Endocardita infectioasa

Endocardita infectioasa este o boala care determina aparitia de vegetatii la nivelul endocardului, in special la nivelul valvelor, cu perturbarea functionalitatii normale a acestora.

Infectia implica de obicei existenta unei valve cardiace anterior lezate; infectia se poate grefa si pe un defect septal sau direct pe peretele endocardului. Netratata, boala este fatala.

Cordul este format din trei structuri dispuse de la interior catre exterior astfel: endocardul, miocardul (structura musculara cu rol contractil) si pericardul.

Endocardita poate fi impartita in trei mari categorii:

• endocardita valvelor native.
• endocardita la perosanele care fac abuz de substante intravenoase.
• endocardita persoanelor cu proteza valvulara.

Endocardita infectioasa poate fi determinata de o multitudine de agenti patogeni, cu evolutie acuta sau subacuta. Staphilococcus aureus produce endocardita acuta, pe o valva anterior nelezata, cu evolutie rapida, distructiva si fatala (in mai putin de 6 saptamani), daca nu este tratata la timp.

Endocardita cu evolutie subacuta este cel mai adesea determinata de Streptococi viridans, aceasta aparand pe o valva anterior lezata; in absenta tratamentului, necesita o evolutie de aproape un an de zile pentru a fi fatala. Terapia endocarditei va fi dirijata in functie de microorganismul care determina infectia.

Endocardita valvelor native

Majoritatea cazurilor de endocardita sunt provocate de streptococi, enterococi sau stafilococi. Streptococii (streptococii viridans, bovis) determina mai mult de jumatate din imbolnavirile de endocardita valvulara primitivala, la pacientii care nu fac abuz de substante intravenoase.

Streptococii β-hemolitici grup A sau B , atunci cand provoaca infectie, ataca valvele cardiace normale (sau lezate), producand distructia rapida, cu formarea de vegetatii mari la nivelul acestora.

Enterococii determina mai frecvent endocardita infectioasa la barbatii de peste 60 ani; ei  provin de obicei de la nivelul tractului gastrointestinal, uretrei sau cavitatii bucale; sunt rezistenti la terapia cu Penicilina G.

Stafilococii (S.aureus, S.epidermidis) ataca valvele cardiace lezate sau normale, determinand endocardita infectioasa cu evolutie fulminanta si distructiva.
Endocardita infectioasa mai poate fi produsa de microorganismele apartinand grupului HACEK = bacterii  provenite din flora orofaringelui si care conduc la aparitia de vegetatii foarte mari la nivel valvular. In general putem afirma ca aproape orice tip de bacterie poate determina endocardita infectioasa cu manifestare acuta sau subacuta.

Foarte rar endocardita valvulara primitiva poate fi produsa de fungi. Infectia cu Candida sau Aspergillus se manifesta adesea la pacienti cu catetere intravasculare care au primit terapie indelungata cu antibiotice cu spectru larg.

Endocardita valvulara primitiva afecteaza rar copii, dar foarte frecvent afecteaza barbatii cu varsta peste 50 ani. Majoritatea pacientilor au o leziune valvulara preexistenta pe care se grefeaza infectia. In principal este lezata valva mitrala (bicuspida) si foarte rar valva tricuspida.

Endocardita la persoanele care fac abuz de substante injectabile intravenos

Endocardita apare frecvent la barbatii tineri care abuzeaza de droguri injectabile. Microorganismul infectant provine in cele mai multe cazuri de la nivelul pielii, fiind introdus in torentul sanguin in momentul administrarii drogului injectabil. Mai mult de jumatate din infectii sunt determinate de S. aureus. Evolutia infectiei este de obicei acuta si de multe ori  este determinata de mai multe microorganisme.

Endocardita protezelor valvulare

Orice proteza valvulara predispune la aparitia endocarditei infectioase, cu vindecare dificil de realizat. Cei mai multi pacienti sunt barbati cu varsta peste 60 ani, anterior protezati chirurgical. Proteza valvei aortice determina un risc mai mare de infectie decat cea a valvei mitrale, infectia localizandu-se la nivelul liniei de sutura chirurgicala.

Contaminarea valvei in timpul interventiei chirurgicale va conduce la aparitia endocaditei cu debut precoce. Agentul  etiologic cel mai frecvent implicat in infectiile cu debut precoce sau tardiv (postoperator) este S. aureus. Fungii pot provoca formarea de vegetatii mari la nivelul protezei, care vor impiedica functionarea normala a acesteia.

Patogenie

Endocardita infectioasa determina aparitia de vegetatii la nivelul valvelor cordului sau oriunde la nivelul endocardului. Vegetatiile patologice se formeaza prin colonizarea de catre bacterii a vegetatiilor formate anterior, din trombocite (plachet sanguine) si fibrina. Orice leziune a endocardului favorizeaza aparitia vegetatiilor sterile care ulterior vor fi invadate de microorganisme. Bacteriile astfel cantonate cu greu vor putea fi distruse de celulele sitemului imunitar.

