Parotidita epidemica (Oreionul sau infectia urliana)

Oreionul este o infectie virala contagioasa care determina tumefierea dureroasa a glandelor salivare. Este cauzata de virusul urlian din familia paramixosviridiae. Copiii se infecteaza prin respirarea aerului contaminat cu picaturi Fluge de la persoanele bolnave sau prin contactul direct cu obiectele contaminate cu saliva. Oreionul este totusi mai putin infectios decat varicela sau variola.

In zonele epidemice oreionul apare la perioade de cativa ani, mai ales iarna si primavara. Epidemiile apar in comunitati umane fara imunitate. Desi infectia poate apare la orice varsta, cele mai multe cazuri sunt la copiii de 5-10 ani. Infectia este rara la copiii sub 2 ani varsta. O infectie cu virusul urlian determina de obicei imunitate pe toata durata vietii.

Simptomele de oreion debuteaza la 14-24 de zile dupa infectare. Cei mai multi copii dezvolta frisoane, cefalee, anorexie, stare de rau general si febra moderata. Aceste simptome sunt urmate la 12-24 de ore de marirea de volum a glandelor parotidiene, care este mai pronuntata in ziua a doua si zilele 5 si 7 de boala. Tumefierea determina durere la masticatie si deglutitie, mai ales la consumul de bauturi acide, cum ar fi sucurile de fructe. Glandele sunt sensibile la atingere. In acest stadiu temperatura se ridica pana la 39,4-40°C si ramine in platou 1-3 zile.

Aproximativ 20% dintre baietii infectati dupa pubertate dezvolta si inflamatia testiculelor - orhita. Inflamatia testiculelor determina durere severa. Odata vindecate, testiculele afectate pot fi mai mici, dar productia de testosteron si fertilitatea este de obicei neafectata.

Oreionul conduce si la inflamatia meningelui care acopera creierul - meningita, in 1-10% dintre cazuri. Meningita determina cefalee, varsaturi si redoarea nucala. Oreionul poate determina encefalita la 1 din 1.000-5.000 de cazuri. Encefalita determina stare de somnolenta, coma sau convulsii. Cei mai multi bolnavi se vindeca complet, totusi unele persoane vor ramine cu sechele permenente ale nervilor sau creierului, cum ar fi paralizie nervoasa a muschilor faciali, care afecteaza o singura jumatate a fetei.

Inflamatia pancreasului poate apare la sfirsitul primei saptamini de infectie. Afectiunea determina durere abdominala, greata si varsaturi, care variaza de la severe la moderate. Aceste simptome dispar intr-o saptamana, iar persoana se recupereaza complet.

Odata ce infectia a debutat aceasta isi va urma evolutia. Tratamentul este simptomatic, neexistand un antiviral care sa vindece. Pentru a scadea disconfortul, copiii trebuie sa evite alimentele care necesita o fortare a masticatiei si cele acide. Se pot folosi analgezice cum ar fi acetaminofen si ibuprofen pentru cefalee si disconfort. Baietii sau barbatii cu inflamatia testiculelor necesita repaus la pat. Scrotul trebuie sustinut de o banda adeziva conectata intre coapse. Pentru a ameliora durerea se pot aplica comprese cu gheata.

Daca pancreatita determina greata si varsaturi severe se administreaza fluide intravenoase iar alimentatia pe cale orala trebuie evitata pentru cateva zile. Copiii cu meningita sau encefalita pot necesita fluide intravenoase si acetaminofen sau ibuprofen pentru febra si cefalee. Daca se instaleaza convulsii sunt necesare anticonvulsivante.

Patogenie si cauze

Virusul urlian determina o infectie generalizata. Dupa ce intra in orofaringe incepe replicarea virala care determina viremie secundara si implica glandele sau tesutul nervos. Virusul poate fi izolat din saliva, sange, urina si lichid cerebrospinal.

