Paracenteza abdominala

Paracenteza este procedura prin care se punctioneaza cavitatea peritoneala pentru a recolta fluid peritoneal. Fluidul de ascita este folosit pentru a ajuta in determinarea etiologiei acestuia cit si pentru a evalua infectia sau prezenta cancerului. Aceasta procedura este invaziva si prezinta riscul unor complicatii cu morbiditate ridicata cum este perforatia intestinala si infectia peritoneului.

Procesul aspiratiei fluidului din abdomen este practicat de obicei de medicii din urgenta pentru ameliorarea simptomelor pacientilor si pentru a preleva mostre de fluid pentru testarea diagnostica. Se foloseste echografia pentru a localiza fluidul intra-abdominal si pentru ghidaj vizual al aspiratiei.

Ascita este definita drept o colectie anormala de fluid in cavitatea abdominala. Cea mai comuna cauza este ciroza hepatica alcoolica. Desi colectiile mici de fluid pot fi asimptomatice, cantitatile mai mari pot determina durere abdominala, greata, anorexie si infectie.

Indicatiile paracentezei

Procedura este utila din mai multe motive:
- pentru a ameliora presiunea abdominala in ascita
- pentru a diagnostica peritonita bacteriana spontana si alte infectii, cum este tuberculoza abdominala
- pentru a diagnostica cancerul metastazic
- pentru a diagnostica prezenta singelui in spatiul peritoneal intr-un traumatism
- in punctia membranei timpanice in scopuri diagnostice, cum este prelevarea de material bacterian din urechea medie (timpanocenteza)
- pentru a reduce presiunea intra-oculara in ocluzia arterei retiniene centrale (oculocenteza).

Consideratii anatomice

Desi echografia creste succesul paracentezei prin permiterea vizualizarii colectiilor de fluid, evitarea unor structuri anatomice diminua potentialele complicatiile. Ficatul si splina intervin in aspiratia fluidului din cadranul superior al abdomenului, riscind sa fie punctionate. Cadranul drept inferior contine cecul, care poate fi usor perforat. Acest cadran mai poate contine o cicatrice postapendicectomie, care ar putea interfera cu fluxul liber al fluidului. Regiunea suprapubiana contine vezica urinara, care se poate ridica deaupra simfizei pubiene cind este destinsa. Vezica trebuie golita prin mictiune sau cateterizare vezicala inainte de procedura. Aspiratia laterala muschilor drepti abdominali evita lezarea vaselor epigastrice. Cicatricile chirurgicale pot avea adeziuni si intestine aderente care pot fi perforate.

Caracteristicele ascitei

Fluidul de ascita poate fi folosit pentru a afla etiologia cit si pentru a evalua alte conditii cum este infectia peritoneala sau cancerul. Diferentierea transudatului de exudat se face in functie de gradientul albuminic serum/ascitic. Acest gradient este calculate prin verificarea concentratiei albuminei din fluidul asciticc din concentratia albuminei unui specimen de ser obtinut in aceeasi zi. Gradientul se coreleaza direct cu presiunea portala. Ascita transudativa apare cind gradientul albuminei serica/ascita este mai mare de 1,1 g/dl (hipertensiunea portala). Ascita exudativa apare cind gradientul pacientului este mai mic de 1,1 g/dl.

Peritonita bacteriana spontana

Infectia fluidului de ascita fara infectie intra-abdominala apare de obicei la pacientii cu boala hepatica cronica datorata translocatiei bacteriilor enterice. Patogenii comuni cuprind Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, speciile de enterococci si Streptococcus pneumonia. Pacientii cu insuficienta renala care folosesc dializa peritoneala abdominala sunt de asemenea predispusi la risc, cum sunt si copiii cu nefroza sau lupus eritematos sistemic. Bacteriile anaerobe nu sunt asociate cu peritonita bacteriana spontana.

Un numar de PMN peste 250 celule/microL in lichidul de ascita (ascita neutrocitica), cu un procent de PMN peste 50%, este prezumtiv pentru peritonita bacteriana spontana. Pacientii care intrunesc aceste criterii trebuie tratati empiric, indiferent de simptome. Peritonita bacteriana secundara este definita drept fluidul de ascita infectat asociat cu o infectie intra-abdominala.

Cauzele ascitei

Cauzele ascitei transudative

- ciroza hepatica, hepatita alcoolica
- insuficienta cardiaca, insuficienta hepatica fulminanta
- tromboza de vena porta.

Cauzele ascitei exudative

- carcinomatoza peritoneala, sindromul nefrotic
- inflamatia pancreasului sau a sistemului biliar
- peritonita, intestinul ischemic sau obstruat.

