Nefropatia de contrast

Nefropatia indusa de substantele de contrast este definita fie prin cresterea peste 25% a creatininei serice, sau o crestere absoluta a creatininei serice de 0,5 mg/dl dupa o examinare radiografica folosind un agent de contrast. O noua definitie a nefropatiei indusa de contrast la pacientii care sufera interventie coronara percutana clasifica conditia ca fiind de grad 0, gradul 1 si 2. Aceasta clasificare este prognostica pentru evolutia de lunga durata a pacientilor dupa interventie coronariana percutana. Pacientii cu nefropatie grad 2 au cel mai prost prognostic in timp ce gradul 0 are cel mai bun prognostic la supravegherea de termen lung.

Pentru ca insuficienta renala sa fie atribuita administrarii de contrast trebuie sa fie acuta, de obicei la doua - trei zile desi au fost cazuri si la sapte zile si sa nu fie atribuita altor cauze de insuficienta renala. Dupa expunerea la contrast, nivelul creatininei serice atinge virful la doua - cinci zile si revine la normal la 14 zile.

Nefropatia indusa de contrast sufera de o absenta a consensului fata de definitie si tratament. Studiile difera in functie de markerul utilizat pentru functia renala (creatinina serica vs. rata de filtrare glomerulara), ziua masurarii initiale si remasurarii markerului si procentul de crestere folosit pentru a define nefropatia. Incidenta raportata a conditiei poate fi subestimata. Nivelul creatininei serice creste normal pina in ziua trei de la administrarea de contrast.

Cauze si factori de risc

Mediul de contrast actioneaza pe locuri anatomice diferite din rinichi si exercita diferite efecte adverse prin multiple mecanisme. Determina un efect citotoxic direct asupra celulelor renale tubulare proximale prin speciile reactive de oxigen si cresc rezistenta la fluxul de singe.
Exagereaza vasoconstrictia renala.
Comparatie intre potentialul nefrotoxic al agentilor de contrast:
Capacitatea diferitelor clase de contrast de a determina nefropatie este influentata de catre osmolalitatea lor, inozarea (capacitatea de a se disocia in apa) si structura moleculara. Fiecare dintre aceste caracteristici influenteaza comportamentul lor in corp si potentialul de a cauza efecte adverse.
Agentii sunt impartiti in osmolalitate ridicata, mica sau izo-osmolari, in functie de osmolalitatea lor cu singele. Cei cu osmolalitate scazuta sunt de fapt de doua - trei ori peste osmolalitatea normala a singelui iar cei cu osmolalitate mare sunt de cinci - sapte ori mai hiperosmolari decit singele.

Factori de risc

Pentru a minimalize riscul pentru nefropatia indusa de contrast, diferite actiuni pot fi luate daca pacientul are conditii predispozante. Trei factori au fost asociati cu risc ridicat de nefropatie indusa de contrast, insuficienta renala preexistenta, diabetul preexistent si reducerea volumului intravascular.
Factori de risc:
- presiunea sistolica sub 80 mm Hg, folosirea de pompa cu balon intra-arterial
- insuficienta cardiaca congestiva, virsta peste 75 ani
- hematocrit mai mic de 39% la barbati si 35% la femei
- diabet, volumul de substanta de contrast
- insuficienta renala.

Riscul legat de procedura cuprinde:
- procedura urgenta fata de cea electiva
- procedura arteriala fata de venoasa
- procedura diagnostica fata de terapeutica.

Alegerea substantei de contrast:
Osmolalitatea agentului de contrast a fost anterior considerata a fi de importanta majora. Astazi alte proprietati au un rol mai important, cum este viscozitatea. Trebuie folosite substante cu viscozitate scazuta. Mai mult, pacientul necesita administrare de fluide pentru a limita viscozitatea urinei. Agentii iodati moderni sunt non-ionici, tipurile vechi de substante determinau mai multe efecte adverse si nu mai sunt folosite atit de mult.

