Mioclonia

Mioclonia defineşte, în general, contracţia spontană, involuntară a unui muşchi sau a unui grup muscular. În literatura de specialitate încă există controverse cu privire la statutul de boală a miocloniei, mulţi clinicieni considerând-o mai degrabă un simptom decât un diagnostic de sine stătător.

Mioclonia se prezintă sub două forme:

• mioclonia pozitivă, manifestată prin contracţie musculară;
• mioclonia negativă, determinată de relaxare musculară bruscă care poate conduce la prăbuşirea pacientului.

Mioclonia afectează bărbaţii şi, deopotrivă, femeile, în proporţii aproximativ egale. Frecvenţa în populaţia generală este destul de scăzută - 1,3/100 000 de locuitori. În ceea ce priveşte prevalenţa, valoarea acesteia este uşor mai crescută, 8,6/100 000 de locuitori.

Miocloniile pot surveni singular sau secvenţial, urmărind sau neurmărind un tipar anume. Pot fi izolate sau pot apărea de mai multe ori într-un minut, fără a putea fi controlate de pacient.

Există anumite forme simple, fiziologice de mioclonie, descrise sub forma unor contracţii urmate de relaxare. În această categorie, exemplul cel mai elocvent este sughiţul. O altă formă fiziologică este reprezentată de tresăririle nocturne; acestea apar, în mod normal, la persoane sănătoase, fără a dezvolta complicaţii ulterioare.

În formele patologice miocloniile pot cuprinde mai multe grupe musculare sau se pot extinde de la un grup muscular la altul, determinând inabilitatea persoanei de a mai realiza acţiuni simple: hrănit, vorbit, plimbat. În astfel de cazuri trebuie suspectată o tulburare neurologică subiacentă ce afectează encefalul sau nervii periferici. [1], [2], [3], [4]

Mecanisme fiziopatologice

De cele mai multe ori, miocloniile patologice sunt provocate de leziuni apărute la nivelul sistemului nervos central. În cazuri rare pot fi determinate şi de afectarea nervilor periferici. În general, sunt implicate mai multe arii cerebrale. Mecanismele nu sunt pe deplin înţelese, însă una dintre ipotezele cele mai vehiculate în lumea ştiinţiifică şi medicală susţine că miocloniile produse de anumiţi stimuli sunt secundare suprastimulării anumitor regiuni cerebrale implicate în controlul mişcării. Cele mai studiate forme au ca punct de plecare trunchiul cerebral, în special zonele localizate la nivelul sau în preajma sistemului fiziologic de alertă (sistemul reticular activator ascendent). Astfel, se produce o reacţie automată de contracţie musculară la un stimul neaşteptat.

Pentru o mai bună înţelegere sunt necesare câteva observaţii legate de interacţiunea fiziologică dintre sistemul nervos central şi musculatura corpului. Comunicarea dintre creier şi muşchi se realizează prin intermediul unor circuite denumite căi motorii. Modularea acestei comunicări este realizată de anumiţi neurotransmiţători, substanţe chimice ce stau la baza interacţiunii dintre celulele nervoase (neuroni). Unii neurotransmiţători au rol în creșterea sensibilităţii neuronale la stimuli, alţii în scăderea acesteia. Mioclonia ar reprezenta dezechilibrul între neurotransmiţătorii activatori şi cei cu rol în inhibiţie. Dintre cei inhibitori, afectaţi în această situaţie, se pot menţiona: serotonina si acidul gamma-aminobutiric (GABA). Dintre receptorii de neurotransmițători, potenţial implicaţi, sunt receptorii pentru opiozi şi glicina, aceasta din urmă având rol în controlul funcţiilor motorii şi senzitive de la nivelul măduvei spinării.

Succint, episodul este declanşat atunci când un impuls anormal ce porneşte de la creier, trunchi cerebral sau nervi ajunge la un muşchi sau la un grup muscular.

Din punctul de vedere al locului de unde pornesc, miocloniile se pot clasifica în:

• corticale (suprafaţa cerebrală): de obicei asociate formelor epileptice;
• subcorticale (regiunile cerebrale profunde);
• spinale sau segmentare: măduva spinării;
• periferice: nervi periferici.

