Leiomiosarcom

Leiomiosarcomul reprezintă o tumoră malignă cu origine la nivelul țesutului muscular neted sau de la nivelul precursorilor stem mezenchimali. Leiomiosarcoamele, alături de liposarcoame, sunt printre cele mai frecvente sarcoame ale țesuturilor moi. Celulele originare ale leiomiosarcoamelor se întâlnesc în toate țesuturile și organele, iar prin urmare tumorile pot avea orice localiazare în organism, cu anumite particularități, situsuri în care leiomiosarcoamele sunt mai frecvente. (1-10)

Epidemiologie

Alături de liposarcoame, leiomiosarcoamele sunt printre cele mai frecvente sarcoame ale țesuturilor moi, incidența acestor tumori fiind cuprinsă între 10% și 20% din totalitatea sarcoamelor țesuturilor moi. Cele mai frecvente localizări ale leiomiosarcoamelor sunt la nivelul abdomenului, la nivel retroperitoneal, la nivel pelvin (mai ales la nivelul uterului) și la nivelul marilor vase. De asemenea există leiomiosarcoame situate la nivelul extremităților, cele mai multe localizate la nivelul coapselor, și reprezintă 10-15% din totalitatea sarcoamelor membrelor. La nivelul uterului incidența leiomiosarcoamelor este de 0, 64 la 100. 000 femei, reprezentând 80% din totalitatea sarcoamelor uterine și 3-7% din totalitatea neoplaziilor uterine. Dintre situsurile vasculare, cea mai frecventă locație este la nivelul venei cave inferioare, dar și a ramurilor mari colaterale.

În ceea ce privește repartiția pe vârste, incidența leiomiosarcoamelor crește odată cu vârsta. Cu toate că majoritatea leiomiosarcoamelor apar la vârsta mijlocie, extremele de vârstă nu sunt excluse. Pentru leiomiosarcoamele uterine incidența maximă este înregistrată în apropierea menopauzei, dar există cazuri de tumori și înainte de vârsta de 30 de ani. Tumorile retroperitoneale și cele de la nivelul venei cave inferioare apar într-o proporție mai mare la femei, în timp ce leiomiosarcoamele cutanate apar mai frecvent la bărbați. (1, 2, 3, 7, 8, 9, 10)

Cauze și factori de risc

Cauzele apariției leiomiosarcoamelor nu sunt întotdeauna cunoscute, iar o bună parte dintre pacienți nu prezintă factori predispozanți pentru apariția leiomiosarcoamelor. Este cunoscută însă faptul că pacienții cu sindrom Li-Fraumeni prezintă un risc crescut de apariție a leiomiosarcoamelor. Sindromul Li-Fraumeni este un sindrom cu transmitere autosomal dominantă, determinat de mutații la nivelul genei TP53. Se consideră că acești pacienți moștenesc de obicei una dintre gene de la un părinte, iar pentru apariția sindromului este necesară alterarea și a celeilalte gene care se produce în timpul vieții. Pacienții cu acest sindrom prezintă un risc de apariției a neoplaziilor de până la 70% în cazul bărbaților și aproape 100% în cazul femeilor. Neoplaziile asociate cu sindrom Li-Fraumeni sunt cancerul de sân, sarcoame ale țesuturilor moi și sarcoame ale osului (rabdomiosarcom, osteosarcom, leiomiosarcom) și tumori cerebrale (carcinomul plexului coroid, astrocitom, meduloblastom, glioblastom).

Un alt sindrom genetic ce se asociază cu apariția leiomiosarcoamelor este retinoblastomul ereditar unde există mutații ale genei RB1, iar în timp există un risc de 13, 1% de apariție a leiomiosarcoamelor.

Infecția cu virus Ebstein-Barr la pacienții imunocompromiși este asociată cu apariția leiomiosarcoamelor. Aceste tumori au fost observate la pacienți după transplant cardiac, renal sau hepatic și la pacienții cu sindrom de imunodeficiență dobândită. Tot la acești pacienți s-a observat că vârsta de apariție este mai mică comparativ cu media generală, iar frecvent tumorile sunt multicentrice.

Radioterapia în antecedente poate crește riscul de apariție a leiomiosarcoamelor. Nu există dovezi privind transformarea leiomioame (tumori benigne ale fibrelor musculare netede) în leiomiosarcoame. (1, 2, 3, 7, 9)

Anatomie patologică

Macroscopic, leiomiosarcoamele țesuturilor moi pot avea dimensiuni variate și sunt mai frecvent încapsulate, dar există și tumori infiltrative în țesuturile adiacente. Tumorile mici au aspect cărnos și o culoare gri-albicioasă, în timp ce la tumorile mari se pot observa arii de necroză, hemoragie și degenerare chistică.

Microscopic tumora este alcătuită din celule fusiforme cu citoplasmă eozinofilă abundentă și nuclei hipercromatici. Mitozele sunt frecvente și de asemenea sunt prezente atipii. Necroze celulare pot fi observate în tumorile de dimensiuni mari. Chiar dacă cele mai multe leiomiosarcoame prezintă o celularitate abundentă, există forme tumorale în care sunt prezente arii de fibroză sau zone hipocelulare.