Semne si simptome

Pacientii se prezinta de obicei cu istoric de administrare de contrast in ultimele 24-48 de ore, suferind o procedura diagnostica sau terapeutica. Insuficienta renala este de obicei nonoligurica.
Examenul fizic este important pentru excluderea altor cauze de nefropatie acuta, cum sunt emboli de colesterol (picior albastru si livedo reticularis) sau nefrita interstitiala indusa de medicamente (eruptii). Pacientii pot prezenta hipovolemie sau boala cardiaca decompensata.

Conditia este una dintre cauzele principale de insuficienta renala cistigata in spital. Este asociata cu risc ridicat si mortalitate la un an la pacientii care nu au nevoie de dializa. Complicatiile nonrenale cuprind complicatii cardiace procedurale (unda Q patologica, hipotensiune, soc), complicatii vasculare (singerare femurala, hematom, pseudoanevrism, atac cerebral) si complicatii sistemice (sindrom de detresa acuta respiratorie, embolism pulmonar).

Exista o relatie complicata intre nefropatie, comorbiditate si mortalitate. Cei mai multi pacienti care dezvolta nefropatia nu mor prin insuficienta renala. Decesul daca apare este datorat unei complicatii nonrenale preexistente sau unei complicatii procedurale.

Diagnostic

Concentratia creatininei serice incepe sa creasca la 24 de ore dupa administrarea agentului de contrast, cu maximum in zilele trei si cinci si revine la normal dupa 7-10 zile. Cistatina C serica (sugerata ca un marker surogat pentru functia renala in locul creatininei) este crescuta la pacientii cu nefropatie indusa de contrast.
Elemente nespecifice formate pot apare in urina, incluzind celule epiteliale tubulare, ciclindri granulari pigmentati, cristale urinare si resturi. Totusi aceste elemente nu se coreleaza cu severitatea.
Osmolalitatea urinara tinde sa fie mai mica de 350 mOsm/kg. Excretia fractionala de sodium poate varia larg. La o minoritate dintre pacientii cu nefropatie oligurica, fractia de sodium este mica in primele stadii, in ciuda absentei indiciilor clinice ale hipovolemiei.

Histologie:
Substanta de contrast determina efecte toxice directe asupra celulelor tubulare epiteliale renale, caracterizate prin vacuolizarea celulelor, inflamatie interstitiala si necroza celulara. Aceasta conditie denumita nefroza osmotica a fost observata la 22% dintre pacienti la biopsia renala, la 10 zile de la expunere.

Tratament

Hidratarea este de electie in prevenirea nefropatiei. Perfuzia renala este scazuta la 20 de ore dupa administrarea de contrast. Expansiunea volumului intravascular mentine fluxul renal de singe, prezerva producerea de oxid nitric, previne hipoxia medulara si favorizeaza eliminarea contrastului. Totusi un numar de alte terapii au fost investigate, incluzind folosirea statinelor, a bicarbonatului, N-aceticisteinei, acidului ascorbic, antagonistilor de adenozina teofilina si aminofilina, vasodilatatoarelor, diurezei fortate si terapia de inlocuire renala.

Terapia prin hidratare:
Expansiunea intravenoasa adecvata cu cristaloide izotone, 3-12 ore inainte de procedura si continuata 6-24 de ore dupa, scade incidenta nefropatiei la pacientii la risc. Provocarea este reprezentata de pacientii cu insuficienta cardiaca decompensata carora ar trebui sa li se administreze volum, sub monitorizare hemodinamica si cu continuarea diureticelor.

Statinele:
Acestea sunt larg utilizate in boala coronariana arterial pentru diferitele lor efecte favorabile asupra endotelinei si a formarii trombului, stabilizarea placii si antiinflamatie. Datorita naturii vasculare a nefropatiei acestea ar putea avea un efect renoprotector.

Hidratarea cu sau fara bicarbonat:
Administrarea de bicarbonat de sodium 3 ml/kg pe ora cu o ora inainte, urmata de sase ore dupa contrast este superioara solutiei saline simple. Efectele renoprotectoare ale bicarbonatului sunt datorate alcalinizarii urinare, formind un mediu mai putin predispus la leziunile radicalilor liberi.
Terapia cu bicarbonat alcalinizeaza fluidul renal si previne leziunile radicalilor liberi. Reactia de formare a radicalilor liberi de oxigen este activata in mediu acid. Bicarbonatul incetineste reactia.