Contraindicatiile paracentezei

Un abdomen acut care necesita interventie chirurgicala este o contraindicatie absoluta. Trombocitopenia severa si coagulopatia sunt contraindicatii relative. Pacientii cu INR peste 2,0 trebuie sa primeasca plasma congelata inainte de procedura. La pacientii fara semne clinice ale singerarii active, testele de laborator de rutina cum este timpul de protrombina, timpul de tromboplastina partial activata si numarul plachetelor pot sa nu fie necesare inainte de procedura.

Alte contraindicatii relative cuprind urmatoarele:
- globul vezical, pacientul necooperant
- insuficienta hepatica sau renala progresiva
- celulita sau alta infectie a peretelui abdominal
- sarcina - echografia este preferabila dupa trimestrul I
- intestinul destins, adeziunile intra-abdominale.

Tehnica procedurii

Procedura, beneficiile, riscurile, complicatiile si optiunile alternative vor fi explicate pacientului. Vezica urinara va fi golita, iar pielea din jurul inciziei va fi curatata cu o solutie antiseptica. Se va practica o anestezie locala cu lidocaina. Se va folosi un cateter si un ac tractor pentru a ghida cateterul prin tesuturile peretelui abdominal. Peretele abdominal va fi infiltrat cu lidocaina pe masura ce acul tractor va penetra tesuturile. Se va aplica continuu presiune negativa seringii pe masura ce acul este avansat. La intrarea in cavitatea peritoneala, pierderea rezistentei tesuturilor este resimtita iar fluidul de ascita poate fi vazut in seringa.

In functie de scopul diagnostic sau terapeutic al paracentezei, cateterul va fi conectat la o seringa mai mare sau la o punga de evacuare. Cateterul se poate bloca printr-o ansa intestinala sau omentum. Daca fluxul se opreste, tubul va fi clampat si manipulat usor. Cateterul este inlaturat cind cantitatea dorita de fluid de ascita a fost drenata. Se va aplica presiune ferma pentru a opri singerarea, daca este prezenta. Locul punctiei este pansat.

Este preferabila efectuarea unei echografii a ascitei inainte de procedura. Radiologul poate marca locul punctiei si evalua distanta de la piele la fluid (de obicei 1 cm) si distanta pina la mijlocul colectiei (de obicei 3 cm). Astfel medicul chirurg este orientat si ajutat in cadrul efectuarii paracentezei. Anatomia abdominala trebuie cunoscuta foarte bine. Volumele mari de fluid de ascita tind sa determine plutirea intestinelor cu aer spre linia mediana cind pacientul se afla in supinatie, intestinul fiind astfel mai usor de perforat. Cum cecul este relativ fixat si mai putin mobil decit colonul sigmoid, perforatiile intestinale sunt mai frecvente in cadranul inferior drept decit in cel sting. Inainte de efectuarea paracentezei, diagnosticul de ascita trebuie verificat prin percutie gentila, si cind pacientul se intoarce pe partea laterala. Percutia repetata trebuie sa confirme prezenta plenitudinii care isi schimba pozitia.

Paracenteza ghidata echografic

Desi paracenteza folosind tehnica clasica este in general sigura, echografia permite vizualizarea anatomiei anormale care trebuie evitata, profunzimea maxima a colectiei de fluid si confirmarea etiologiei distensiei abdominale. In plus, este usor de practicat si are efecte adverse minore. Detectarea echografica a ascitei se face pina la 100 ml de lichid, fiind standardul de aur in diagnosticul ascitei.

Dezavantajele tehnicii traditionale cuprind

- dependenta percutiei de volumul de lichid
- distributia ascitei variabila
- ansele intestinale care pot impiedica locul punctiei.

Drenajul cu succes al fluidului ascetic este de 44-78% pentru volumele de 300-500 ml, si niciodata eficace la volume sub 50 ml, folosind tehnica traditionala. Pentru paracenteza oarba nu exista niciun loc de punctie ideal, deoarece lichidul colecteaza inconstant.

Studiile arata ca paracenteza ghidata echografic comparata cu tehnica traditionala are o rata de succes de 95% versus 61%. Mai mult, echografia identifica si alte patologii care mimeaza ascita si nu prezinta fluid, scutind pacientul de o procedura invaziva. Un alt studiu sugereaza ca examenul fizic poate sa nu fie de incredere in diagnosticul ascitei. Folosirea echografiei ca standard de aur, examenul fizic are o sensibilitate de 50% pina la 90% si specificitate de 30% pina la 82% in diagnosticul ascitei.