Imunohistochimic tumora este pozitivă pentru desmină, actină, h-caldesmon, iar prezența unui index de proliferare mitotică Ki-67 mare alături de pozitivarea pentru p16 și p53 ajută în diferențierea leiomiosarcoamelor de leiomioame. (1, 2, 3, 6, 7, 8, 9, 10)

Manfiestări clinice ale leiomiosarcoamelor

Manifestările clinice ale leiomiosarcoamelor sunt nespecifice, diagnosticul fiind pus în urma investigațiilor paraclinice. Simptomatologia care apare în cele mai multe cazuri se datorează efectului de masă pe care tumora îl produce și de comprimare a structurilor adiacente. Mai rar se produce invazia țesuturilor din vecinătatea tumorilor. Tumorile localizate la nivelul tractului gastrointestinal pot determina durere sau hemoragii digestive. Tumorile de la nivel retroperitoneal se manifestă prin durere. Tumorile uterine pot determina menoragii sau asemenea tumorilor cu alte localizări pot duce la simptome de masă printr-un volum tumoral mare. Apariția metastazelor pulmonare sau hepatice se manifestă prin dispnee, tuse, hemoptizie sau hepatomegalie, durere, ascită, etc.

În ceea ce privește tumorile venei cave inferioare, manifestările clinice sunt diferite în funcție de poziția tumorii la nivelul venei. Astfel tumorile localizate în porțiunea superioară a venei cave inferioare determină obstrucția venelor suprahepatice cu apariția sindromului Budd-Chiari ce constă în icter, hepatomegalie și ascită. Tumorile situate la mijlocul venei cave inferioare pot determina obstrucția venelor renale, în timp ce tumorile localizate în porțiunea inferioară a venei cave inferioare se manifestă prin apariția edemelor bilaterale a membrelor inferioare. (1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10)

Diagnostic

Investigațiile imagistice sunt cele care ajută între diferențierea leziunilor benigne de leziunile maligne, dar nu pot stabili diagnosticul de certitudine de leiomiosarcom, acesta fiind pus în urma examenului histopatologic și imunohistochimic al piesei de rezecție. Cele mai utilizate investigații sunt tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică. La fel ca în cazul altor sarcoame, tomografia computerizată este indicată în cazurile de leiomiosarcoame retroperitoneale, pe când imagistica prin rezonanță magnetică este indicată în sarcoamele de la nivelul țesuturilor moi și de la nivelul capului și gâtului. Examinarea CT toracică și abdominală este necesară pentru identificarea metastazelor pulmonare și/sau hepatice.

Odată cu apariția menopauzei, leiomioamele uterine stagnează în evoluție. Dacă la investigații seriate se cosntată creșteri ale unui leiomiom uterin sunt necesare alte proceduri pentru excluderea unui leiomiosarcom uterin.

Hemoragia digestivă necesită explorare endoscopică și prelevarea unui fragment de țesut pentru examinare histopatologică și imunohistochimică. (1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10)

Tratamentul și prognosticul leiomiosarcoamelor

Asemenea altor tipuri de sarcoame, tratamentul leiomiosarcoamelor este complex, multimodal, fiind necesare tehnici chirurgicale, radioterapie și chimioterapie. Alegerea uneia dintre metodele terapeutice sau folosirea mai multor proceduri depinde de stadiul în care se află tumora și de localizarea acesteia.

Tratamentul chirurgical reprezintă principala opțiune chirurgicală pentru tumorile localizate ce poate asigura vindecarea în stadiile inițiale, atunci când se poate realiza o rezecție cu margini de siguranță (în țesut sănătos – rezecție R0) și când nu există metastaze. Unele tumori de dimensiuni mari ce invadează structuri adiacente, nu pot fi îndepărtate complet, iar prin urmare se acceptă și rezecții R1 (în care există margini microscopice pozitive) sau chiar R2 (în care există margini macroscopice pozitive) cu scopul de a menține structurile vitale, iar pe lângă tratamentul chirurgical pacienții vor beneficia și de alte metode terapeutice. Pentru leiomiosarcoamele uterine se practică histerectomie totală cu anexectomie bilaterală (la femeile postmenopauză) sau histerectomie totală fără anexectomie (la femeile aflate în premenopauză).

Radioterapia are rolul de a reduce volumul tumoral pentru a facilita intervenția chirurgicală și de asemenea previne recurențele tumorale, dar nu determină o îmbunătățire a ratei de supraviețuire. Pentru leiomiosarcoamele retroperitoneale s-a constatat un beneficiu în utilizarea radioretapiei postoperatorii, în timp ce pentru utilizarea preoperatorii există studii în evoluție. Radioterapia pentru leiomiosarcoamele uterine reprezintă un subiect în dezbatere, studiile arătând că nu există niciun beneficiu pentru radioterapia preoperatorie atât în ceea ce privește recurența tumorii, cât și din punct de vedere a ratei de supraviețuire. Se consideră că această procedură poate fi benefică în anumite cazuri selectate de tumori în stadii avansate sau în prezența metastazelor.

Chimioterapia nu face parte din tratamentul standard al leiomiosarcoamelor, agenții chimioterapici fiind indicați în cazul tumorilor avansate, ce prezintă metastaze irezecabile pentru reducerea simptomatologiei, îmbunătățirea calității vieții și prelungirea supraviețuirii. Din categoria agenților chimiterapici sunt folosiți agenții alchilanți, doxorubicina, gemcitabina și ifosfamida.

Leiomiosarcoamele sunt tumori maligne agresive ce prezintă o rată mare de recurență locală și de metastazare. Prognosticul este influențat de gradul tumoral, localizare și dimensiunile tumorii. Tumorile retroperitoneale beneficiază de un prognostic rezervat datorită dimensiunilor mari în momentul diagnosticului și a posibilităților reduse de tratament. De asemenea leiomiosarcoamele localizate la nivelul vaslor mari au un prognostic prost. Tumorile cu alte localizări sunt de obicei mai mici și beneficiază de un prognostic mai bun. Leiomiosarcoamele determină metastaze pulmonare, hepatice, osoase, la nivelul țesuturilor moi și la nivelul pielii, iar prezența metastazelor se asociază cu un prognostic rezervat. (1-10)