Laringita acută spastică la copil

Laringele la copil se află într-o continuă dezvoltare, modificându-şi consistenţa, poziţia, curburile, structurile componente şi funcţia. Astfel, laringitele sunt mai frecvente la copii, au un tablou clinic mai zgomotos şi o evoluţie rapidă.

În general, în funcţie de severitatea clinică, laringitele au fost grupate în:

• Simple - formele uşoare, cu simptome mai blânde precum tuse, răguşeală, disfagie (dificultate la înghiţit)
• Obstructive - care asociază detresă respiratorie (dificultate în respiraţie cu semne de efort respirator crescut şi hipoxemie).

Laringita acută spastică, cunoscută şi sub denumirile de laringită striduloasă, crup spasmodic sau pseudocrup este o formă obstructivă şi nu are cauze infecţioase.

Epidemiologie

Dacă în crupul de cauză virală este descrisă o sezonalitate a cazurilor (pentru virusul Parainfluenza tipurile 1 şi 2 vârful de cazuri este atins toamna şi iarna) şi afectează copiii cu vârsta între 6 luni şi 5 ani, pseudocrupul poate apărea oricând pe parcursul anului, în special la copiii de 1-3 ani. (5)

Etiologie

• Alergii preexistente - unii clinicieni mai denumesc afecţiunea şi „crup alergic”.
• Istoric familial de atopie (predispoziţia pentru alergii, datorită unei hipersensibilităţi a sistemului imun),
• Refluxul gastroesofagian,
• Factori psihologici,
• Infecţii respiratorii în antecedente - trigger pentru dezvoltarea laringitei spastice prin modificările apărute în populaţia locală de celule imune,
• Poluare atmosferică,
• Anomalii anatomice: traheomalacia - cartilaje traheale insuficient dezvoltate, îngustări subglotice ale laringelui şi foarte rar compresie a trunchiului arterial brahiocefalic pe trahee. (5, 6)

Patogeneză

Simptomele apar datorită unei inflamaţii difuze a mucoasei laringiene însoţită de edem, cel mai adesea în porţiunea subglotică, care la nivelul cartilajului cricoid are cel mai mic diametru. Fiind şi cea mai puţin distensibilă zonă datorită structurii cartilaginoase, chiar şi un proces inflamator minim produce un grad de obstrucţie respiratorie.

Mecanismul producerii inflamaţiei şi tipurile de celule implicate în răspunsul imun sunt diferite faţă de laringitele virale şi bacteriene, fiind mai degrabă o reacţie alergică decât un răspuns la infecţie. (7)

Prin îngustarea regiunii subglotice, procesul respirator este îngreunat şi volumul curent de aer inspirat începe să scadă. Ca mecanism compensator, creşte frecvenţa şi amplitudinea respiratorie, antrenând muşchii respiratori accesori (supraclaviculari, subclaviculari, abdominali şi diafragma).

Dacă edemul persistă, efortul de a menţine o ventilaţie optimă va epuiza copilul şi volumul curent scade şi mai mult, cu scăderea schimbului gazos la nivel alveolar. Astfel apare riscul de instalare a insuficienţei respiratorii acute cu hipoxemie şi hipercapnie.

În mod caracteristic, laringita acută spastică la copil se manifestă şi prin contracţii active ale muşchilor intrinseci ai laringelui şi din partea superioară a traheei, agravând astfel obstrucţia. (3)

Semne şi simptome

Debutul laringitei acute spastice la copil este de obicei acut, nocturn, după câteva ore de somn, în plină stare de sănătate. Simptomul cel mai frecvent este tusea metalică, neproductivă, uneori asemănată cu sunetele produse de o focă. Vocea devine răguşită şi treptat apar stridorul inspirator, dispneea şi polipneea. Stridorul este un zgomot şuierător şi ascuţit, dat de vibraţia pereţilor la trecerea turbulentă a aerului prin zonele îngustate. Este important să se descrie cărui timp respirator aparţine, condiţiile de apariţie şi intensitatea. Uneori se poate observa şi tirajul suprasternal şi supraclavicular, ca o retracţie a peretelui toracic.