Endocardita infectioasa se manifesta de obicei la nivelul cordului stang, in zonele cu presiune ridicata a sangelui, mai frecvent la cei cu insuficienta valvulara decat la cei cu stenoza valvulara. Leziunea va fi dispusa pe fata atriala a valvei mitrale.

Manevrele stomatologice care produc traumatisme favorizeaza patrunderea in circulatie a streptococului viridans, cu aparitia bacteriemiei (primul pas in declansarea endocarditei infectioase).

Alte manevre chirurgicale, cum ar fi: interventii la nivelul prostatei, manevre de cistoscopie, cateterizarea uretrala (montarea unei sonde urinare), interventii chirurgicale genitale etc, pot conduce la aparitia unei bacteriemii (prezenta bacteriei in sange) cu enterococi sau bacili gram-negativi. De asemenea, o infectie stafilococica la distanta (infectie tegumentara) poate fi cauza aparitiei unei endocardite stafilococice.

Simptomatologia endocarditei se datoreaza existentei acestor vegetatii valvulare si declansarii de catre infectie a unor raspunsuri imune importante. Vegetatiile determinate de fungi, de dimensiuni considerabile, pot chiar obstrua un orificiu valvular. Alta situatie este reprezentata de distructia valvei, urmata de instalarea unei insuficiente valvulare (exemplu: infectia cu S.aureus). Vindecarea se face cel mai adesea cu sechele (stenoza sau insificienta). Infectia se poate agrava prin afectarea miocardului. Unele vegetatii se pot rupe; fragmentele rezultate vor fi purtate de torentul sangvin catre alte organe, unde vor produce embolii (vor obstrua un vas) si infarctizari: creier, rinichi, splina, ficat, plaman.

Pacienti cu endocardita infectioasa au in sange anticorpi indreptati impotriva bacteriei care a provocat infectia. Acesti anticorpi vor forma complexe imune (anticorp-antigen), care se vor depune la nivel  renal si vor determina aparitia glomerulonefritei si ulterior chiar a insuficientei renale.

Manifestari clinice

Debutul simptomelor depinde de virulenta agentului patogen (capacitatea microorganismului de a invada organismul si de a se inmulti in mediul intern). In cazul microorganismelor foarte virulente (S. aureus), debutul este acut, cu febra inalta. In unele situatii, debutul poate fi lent progresiv, cu afectarea starii generale a pacientului si febra moderata.

Aproape toti pacientii cu endocardita infectioasa prezinta febra moderat crescuta - 39,4 grade Celsius, artralgii (dureri articulare) si mialgii (dureri musculare). Datorita afectarilor valvulare, la ascultatia cordului se constata prezenta suflurilor cardiace (zgomote anormale). In endocardita cu evolutie indelungata poate sa apara splenomegalia (marirea de volum a splinei) sau petesii la nivelul mucoasei bucale sau a extremitatilor superioare. Subunghial se pot observa striuri liniare, denumite si „hemoragii in aschie”. Pe pulpa degetelor vor aparea noduli mici si duri, denumiti „noduli Osler” care pot persista cateva zile.

Alte leziuni in endocardita infectioasa: leziunile Janeway (hemoragii mici pe talpi si palme), dar si degetele hipocratice la unii pacienti cu boala avansata. Endocardita cu fungi poate determina aparitia de embolii la nivelul arterelor femurale; embolia pulmonara apare de obicei la narcomani, ca urmare a afectarii cordului drept. Infectia fungica are drept rezultat formarea unor anevrisme care se pot rupe, cu consecinte fatale. Embolii mobilizati de la nivelul cordului stang se pot cantona la nivel cerebral, producand manifestari ischemice si semne neurologice.

Datorita afectarii valvelor si miocardului, endocardita se poate solda cu insuficienta cardiaca, instalata in timpul evolutiei bolii sau dupa vindecarea infectiei. Rinichiul este si el afectat, datorita depunerii de complexe imune circulante la nivelul glomerurului renal, putandu-se ajunge chiar la insuficienta renala.

Examene de laborator

Pacientul cu endocardita infectioasa este anemic (anemie normocroma normocitara).

Se constata cresterea numarului de globule albe (leucocite), iar in urina vom decela proteinurie si hematurie microscopica (urme de proteine si sange).

VSH-ul este crescut in peste 90% din cazurile de endocardita. Mai mult de jumatate dintre pacienti prezinta factor reumatoid pozitiv. Complementul seric este scazut (sistemul complement este implicat in distrugerea bacteriilor) si se constata prezenta complexelor imune circulante.

Caracteristica endocarditei este prezenta bacteriilor (bacteriemie) sau fungilor in sange, cu pozitivarea hemoculturilor in peste 90% din cazuri.

