele, nedureroase, care nu se modifica in timpul ciclului menstrual si care involueaza la menopauza.

Etiologic, este incriminata cresterea nivelului estrogenic plasmatic cu modificarea raportului estrogen/progesteron.

Pentru a confirma diagnosticul de fibroadenom mamar se practica punctia-aspiratie cu ac fin urmata de examenul citologic al aspiratului, recomandata pentru urmarirea pacientelor la care leziunea nu prezinta risc de malignizare sau care refuza interventia chirurgicala. Echografia mamara diferentiaza formatiunile solide de cele chistice si poate ghida punctia-aspiratie. Mamografia depisteaza o opacitate rotunda sau policiclica, omogena, bine delimitata, cu calcificari polimorfe.

Tratamentul este medical: tamoxifen, danazol si chirurgical. Tratamentul de electie este excizia formatiunii pana in tesut sanatos, pentru a indeparta si eventualele microfocare fibroadenomatoase din jur, printr-o incizie estetica. Lasata pe loc, leziunea se mareste treptat in volum sau, rareori, poate degenera malign. La femeile tinere cu un fibroadenom de mici dimensiuni este indicata si supravegherea formatiunii.

Terapia prin crioablatie este sigura, eficienta si minim invaziva. Este o alternativa pentru inlaturarea chirurgicala a formatiunii. In aceasta procedura se folosesc ultrasunetele pentru a ghida o sonda in masa lezionala a sanului. Temperaturi extrem de scazute sunt folosite apoi pentru a distruge celulele tumorale care vor fi absorbite de catre organism. Procedura lasa pe loc o cicatrice mai mica decit chirurgia deschisa.

Fibroadenoamele mamare sunt leziuni benigne care nu sunt considerate a avea potential malign. Totusi, din cauza continutului epitelial, exista riscul de neoplazie. Riscul de carcinom mamar prin fibroadenom este de 3%. Carcinomul este mai frecvent la femeile care au suferit interventii de excizie a fibroadenoamelor in antecedente. Riscul relativ al carcinomului este crescut la femeile care au fibroadenoame asociate cu chisturi, adenoza sclerozanta, calcificari sau modificari apocrine papilare. Fibroadenoamele juvenile sau gigantice cresc rapid si apar la adolescente. Aceste tumori sunt vindecate prin excizie.

Patogenie si cauze

Fibroadenoamele mamare sunt tumori benigne compuse din elemente stromale si epiteliale. Acestea sunt observate mai ales la femeile tinere. Fibroadenoamele multiple sau complexe pot indica un risc usor crescut pentru cancerul de san. Riscul relativ al pacientelor cu fibroadenoame este de aproximativ doua ori mai mare fata de cele sanatoase. Aceste tumori prezinta procese hiperplazice sau proliferative intr-o singura unitate ductala. Dezvoltarea lor este considerata o aberatie a dezvoltarii normale a sanului. Cauza acestor tumori este necunoscuta. Aproximativ 10% dintre fibroadenoame dispar spontan in fiecare an, iar majoritatea inceteaza sa se dezvolte dupa ce ating 2-3 cm.

Fibroadenoamele pot involua la femeile in postmenopauza. Acestea pot dezvolta calcificari intraductale. Invers, pot creste rapid in sarcina, in timpul terapiei hormonale sau a imunosupresiei, caz in care este stimulata malignizarea. La pacientii cu imunosupresie etiologia fibroadenoamelor multiple este legata de infectia cu virusul Epstein-Barr.

Variantele fibroadenoamelor cuprind fibroadenoamele juvenile care apar la adolescente si fibroadenoamele mixoide care apar la persoanele cu complexul Carney. Complexul Carney este un sindrom neoplazic autosomal dominant care cuprinde leziuni ale pielii si mucoaselor, mixoame si tulburari endocrine.

Semne si simptome

Fibroadenoamele mamare pot apare la fetele si femeile de orice varsta in perioada reproductiva a vietii. Dupa menopauza tumorile regreseaza. Fibroadenoamele apar rar la femeile in varsta, de aceea orice leziune solida noua la o femeie in varsta trebuie considerata maligna pana la proba contrarie. Cancerele sunt cele mai comune tumori solide la femeile din postmenopauza.

Prevalenta fibroadenoamelor este de 8-10% la femeile peste 40 de ani. Fibroadenoamele sunt cele mai frecvente tumori solide mamare dupa cancerul de san. La femeile sub 30 de ani dibroadenoamele sunt cele mai comune tumori de san diagnosticate. Fibdroadenoamele sunt frecvente la femeile tinere. Deoarece tinerele femei sub 40 de ani nu sunt investigate prin imagistica, detactarea prin palpare este cea mai comuna metoda prin care tumorile sunt detectate in acest grup de varsta.

La examenul clinic, fibroadenoamele sunt leziuni rotunde, mobile, elastice care pot fi palpabile sau nonpalpabile. Dimensiunea lor variaza de la 1 cm pana la 15 cm in diametru. Cel mai adesea tumorile sunt inalturate cand au 2-4 cm in diametru. La femeile tinere tumorile sunt de obicei palpabile. La femeile in varsta tumorile apar tipic ca o masa la mamograma si pot fi palpabile sau nonpalpabile.

Fibroadenomul mamar este cel mai adesea detectat accidental, la o examinare medicala sau autoexaminare, ca o masa solitara discreta de 1-2 cm. Desi pot fi localizate oriunde in san majoritatea se afla in cadranul superior. Este de consistenta cauciucata, moale, nedureros.