Terapia cu N-acetilcisteina:
Aceasta este un aminoacid antioxidant si protector fata de radicalii liberi. Mareste si proprietatile vasodilatatoare ale oxidului nitric. Regimul standard este de 600 mg de doua ori pe zi pentru 24 de ore inainte si in ziua procedurii. Controversa asupra acestui tratament este fata de eficacitatea sa. S-a sugerat ca efectul benefic este legat de capacitatea de a scadea creatinina prin cresterea excretiei sale si nu imbunatatirea ratei de filtrare glomerulare. In medicina practica aceasta este parte din regimul standard si este administrate de rutina datorita costului mic, lipsei efectelor adverse si a efectului benefic potential.

Alte terapii:
Vitamina C: are proprietati antioxidante si este studiata pentru capacitatea sa de a contracara efectele radicalilor liberi. In studii in care s-a administrat 3 g doza preprocedura si 2 g postprocedura, reducerea riscului a fost de 62%.
Teofilina si aminofilina: sunt antagonisti ai adenozinei care contracareaza efectele vasoconstrictoare intrarenale ale adenozinei. Acestea au un efect statistic mai bun in prevenirea nefropatiei la pacientii cu risc. Totusi, folosirea lor este limitata datorita efectelor adverse.
Vasodilatatoarele: cum sunt blocantii de calciu, dopamina, peptidul atrial natriuretic si L-arginina toate cu diferite mecanisme de actiune, au un efect favorabil asupra hemodinamicii renale. Totusi, folosirea lor la preventia nefropatiei nu a fost exclusa de studii si sunt folosite astazi de rutina.
Diureza fortata: cu furosemid si manitol a fost studiata in speranta ca aceasta procedura va dilua contrastul si ii va mari excretia. Ele de fapt inrautatesc nefropatia prin deshidratare la pacientii care au deja hipovolemie. Folosirea lor este descurajata.

Preventia

Cea mai buna terapie este prevenirea. Pacientii la risc trebuie identificati, mai ales cei cu rata de filtrare glomerulara sub 60 ml/min. la pacientii cu factori de risc posibilitatea studiilor imagistice alternative care nu au nevoie de contrast trebuie explorata.
Administrarea intra-arteriala are un risc ridicat fata de cea venoasa. Cantitatea de contrast folosita pe procedura trebuie sa fie limitata sub 100 de ml. riscul creste cu 12% pentru fiecare 100 ml folosita in plus. Majoritatea studiilor folosesc 100 ml fata de 200-250 ml pentru angioplastie.
Durata dintre efectuarea a doua proceduri trebuie sa fie de cel putin 48-72 de ore. Medicamentele nefrotoxice (analgezicele, aminoglicozidele, amfotericina B, ciclosporina si tacrolimus) trebuie oprite cu 24 de ore inainte.
Metforminul, desi nu este nefrotoxic, trebuie folosit cu atentie deoarece daca apare insuficienta renala exista riscul de acidoza lactica concomitenta.
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei determina o crestere cu 15% a creatininei si nu ar trebui mentinute.

Prognostic

Nefropatia indusa de contrast este un proces tranzitor, functia renala revenind la normal in 7-14 zile de la administrarea substantei. Mai putin de o treime dintre pacienti dezvolta un grad de afectare renala reziduala. Dializa este necesara in mai putin de 1% dintre pacienti, cu o incidenta mai mare la pacientii cu afectare renala preexistenta (3%) si la cei cu pompa cardiaca sau infarct miocardic (3%). Totusi, la pacientii cu diabet si insuficienta renala severa, rata dializei poate fi de pina la 12%.
Dintre pacientii care au nevoie de dializa, 18% ajung la dializa permanenta. Totusi, multi dintre acesti pacienti au mai avut insuficienta renala avansata si nefropatie diabetica concomitenta, fiind destinati dializei indiferent de episodul de nefropatie. Pacientii care necesita dializa au o rata a mortalitatii mai mare de pina la 35%.
Nefropatia prin substanta de contrast cu gadolinium (folosita la RMN) comparata cu cea iodata au o rata similara sau mai mare a efectelor adverse.