Ecocardiografia este utila in stabilirea diagnosticului, deoarece permite aprecierea leziunilor valvulare si murale ale cordului, precum si existenta vegetatiilor, localizarea si marimea acestora.

Diagnostic

Pentru diagnosticul endocarditei infectioase, au fost propuse o serie de criterii clinice care depind de rezultatele hemoculturii si ecocardiografiei. Existenta unei stari febrile de durata sau prezenta unui suflu la un pacient consumator de droguri injectabile sau protezat valvular trebuie sa ridice suspiciunea de endocardita infectioasa.

Diagnosticul de endocardita trebuie confirmat prin prezenta hemoculturilor pozitive si/sau a semnelor ecocardiografice sugestive, altfel ne vom orienta catre o alta cauza generatoare de febra.

Pentru a stabili diagnosticul precis, trebuies respectate criteriile impuse la nivel international astfel:

• doua criterii majore.
• un criteriu major +  trei criterii minore sau
• cinci criterii minore.

1.Criterii majore de diagnostic a endocarditei infectioase:

• hemoculturi pozitive din doua probe distincte
  
• lezarea endocardului demonstrata prin ecocardiografie.

2.Criterii minore de diagnostic a endocarditei infectioase:

• leziune valvulara sau consum de droguri injectabile
• febra, mai mare de 38 grade Celsius
• emboli arteriali majori
• glomeruronefrita, noduli Osler, factor reumatoid
• hemoculturi pozitive (in alte conditii decat cele de la punctul 1)
• semne ecografice (altele decat cele de la punctul 1).

Tratament

Principiul terapeutic care trebuie aplicat in endocardita consta in urmarirea eradicarii tuturor microorganismelor cantonate la nivelul vegetatiilor endocardice.

Rezultate bune se pot obtine prin administrarea de penicilina, vancomicina sau cefalosporine in concentratii care sa permita sterilizarea vegetatiilor. Pentru o actiune mai eficienta, antibioticele vor fi administrate parenteral.

O evolutie subacuta are cel mai adesea la baza o infectie cu enterococi, pe cand o evolutie acuta, fulminanta, este cel mai adesea produsa de S.aureus. Pana la obtinerea rezultatelor hemoculturii se va practica o terapie empirica, urmand ca dupa aflarea rezultatelor hemoculturii terapia sa se faca tintit.

Streptococii raspund bine la regimurile cu Penicilina G, la care se poate adauga Gentamicina pentru un efect bactericid mult mai rapid. Daca pacientul este compliant, dupa externare, acesta poate continua terapia la domiciliu cu foarte bune rezultate. Uneori, esecul terapiei antimicrobiene va fi urmat de o interventie chirurgicala care urmareste protezarea valvulelor ce nu pot fi altfel sterilizate; in alte situatii este necesara inlocuirea protezei valvulare, daca infectia s-a produs cu microorganisme, altele decat streptococii.

Evolutie si prognostic

Tratamentul cu antibiotice va conduce la diminuarea febrei dupa sapte zile de terapie. Repetarea hemoculturilor va arata negativarea acestora dupa cateva zile de tratament. Administrarea de antibiotice poate cauza ,,febra medicamentoasa’’ si rash cutanat. Rash-ul cutanat va fi combatut prin administrarea de antihistaminice. Nu se vor utiliza anticoagulante pentru incercarea de a preveni emboliile generate de fragmente desprinse din vegetatii, datorita riscului de hemoragie.
Recaderile pot fi detectate prin repetarea hemoculturilor, cand reapar manifestari clinice sugestive.

Prognostic

Exista o serie de factori care orienteaza catre un prognostic nefavorabil al bolii:

• infectie alta decat cea streptococica.
• instalarea insuficientei cardiace.
• afectarea valvei aortice.
• infectia aparuta pe o proteza valvulara.
• varsta inaintata a pacientului sau abcesele localizate la nivelul inelului valvular sau la nivelul miocardului.

Rata de vindecare este mai mare de 90%, iar decesele se datoreaza de obicei insuficientei cardiace, embolismului pulmonar sau insuficientei renale. Endocardita determinata de fungi si cea cu vegetatii mari au un prognostic rezervat. Pentru pacientii cu leziuni valvulare preexistente se recomanda un regim profilactic, inainte de a fi supusi unor manevre medicale ce pot determina bacteriemie. Se va utiliza profilaxia in cazul existentei unor afectiuni valvulare sau congenitale, proteze intracardiace sau in cazul unor episoade anterioare de endocardita. Se recomanda o igiena bucala riguroasa la cei cu proteze valvulare sau la cei cu leziuni predispozante pentru endocardita. Acesti pacienti vor beneficia de profilaxie cu 3 g de Amoxixilina, cu administrare orala inainte de o interventie stomatologica si 1,5 g dupa interventia stomatologica. Pacientii cu catetere intracardiace sau cei cu pacemakeri amplasati transvenos, nu necesita profilaxie pentru endocardita.