În funcţie de partea corpului afectată, miocloniile se divid în:

• focale: o singură regiune implicată;
• segmentare: un singur grup muscular afectat (sughiţ);
• multifocale: mai multe regiuni prinse, la intervale distincte;
• generalizate: cuprind întregul corp. [1], [4], [5]

Etiologie

Situațiile fiziologice în care pot apărea mioclonii sunt reprezentate, cel mai adesea de: sughiţ, contracţii bruşte, uneori importante, la suprastimularea individului; contracții musculare înainte de a adormi.

Miocloniile patologice pot fi determinate de:

• infecţii;
• leziuni cerebrale, cranio-cerebrale sau ale măduvei spinării (virale, stopul cardiac);
• boli metabolice (hiper/hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnezemia, hiponatremia);
• accidente vasculare cerebrale;
• tumori cerebrale;
• insuficienţa renală sau hepatică;
• dislipidemii;
• intoxicaţii (medicamente, droguri);
• hipoxie prelungită (privarea de aer pentru o perioadă mai lungă de timp);
• boala prionică Creutzfeldt-Jakob;
• bolile convulsive (epilepsia mioclonică juvenilă);
• doze crescute de medicamente: antihistaminice, antidepresive (amitriptilina), bismutul, levodopa, opiozi;
• bolile genetice;
• boala Alzheimer (uneori);
• stresul fizic și psihic. [1], [2], [3], [6]

Semne şi simptome

Miocloniile pot fi uşoare sau severe. Sunt reprezentate de contracţii rapide sau lente ale musculaturii, ritmice sau nonritmice. Pot fi spontane sau provocate (stare bruscă de alertă, lumină puternică, mişcare). În boala prionică (Creutfeldt-Jakob), alarmarea persoanei poate determina mioclonii mai evidente. În bolile metabolice, persistenţa miocloniilor poate provoca convulsii.

Spre deosebire de ticuri, nu există niciun semn premonitoriu sau de avertizare. În egală măsură, ticurile se limitează la extremitatea cefalică sau şolduri și sunt mult mai complexe.

În continuare, vor fi tratate diferite sindroame în care miocloniile ocupă, de cele mai multe ori, un rol central.

În privinţa miocloniilor determinate de diverse acţiuni ale pacientului:

• sunt generate sau intensificate de mişcări voluntare sau de intenţia persoanei de a se mobiliza;
• pot fi înrăutăţite de mişcări specifice, coordonate.

Afectează mâinile, picioarele, faţa sau vocea şi se consideră că sunt produse de lipsa de oxigen la nivel cerebral.

• Mioclonia corticală reflexă este o formă de epilepsie cu originea în cortexul cerebral (substanţa cenuşie a encefalului). Este activată, de regulă, de stimuli luminoşi. Cuprinde grupe musculare dintr-o singură regiune a corpului şi este determinată de mişcare sau de anumite experiențe senzoriale.

• Mioclonia esenţială este diagnoticul pus atunci când sunt excluse epilepsia sau alte injurii cerebrale. Poate apărea izolat sau în familii. Nu are tendinţa de a se înrăutăţi în timp şi poate fi asociată tremorului esenţial, distoniei esenţiale. Unii specialişti sunt de părere că poate reprezenta şi o formă de epilepsie a cărei cauză să nu fie determinată.

• Mioclonia palatului moale se poate defini asemenea unor contracţii regulate, ritmice ale vălului palatin. Poate fi însoţită şi de implicarea altor grupe musculare (muşchii feţei, muşchiul diafragm, muşchii limbii, muşchii gâtului). Contracţiile sunt rapide (aproximativ de 150/minut) şi pot persista şi în somn. Afectează adulţii pentru perioade nedefinite de timp. Poate să nu fie supărătoare pentru pacient, însă, în unele cazuri, poate determina disconfort şi dureri severe.

• Epilepsia mioclonică pregresivă reprezintă un grup de boli ce se caracterizează prin: mioclonii, convulsii, tulburări de mers importante sau de vorbire. Majoritatea debutează în copilărie sau în adolescență. Starea pacientului se înrăutăţeşte în timp şi, uneori, pot fi fatale. Din această categorie fac parte urmatoarele afecţiuni:

• boala cu corpi Lafora (encefalomiopatia mitocondrială) caracterizată prin: mioclonii, crize epileptice, demenţă; sunt fatale în a doua decadă de viaţă;
  
• boala Unverricht-Lundborg (epilepsia mioclonică baltică), boala genetică moştenită, asemănătoare, din punctul de vedere al simptomatologiei, cu precedenta, însă cu o evoluţie mai lentă decât aceasta.