La aproximativ 50% dintre femeile care primesc ciclosporina dupa transplantul renal, se dezvolta fibroadenoame multiple, bilaterale. Dimensiunea tumorilor poate varia in functie de ciclul menstrual si in functie de starea de graviditate. In timpul menopauzei tumorile regreseaza si dezvolta calficicari. Cancerul poate apare intr-un fibroadenom. Cresterea in dimensiuni, modificarea regularitatii marginii si dezvoltarea de calcificari mici pleiomorfice cu spatii chistice sugereaza dezvoltarea de neoplazie.

Fibroadenoamele multiple:

Intre 10 si 16% dintre fibroadenoamele multiple prezinta 2-4 leziuni intr-un singur san. Acestea pot fi descoperite concomitent sau pe perioada a mai multi ani. Fata de femeile cu leziune unica, cele mai multe paciente cu fibroadenoame multiple prezinta un istoric familial pozitiv pentru aceste tumori. Exista o conexiune intre fibroadenoamele multiple si administrarea de contraceptive orale.

Diagnostic

Studii imagistice:

Varsta pacientei determina metoda imagistica preferata. In general, echografia este preferata daca se gaseste o masa palpabila, daca pacienta este sub 30 de ani sau daca este insarcinata. Mamografia si echografia sunt folosite ambele la pacientele cu mase palpabile, peste 30 de ani.
La mamograma fibroadenoamele apar tipic ca leziuni ovale cu calcificari. La echografie apar circumscrise, omogene, ovale, hipoechogene cu lobulare usoara si capsula fina. La RMN fibroadenoamele apar tipic ca mase netede cu intensitate ridicata si captare a substantei de contrast.

Citologia de aspiratie pe ac fin a devenit o metoda populara de a evalua masele mamare. Elementele citologice caracteristice pentru fibroadenom sunt aglomerari de fibroblasti fara celule inflamatorii sau grase cu configuratie papilara.

Examen anatomopatologic: microscopic fibroadenoamul are o dubla proliferare lobulara: epiteliala si mezenchimala. In functie de nivelul la care apar aceste aspecte microscopice se delimiteaza doua forme de fibroadenom: pericanalicular si intracanalicular. In functie de tesutul predominant se descriu adenofibroame si fibroadenoame. Formatiunea este mai greu de palpat intr-un san cu o componenta parenchimatoasa bine reprezentata.

Diagnosticul diferential se face cu alte tumori mamare si cu cancerul de san.

Tratament

Terapia medicala:

Boala benigna a sanului raspunde favorabil la terapia hormonala. Folosirea estrogenului, androgenilor si a progesteronului se dovedeste de obicei utila. Danazolul, un androgen derivat din progesteron s-a dovedit eficace in eliminarea fibroadenoamelor mici.
Tamoxifenul este folosit ca tratament adjuvant in cancerul de san. S-a dovedit eficace in chimioprofilaxia bolii carcinoamatoase si a mastalgiei chistice. Deoarece fibroadenomul este o tumora benigna dependenta hormonal care contine receptori de estrogen terapia cu tamoxifen este utila si in aceste cazuri.

Terapia conservatoare:

Cele mai multe fibroadenoame sunt lasate pe loc si monitorizate de catre medic. Unele sunt tratate prin excizie chirurgicala. Acestea sunt inlaturate cu o mica margine de tesut sanatos in caz ca tumora se demonstreaza apoi a fi de tip phyllodes la examenul microscopic.
Deoarece biopsia cu ac fin este o investigatie de incredere, unii medici pot decide neoperabilitatea tumorii si opta pentru investigare clinica si imagistica a evolutiei sale in timp. O rata de crestere de sub 16% pe luna la femeile sub 50 de ani si o rata de crestere de mai putin de 13% pe luna la cele peste 50 de ani este considerate sigura pentru a mentine un protocol noninterventional. Dupa excizie fibroadenoamele nu reapar. Dupa excizia incompleta acestea nu se transforma in tumori phyllodes.

Terapia chirurgicala:

Terapia preferata pentru fibroadenoamele multiple este excizia completa. Totusi acest abord poate lasa cicatrici inestetice. Fibroadenoamele gigantice tind sa se micsoreze dupa incetarea lactatiei, astfel inlaturarea lor este temporizata pana cand statusul hormonal al pacientei revine la normal si este necesara doar o incizie mica. Excizia fibroadenoamelor juvenile poate fi desfiguranta, din cauza dimensiunilor mari.

Pentru femeile la care fibroadenomul este diagnosticat inainte de 35 de ani se recomanda terapie conservatoare cu supraveghere la fiecare 6 luni pentru a detecta orice modificare a leziunii. In cazul regresiei se continua supravegherea medicala pana la regresia completa. Fibdroadenoamele care nu regreseaza complet sau raman nemodificate pana la varsta de 35 de ani necesita excizare chirurgicala. Fibroadenoamele care devin mari trebuie excizate fara intarziere. La pacientii cu istoric familial de cancer de san sau modificari cunoscute ale fibroadenoamelor complexe se recomanda biopsie excizie imediat dupa diagnostic.

Cand fibroadenomul este descoperit la o femeie de peste 35 de ani se recomanda supraveghere medicala pentru 6-12 luni, deoarece modificarile benigne se pot rezolva si se poate evita operatia. Daca peste 12 luni leziunea persista, se indica interventia chirurgicala.