Plânsul şi agitaţia agravează tabloul clinic.

Formele severe, rar întâlnite, cuprind simptome precum: agitaţie, confuzie până la pierderea cunoştinţei, tegumente palide, chiar cianotice, în special în zona perioronazală, apnee, insuficienţă cardiovasculară şi sunt adevărate urgenţe pediatrice. (5)

Copilul nu prezintă semnele caracteristice unui prodrom viral (fatigabilitate, durere în gât, secreţii nazale sau febră) înaintea crizei.

Severitatea simptomelor laringitei acute spastice la copil se reduce către dimineaţă, dar atacurile se pot relua pentru 2-4 nopţi consecutive, având intensităţi mai mici. În anumite situaţii acestea pot să mai apară la câteva luni distanţă, iar crupul mai este denumit şi „recurent”. Aceşti copii sunt de regulă cei cu o afecţiune predispozantă cunoscută - reflux gastroesofagian sau o stenoză laringiană. (3)

La auscultaţia plămânilor, murmurul vezicular poate fi uşor înăsprit, fără raluri sau wheezing.

Diagnostic

Diagnosticul laringitei acute spastice la copil se realizează pe baza anamnezei, examenului fizic, examenului local cu laringoscopul, investigaţiilor imagistice şi analizelor de laborator.
Este de multe ori condiţionat de excluderea altor tipuri de laringită. Iniţial se verifică cu mare atenţie factorii etiologici şi aspectul laringelui, deoarece adevăratul crup sau laringita supraglotică (epiglotita) trebuie să fie recunoscute rapid.

Laringita acută spastică la copil este în general evaluat pe baza mai multor scoruri de severitate, dintre care cel mai cunoscut este scorul Westley, notat de la 0 la 17 puncte.
Criteriile clinice analizate sunt: stridorul, gradul de obstructive, tirajul, cianoza, starea de conştienţă.

• Formele uşoare au scorul 0-2, sunt cele mai frecvente şi se manifestă doar prin tuse lătrătoare, răguşeală, tiraj absent sau discret.
• Formele moderate (cu scor 3-5) cuprind tuse persistentă, stridor, tiraj, dar fără agitaţie şi anxietate.
• Formele severe (cu scor 6-11) adaugă efort respirator cu eficienţă scăzută şi agitaţie marcată. Orice scor peste 12 indică instalarea insuficienţei respiratorii. (7)

De obicei gravitatea laringitelor striduloase este mică-medie, numai cele de cauză virală sau bacteriană putând degenera în insuficienţă respiratorie acută.
Manevre diagnostice intempestive pot agita copilul şi complica tabloul clinic.

Inspecţia cavităţii bucale şi căilor respiratorii se face cu blândeţe, liniştind copilul şi abia apoi introducând laringoscopul. Se poate observa edem al mucoasei laringiene, hiperemie, fără depozite purulente sau membrane. (5)

Hemograma şi markerii inflamatori sunt rareori necesari, întrucât nu prezintă modificări notabile nici în laringitele virale. Similar, teste de identificare a antigenului viral nu sunt întotdeauna solicitate, ci doar în formele în care se propune terapia antivirală specifică.

Astfel, tabloul clinic şi testele de laborator au o utilitate scăzută în diferenţierea între o laringită spasmodică şi una de cauză virală, dar pot exclude epiglotita.

Radiografia în incidenţă postero-anterioară decelează îngustarea regiunii subglotice - „semnul turnului sau al creionului”. Nu este utilă în estimarea severităţii obstrucţiei şi de cele mai multe ori nu este necesară pentru diagnosticul pseudocrupului dacă celelalte metode sunt revelatoare. Se face în principiu pentru a exclude diagnosticul de epiglotită, care prezintă, în mod caracteristic „semnul degetului mare” pe incidenţă laterală. (5)

Nici gazometria arterială nu îşi justifică utilitatea în majoritatea cazurilor.