• Tezaurismozele reprezintă acumularea la nivelul unor organite celulare, de regulă lizozomi, a depozitelor de liposfuscină sau de acid sialic. În cadrul acestor boli pot apărea: mioclonii, tulburări de vedere, demenţă, distonie (contracţii musculare susţinute ce determină mişcări şi posturi anormale).

• Mioclonia reflexă reticulară este o formă generalizată de epilepsie cu punct de plecare la nivelul truchiului cerebral. Afectează, de obicei, musculatura de ambele părţi ale corpului, simultan. În acest caz, miocloniile sunt declanşate de mişcări voluntare sau de stimuli externi.

• Mioclonia stimul-senzitivă este un sindrom în care apar miocloniile, fiind provocate de evenimente externe: zgomote puternice, mişcare, lumină, stare de teamă.

• Sindromul mioclonie-opsoclonie este o tulburare neurologică rară în care se descriu: spasme musculare rapide, de durată scurtă şi mişcări neregulate ale globilor oculari (opsoclonie). Apare de obicei la copiii cu tumori sau cu infecţii virale. Poate declanşa tulburări de vorbire, tonus muscular redus, iritabilitate şi letargie.

• Mioclonia de somn este o situaţie fiziologică apărută în fazele iniţiale ale somnului. Unele pot fi determiate de anumiţi stimuli, iar altele pot reprezenta simptome ale sindromului picioarelor neliniştite.

Miocloniile pozitive din afecţiunile detaliate mai sus pot fi urmate de episoade de relaxare musculară bruscă, cu pierderea echilibrului. [1], [3], [4], [5]

Diagnostic

Specialiştii care se ocupă de diagnosticarea şi tratarea diferitelor forme de mioclonie sunt medicul neurolog, iar în cazul copiilor, medicul pediatru sau medicul neurolog pediatru. Diagnosticul vizează, în primă instanţă, identificarea regiunii cerebrale care a determinat mioclonia şi stabilirea cauzei.
În acest sens, medicul se va interesa de un istoric medical al pacientului şi de starea generală de sănătate a acestuia. Poate cere istoricul familial şi, după caz, posibilitatea expunerii copilului la substanţe toxice. De asemenea, poate cere, din partea pacientului sau a aparţinătorilor, observarea momentelor în care apar miocloniile.

Examenul clinic este, de regulă, definitoriu pentru identificarea miocloniei, mai ales dacă se ia în calcul existenţa unei mioclonii esenţiale. Pot fi efectuate alte investigaţii pentru a determina cauza acestora.

Astfel, în vederea decelării cauzelor care au condus la apariţia miocloniilor se poate cere efectuarea: electroencefalogramei (EEG), electromiografiei (evaluează activitatea musculară şi impulsurile electrice asociate miocloniilor), testelor imagistice (CT, RMN, PET-Scan) pentru evidenţierea anumitor leziuni sau tumori şi, eventual, testelor de sânge. Electroencefalograma (EEG) demonstrează, de cele mai multe ori, apariţia unui curent de activare premergător instalării miocloniei. PET-Scanul este o metodă investigaţională de ultimă generaţie care poate pune în evidenţă hipoperfuzia cerebrală corelată cu mioclonia. [1], [3], [5]

Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferenţial se va face, în principal, cu următoarele afecţiuni: sindromul Tourette, boala Huntington, distonia cu torsiune şi tremorul esenţial benign.

• sindromul Tourette este caracterizat prin miscări repetitive şi ticuri verbale. Simptomele sunt reprezentate de: ticuri faciale, mişcări involuntare extreme ale şoldurilor, umerilor sau ale altor grupe de muşchi scheletici.
• Boala Huntington este o afecţiune neurologică degenerativă, progresivă, în care se descriu următoarele simptome: mişcări ale musculaturii involuntare ce devin, progresiv, mai frecvente și mai severe, demenţa, modificările de personalitate, afectarea discursului şi a memoriei. Debutul bolii este, de regulă, la maturitate, după vârsta de 40 de ani.
• Distonia cu torsiune este o boală neurologică moştenită în care este prezentă contracţia musculaturii gâtului, spatelui, braţelor şi a picioarelor. Poate fi implicat un singur grup muscular sau mai multe. Simptomele sunt reprezentate de mers şi poziţii ciudate, crampe la nivelul mâinilor şi picioarelor, dificultăţi de prindere a obiectelor, discurs neclar.
• Tremorul esenţial benign este o boală neurologică a cărei trăsătură esenţială este tremorul ritmic, cu intensitate importantă. Afectează, de obicei, extremităţile superioare. Este agravat de stres, anxietate, oboseală, temperaturi scăzute. Se ameliorează la odihnă sau la sedare. După o perioadă de progresie tinde să se stabilizeze. [2], [4], [7]

