Intoxicația cu blocante ale canalelor de calciu

Medicamentele care blochează canalele de calciu reprezintă un grup de medicamente folosite pentru a trata o gamă largă de afecțiuni cardiovasculare precum hipertensiunea arterială, tahicardia supraventriculară, vasospasmul și migrena.

Intoxicația cu blocante ale canalelor de calciu se poate produce ca urmare a unei ingestii accidentale în cadrul unui tratament cu medicamente ce blochează canalele de calciu, ca urmare a unei ingestii voluntare în scop suicidar, sau în cazul copiilor lăsați nesupravegheați.

Clasificare

Medicamentele blocante ale canalelor de calciu blochează pătrunderea calciului în celulă ca urmare a acțiunii acestor medicamente asupra canalelor de calciu de tip L („Long-Lasting calcium channels”).

Există trei tipuri de medicamente ce blochează canalele de calciu:

• dihidropiridine: amlodipina, felodipina, isradipina, nicardipina, nifedipina, nimodipina, nitrendipina;
• benotiazepine: diltiazem;
• fenilalchilamine: verapamil. (2, 3, 4, 7, 8, 11)

Mecanism de acțiune

Medicamentele ce blochează canalele de calciu acționează asupra canalelor de calciu de tip L („long-lasting calcium channels”). Aceste canale se găsesc la nivelul cordului, la nivel vascular, la nivelul mușchiului neted și la nivelul pancreasului.

Medicamentele nondihidropiridine (verapamil și diltiazem) sunt selective pentru canalele de calciu de tip L localizate la nivelul miocardului. Aceste canale au un rol important în ceea ce privește contractilitatea miocardului, automatismul miocardului și conducerea atrioventriculară a impulsului electric. Verapamilul și diltiazemul duc la scăderea exicitabilității, conductibilității, contractilității cordului și totodată scad frecvența cardiacă. Prin urmare aceste medicamente duc la apariția bradicardiei, hipotensiunii arteriale și a disritmiilor. Medicamentele dihidropiridine au efect vasodilatator, dar nu prezintă efect asupra canalelor de calciu de la nivelul miocardului. De asemenea, verapamilul și diltiazemul nu prezintă efect vasodilatator. Totuși, la doze mari la care se produc intoxicațiile, selectivitatea dihidropiridinelor și nondihidropiridinelor este pierdută, prin urmare, indiferent de medicamentul ce produce intoxicația, pacienții vor prezenta hipotensiune arterială, bradicardie, disritmii, hiperglicemie, edem pulmonar și stop cardiac. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 11)

Toxicocinetică

Medicamentele ce blochează canalele de calciu se absorb pe cale digestivă, distribuția lor la nivelul țesuturilor fiind făcută prin legarea acestora de proteinele plasmatice. Medicamentele ce blochează canalele de calciu se metabolizează la nivel hepatic în special prin intermediul citocromului P450 3A4 (CYP3A4). Încă de la primul pasaj hepatic, o bună parte din medicamentul ingerat este metabolizată, prin urmare medicamentele ce blochează canalele de calciu au o biodisponibilitate redusă. În cazul unei intoxicații cu medicamentele ce blochează canalele de calciu, enzimele hepatice devin saturate, iar prin urmare metabolizarea medicamentului ca urmare a primului pasaj hepatic este redusă, timpul de înjumătățire al medicamentului crescând. Eliminarea medicamentelor blocante ale canalelor de calciu este preponderent renală, după metabolizare. (1, 2, 3, 4, 11)

Manifestări clinice

Manifestările clinice ale unei intoxicații cu medicamente ce blochează canalele de calciu variază în funcție de cantitatea de medicamente ingerată, vârstă, asocieri medicamentoase, stare de sănătate, intoxicația putând fi asimptomatică sau manifestările pot varia de la colaps cardiovascular până la moarte.

S-a constatat că doze de 320 mg verapamil sau de 720 mg diltiazem pot induce aritmii cu potențial letal, iar în cazul copiilor orice ingestie de medicamente blocante ale canalelor de calciu poate duce la apariția de aritmii cu potențial letal.

Este important de știut forma medicamentoasă pe care pacientul a ingerat-o: în cazul formelor obișnuite, debutul simptomatologiei are loc la 1-2 ore de la administrare, dar în cazul formelor cu eliberare prelungită (retard), debutul simptomatologiei poate apărea dupa 12-16 ore de la ingestie cu efecte pentru o perioadă mai mare de 24 ore.

Debutul poate fi asimptomatic, dar are loc o alterare rapidă a stării generale cu hipoperfuzie tisulară și colaps cardiovascular.

La nivel cardiovascular intoxicația cu blocante ale canalelor de calciu se poate manifesta prin:

• hipotensiune arterială;
• bradicardie;
• cianoză periferică;
• puls filiform;
• tahicardie reflexă (în special în cazul intoxicației cu dihidropiridine).

Perfuzia tisulară inadecvată poate duce la ischemie miocardică, cerebrală, renală, intestinală, sau chiar infarcte în aceste zone.