Analiza fluidului de peritoneal

Analiza fluidului peritoneal este folosita pentru a ajuta diagnosticarea cauzei acumularii fluidului (ascita) si/sau a inflamatiei peritoneului (peritonita). Se foloseste un set de teste initiale (albumina, celularitatea fluidului, aspectul) pentru a diferentia intre cele doua tipuri de fluid care pot fi produse: exudat sau transudat.

Un dezechilibru intre presiunea singelui intraarterial si cantitatea de proteine din singe (care mentine fluidul in lumenul vaselor) poate determina acumularea fluidului (denumit in acest caz transudat). Transudatul este cauzat cel mai adesea de insuficienta cardiaca congestiva sau ciroza. Daca fluidul este determinat a fi transudat, nu mai sunt necesare alte teste.

Analiza tipica a fluidului in acest caz cuprinde:
- caracteristicele fizice - fluidul este clar
- nivelul de albumina mic (evalueaza diferenta dintre albumina serica si albumina peritoneala) - acest gradient trebuie sa fie peste 1,1 g/dl
- celularitatea mica.

Inflamatia peritoneului poate determina colectia anormala a fluidului denumit exudat. Exudatul este asociat cu o varietate de condiii si boli, fiind necesare alte citeva teste, in plus fata de cele initiale efectuate pentru a juta la diagnosticarea conditiei, incluzind:
- bolile infectioase cauzate de virusuri, bacterii, fungi; infectiile pot origina in peritoneu fie datorita unei rupturi a apendicelui, perforatia intestinelor sau a peretelui abdominal, contaminarea in timpul unei operatii sau se poate extinde la peritoneu din alte locuri ale corpului
- conditiile inflamatorii - peritonita datorata chimicalelor, iradierii, rar datorata unei conditii autoimune
- neoplaziile - cum este mezoteliomul, tumorile hepatice (hepatomul), limfomul sau cancerul metastazic
- pancreatita.

Alte teste pot cuprinde urmatoarele:
- glucoza, amilaza, markerii tumorali ai lichidului peritoneal
- examenul microscopic- poate fi efectuat cind se suspecteaza o infectie sau cancerul. Laboratoarele pot examina picaturi din fluid folosind o centrifuga speciala (citocentrifuga) pentru a concentra celulele fluidului la fundul unei epubrete. Mostrele sunt plasate pe o lamela, tratate cu un colorant special si evaluate prezenta anumitor tipuri celulare
- coloratia Gram-pentru observarea directa a bacteriilor sau fungilor sub microscop
- cultura bacteriana si testul de succeptibilitate - pentru a detecta microorganisme care vor creste pe o cultura si pentru a ghida antibioterapia
- mai rar sunt necesare teste pentru bolile infectioase, cum sunt virozele, micobacteriile si parazitozele.

Exudatul se caracterizeaza prin:
- fluid tulbure
- nivel al albuminei mai mare decit al transudatului, gradientul fiind sub 1,1 g/dl
- celularitate crescuta.

Caracteristicele fizice ale lichidului peritoneal

Aspectul anormal poate indica conditia patologica prezenta si poate include:
- culoarea galbena in boala hepatica, laptoasa in obstructia sistemului limfatic, verzui in revarsarea bilei
- lichid peritoneal rosiatic indica prezenta singelui
- lichid tulbure poate indica prezenta unui microorganism si/sau a globulelor albe indicind o infectie.

Testele de biochimice care pot fi efectuate, in afara albuminei:
- glucoza - de obicei cu valoare similara celei din singe, poate fi scazuta intr-o infectie
- amilaza - crescuta in pancreatita
- markerii tumorali - utilizati pentru a identifica tipul de neoplazie.

Complicatii

Complicatiile paracentezei pot cuprinde urmatoarele:
- esecul colectarii lichidului peritoneal
- scurgere persistenta din locul punctiei
- infectia plagii intepate, hematomul peretelui abdominal
- hemoperitoneu spontan; aceasta complicatie rara se datoreaza singerarii varicelor mezenterice dupa inlaturarea unei cantitati mari de fluid de ascita, peste 4 l
- perforatia viscerelor goale (intestin subtire sau colon, stomac, vezica urinara)
- laceratia cateterului si pierderea acestuia in cavitatea abdominala
- hipotensiunea postparacenteza, hiponatermia de dilutie, sindromul hepatorenal.

In cazul unei scurgeri persistente din plaga, o sutura simpla a pielii poate rezolva problema. Aplicarea unei pungi de ostomie in jurul punctiei mentine scurgerea continuta pina la rezolvare. Hipotensiunea postparacenteza este o complicatie tardiva care poate apare la mai mult de 12 ore dupa procedura in care s-au inlaturat volume mari. Pacientii pot fi pretratati cu o solutie coloidala, cum este albumina, pentru a scadea frecventa acestei complicatii.