Tratament

Tratamentul miocloniilor vizează, în primă instanţă, ameliorarea simptomelor. În cazul în care mioclonia apare în contextul unor boli, tratarea acestora va conduce şi la dispariţia miocloniilor.

Tratamentul medicamentos

Pot fi folosite mai multe tipuri de medicamente pentru tratarea miocloniilor. Cele care s-au dovedit eficiente în reducerea simptomelor sunt: anticonvulsivantele, sedativele şi tranchilizantele.

• Clonazepamul este util în unele tipuri de mioclonii, iar doza este crescută treptat până când simptomele dispar. Acesta are proprietăţi anxiolitice, sedative, miorelaxante (de relaxare musculară) şi anticonvulsivante. Dintre efectele secundare ale clonazepamului se pot aminti ameţeala şi pierderea coordonării. De asemenea, poate da toleranţă. În locul acestuia, se poate recurge la nitrazepam sau lorazepam.
• Barbituricele, levetiracetamul, fenitoina, primidona sunt medicamente ce pot fi administrate şi în epilepsie. Rolul lor este de a modula activitatea sistemului nervos central şi de a reduce producerea de convulsii. Astfel, îşi dovedesc utilitatea mai ales atunci când mioclonia reprezintă un simptom în cadrul epilepsiei.
• Se mai poate administra acid valproic în monoterapie sau în asociere cu clonazepamul. Este recomandat să se administreze valproat la bărbaţii tineri, iar la femeile tinere, acesta ar trebui înlocuit cu lamotrigina. A fost dovedit faptul că lamotrigina are mai puţine reacţii adverse decât valproatul, neconducând la creştere în greutate sau la boala ovarelor polichistice.
• 5-hidroxitriptofanul este recomandat în: miocloniile determinate de acţiuni, epilepsia mioclonică progresivă, mioclonia posthipoxică. Este de ales atunci când celelalte metode de tratament au eşuat, întrucât poate fi nociv pentru unii pacienţi. Tot în cazurile rezistente la tratament se poate administra un agonist al receptorilor GABA-ergici numit baclofen.
• Anticolinergicele se pretează la administrarea în distonia mioclonică, având, însă, roluri limitate în alte forme.

Uneori poate fi necesară asocierea mai multor medicamente, în aşa fel încât să fie acoperite diferite circuite neuronale.

Tratamentul chirurgical

Intervenţiile chirurgicale sunt necesare atunci când miocloniile sunt secundare anumitor tumori cerebrale (cum se întâmplă, spre exemplu, în sindromul mioclonie-opsoclonie). Tot pentru tratamentul tumorilor, intervenţiilor chirurgicale li se pot asocia chimioterapia sau radioterapia şi corticosteroizii orali (prednison, ACTH).

Alte forme de tratament

Deşi există anumite concepte legate de terapiile hormonale, acestea încă se regăsesc la stadiul de studii experimentale.

Imunoterapia prevede injectarea de imunoglobuline în formele corelate cu boli autoimune. În aceste cazuri se poate recurge şi la medicaţie imunosupresoare de tipul: azatioprină, ciclofosfamidă, metotrexat, ACTH.
În sindromul mioclonic-distonic moştenit, stimularea cerebrală profundă s-a dovedit a fi utilă. Toxina botulinică poate fi folosită în cazul apariţiei spasmelor la nivelul feţei sau în mioclonia palatului moale.  

O altă metodă de tratament constă în modelarea comportamentului, aceasta vizând igiena somnului şi evitarea anumitor surse care pot provoca convulsii (monitoare, lumina stroboscopică). Igiena somnului se adresează, în primă instanţă, copilului care suferă de epilepsie şi doarme prea puţin. [1], [2], [3], [4], [7]