Alte manifestări clinice ale intoxicației cu medicamente ce blochează canalele de calciu includ:

• greață;
• vărsături;
• tulburări de vedere;
• astenie;
• sincopă;
• comă;
• acidoză metabolică (ca urmare a hipoperfuziei tisulare ce determină trecerea la metabolism anaerob cu producere de acid lactic și creșterea cantității de acizi nevolatili în plasmă) ;
• hiperglicemie (ca urmare a scăderii eliberării insulinei – canalele de calciu sunt localizate și la nivelul pancreasului unde sunt responsabile de creșterea nivelului plasmatic al insulinei) ;
• edem pulmonar acut – în cazul intoxicației severe. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10)

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul de intoxicație cu blocante ale canalelor de calciu trebuie să includă anamneza care să stabilească momentul ingestiei, tipul substanței active ingerate, precum și forma medicamentoasă sub care aceasta a fost ingerată. Examenul fizic constă în evaluarea frecventă a statusului neurologic și a celui cardiopulmonar.

În cazul intoxicației cu medicamente nondihidropiridinice, cele mai frecvente modificări observate pe electrocardiogramă constau în bradicardie sinusală, grade variate de bloc atrioventricular, blocuri de ramură stângă sau dreaptă, alungirea intervalului QT sau prezența unor ritmuri joncționale. Intoxicația ușoară cu medicamente dihidropiridine nu produce modificări la nivelul cordului care pot fi observate pe electrocardiogramă (deoarece aceste medicamente nu acționează asupra canalelor de calciu de la nivelul cordului), dar în cazul unei intoxicații severe, selectivitatea este pierdută, astfel încât aceste medicamente pot produce modificări la nivelul cordului.

Determinarea glicemiei este un test important ce trebuie efectuat în cazul unei intoxicații cu blocante ale canalelor de calciu deoarece hiperglicemia apare frecvent în acest tip de intoxicație și reprezintă un marker ce se corelează cu severitatea intoxicației. De asemenea este importantă recoltarea unei probe de sânge pentru a determina concentrația gazelor arteriale, nivelul acidului lactic din sânge, al bicarbonatului, ionograma pentru corectarea cât mai rapidă a acidozei și a diselectrolitemiilor.

Investigațiile imagistice necesare pentru diagnosticul unei intoxicații cu blocante ale canalelor de calciu includ efectuarea unei radiografii toracice pentru a pune în evidență prezența sau absența insuficienței cardiace congestive. De asemenea poate fi folosită și ecocardiografia pentru a diferenția hipotensiunea cauzată de insuficiența cardiacă de cea cauzată de vasodilatație.

Radiografia abdominală se recomandă în cazul unei suspiciuni de ocluzie intesinală. (1, 2, 3, 5, 10)

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al intoxicației cu medicamente ce blochează canalele de calciu se face poate cu:

• intoxicația cu medicamente β-blocante: în acest caz, medicamentele β-blocante tind să producă hipoglicemie, iar medicamentele ce blochează canalele de calciu produc hiperglicemie;
• intoxicația cu agenți colinergici: produc hipersalivație, greață, vărsături și astenie care sunt prezente încă de la internare și care domină tabloul clinic;
• intoxicația cu antidepresive triciclice: se manifestă prin bloc atrioventricular și bradicardie;
• intoxicații cu alte tipuri de medicamente: clonidină, guanabenz, imidazol, inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei, alfa-metildopa. (3, 10)

Tratament

Tratamentul unei intoxicații cu blocante ale canalelor de calciu în caul unui pacient aflat în stare critică se concentrează inițial pe menținerea deschisă a căii aeriene, asigurarea respirației și a circulației, conform protocoalelor de resuscitare. În cazul pacienților inconștienți sau la pacienții cu alterarea funcției respiratorii se practică intubația orotraheală.

Pentru reducerea absorbției este necesară administrarea de cărbune activat (1 g/kgc), doar dacă pacientul este conștient, orientat și poate respira spontan. Lavajul gastric poate fi folosit dacă pacientul se prezintă în mai puțin de două ore de la ingestie, iar starea de conștiență nu este alterată. Irigația intestinală poate fi folosită la pacienții care au ingerat o cantitate mare de substanță activă și care nu prezintă ileus intestinal. În acest scop se folosește administrarea enterală de polietilenglicol (PEG).

În cazul în care pacientul prezintă hipotensiune, tratamentul inițial presupune administrarea de fluide cristaloide și/sau coloide, dar administrarea trebuie făcută cu precauție în cazul pacienților cu semne de insuficiență cardiacă congestivă, de edem pulmonar acut sau de insuficiență renală.

Clorura de calciu se administrează cu scopul de a crește concentrația extracelulară de calciu ceea ce va permite un influx de calciu prin canalele de calciu de tip L care nu sunt blocate. Totodată, clorura de calciu este folosită pentru a crește tensiunea arterială și pentru a îmbunătăți conducerea atrioventriculară, dar nu are efect în a crește frecvența cardiacă. Doza recomandată este de 10-20 ml din soluția de 10% clorură de calciu administrată în bolus o dată la 10-20 minute, doza putând fi repetată de 3-4 ori.

Alte metode de tratament ce pot fi utilizate în tratamentul intoxicației cu blocante ale canalelor de calciu:

• atropina: 0,5 mg până la 3 mg (tratamentul bradicardiei);
• insulină – tratamentul hiperglicemiei;
• bicarbonat de sodiu – în cazul acidozei metabolice severe;
• pacing – în caz de bradicardie severă. (1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10)