Diagnostic diferenţial

• Epiglotita acută produsă de Haemophilus influenzae,
• Difteria, produsă de Corynebacterium difteriae,
• Crupul de cauze virale,
• Traheita bacteriană (stafilococ auriu, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae),
• Angioedem,
• Abces retrofaringian,
• Papilomatoza laringiană,
• Hematom laringian,
• Fracturi de laringe,
• Mononucleoza infecţioasă,
• Corp străin aspirat,
• Tumori laringiene,
• Hipocalcemie,
• Cauze rare: tuberculoza laringiană, sarcoidoza, granulomatoza Wegener. (7)

Tratament

De obicei, laringita acută spastică la copil are forme uşoare şi moderate şi nu este necesară spitalizarea, pacienţii putând fi trataţi şi la domiciliu. În primul rând, trebuie asigurat un mediu liniştit şi confortabil, deoarece stresul şi agitaţia amplifică dispneea şi stridorul.

Se poate incerca amplasarea unui umidificator fără uleiuri aromate în cameră. Nu se fumează în apropierea copilului. Este recomandat ca acesta să fie aşezat cu capul cât mai ridicat, eventual fiind pusă încă o pernă sub cap.

Consumul de lichide calde diminuează tusea şi inflamaţia. Părinţii trebuie să supravegheze copilul pe tot timpul nopţii chiar dacă a trecut criza.

În cazurile severe de laringita acută spastică, copilul este spitalizat şi procedurile diagnostice trebuie realizate cu calm şi răbdare, de multe ori cel mic fiind examinat direct din braţele unui părinte. Se vor monitoriza şi frecvenţa cardiacă, respiratorie, saturaţia periferică a oxigenului cu pulsoximetrul.

Tratamentul este similar cu cel din crupul viral. Aerosolii, deşi frecvent folosiţi şi în această patologie, se pare că nu ameliorează fluxul respirator, multe studii raportând evoluţii similare cu cei care nu au primit aerosoli. Corticoizii sunt benefici prin reducerea edemului laringian, simptomelor dar şi recurenţelor. Dozele sunt în general de 0,3-0,6 mg/kg în administrare parenterală. Se consideră că doza de 0,15mg/kg ar fi la fel de eficientă. De obicei dacă este administrată în primele 4-24 ore de la debut este suficientă pentru controlul crizei. Se pot încerca şi administrări inhalatorii de budesonid.

Terapia cu amestec racemic de epinefrina în aerosoli este dedicată cazurilor cu simptome rebele. Aceasta face constricţie pe capilare, drept urmare scade edemul mucoasei, însă pentru o durată de numai 1-2 ore. Se repetă la nevoie. Copilul trebuie supravegheat cu atenţie minimum 3 ore după administrare, din cauza riscului de tahicardie şi bronhospasm. (7)

Dacă există un diagnostic anterior de boala de reflux gastroesofagian, tratamentul adresat acesteia este eficient şi în reducerea recurenţelor laringitei acute spastice la copil.

Evoluţie

Formele uşoare de laringita acută spastică la copil dispar treptat, pe timpul zilei copilul fiind asimptomatic, iar noaptea atacurile sunt tot mai slabe. În formele severe, externarea se face doar dacă nu au mai fost manifestări de stridor, conştienţa este stabilă şi s-a reluat fluxul respirator normal. De regulă, pe măsură ce copilul creşte, diametrul laringelui devine mai mare şi sistemul imun se maturează ceea ce duce la rărirea episoadelor şi dispariţia lor pe la 6-12 ani. (5)

Concluzii

• laringita acută spastică la copil este o afecţiune frecventă în prima copilărie şi nu are etiologie infecţioasă,
• poate ascunde însă un teren atopic sau, în cazuri rare, prezice instalarea unui astm bronşic,
• este important să fie eliminată probabilitatea de epiglotită sau laringită acută subglotică înainte de formularea diagnosticului,
• cele mai multe cazuri de laringita acută spastică la copil sunt uşoare şi autolimitate.