Calea de transmitere este prin picaturile Fluge respiratorii. Are o incubatie de 14-25 de zile dupa care debuteaza sindromul prodromal si dureaza intre 3-5 zile. Dupa prodrom simptomele depind de organul afectat. Cea mai intilnita afectare este parotidita, care apare in 30-40% din cazuri. Alte localizari ale infectiei urliene sunt testiculele, pancreasul, globii oculari, ovarele, sistemul nervos central, articulatiile si rinichii. Pacientul este considerat infectios 3 zile inainte de instalarea simptomelor si 4 zile dupa rezolvarea parotiditei active. Infectia poate fi asimptomatica la 20% dintre pacienti.

Raspunsul tisular la invazia viremica este necroza celulara si inflamatia cu celule mononucleare. Glandele salivare prezinta edem si descumarea tesutului epitelial necrotic care tapeteaza ductele. Poate apare hemoragia focala si distrugerea epiteliului care conduce la blocarea ductelor.

Semne si simptome

Perioada de incubare este de 14-21 de zile iar oreionul este contagios cu 6 zile inainte si 9 zile dupa ce tumefierea faciala este evidenta. 30% dintre infectii sunt asimptomatice. Simptomele constau in:

• febra
• cefalee
• stare de rau.

In 24 de ore pacientii prezinta durere localizata in lobul urechii si agravata de miscarea de masticatie a mandibulei. Aceasta se rezolva dupa o perioada de o saptamana, inainte de disparitia edemului glandei salivare.

Afectarea glandelor salivare

Parotidita. Dupa instalarea febrei, cefaleei si a otalgiei, glanda parotida se mareste de volum si progreseaza rapid la dimensiunea maxima in 1-3 zile. Pe masura ce edemul progreseaza, lobul urechii este deformat anterior si posterior. Durerea si sensibilitatea sunt intense in aceasta perioada, iar simptomele se remit rapid dupa ce tumefierea atinge punctul maxim. Glanda parotida scade in dimensiuni in 3-7 zile. Tipic glandele se umfla una dupa cealalta. Doar 25% dintre pacientii cu oreion prezinta parotidita bilaterala. Orificiul ductului Stensen poate fi eritematos si edematos.

Implicarea glandelor sublinguale este cel mai frecvent bilaterala si este considerata cea mai rara manifestare a oreionului. Glanda sublinguala este palpabila pe planseul cavitatii bucale si zona submentala. In cazuri severe si extensive edemul se poate extinde la zona presternala prin obstructia vaselor limfatice de catre compresia glandelor salivare marite.

Edemul glandelor salivare submandibulare este palpabil in spatele si inferior de mandibula si poate fi acompaniat de edem care se extinde la obraji si git. Daca parotidita nu apare simultan este dificil de diferentiat de adenita cervicala. Orificiul ductului Wharton este eritematos si edematos.

Epididim - orhita este a doua dintre cele mai frecvente localizari ale infectiei virale la adulti, precedata normal de parotidita. Implicarea testiculara unilaterala este descoperita la 20-30% dintre pacienti, in timp ce implicarea bilaterala la 2%.

Orhita (inflamatia testiculelor) se prezinta acut cu febra, frisoane, greata, varsaturi si durere abdominala joasa. Dupa febra testiculele incep sa se tumefieze rapid. Marirea de volum poate fi usoara sau de patruori dimensiunile normale. Pe masura ce febra dispare durerea si edemul se remit. Este evidentiata pierderea turgorului iar peste 50% dintre cazuri prezinta atrofie. Sterilitatea absoluta ca sechela este rara, iar afectarea fertilitatii apare doar la 13% dintre pacienti.

Ooforita (inflamatia ovarelor) se asociaza cu durere pelvica si sensibilitate. Apare la 7% dintre femeile postpubertare. Afectarea fertilitatii este rara.

Meningoencefalita este cea mai frecventa complicatie in copilarie. Incidenta adevarata este dificil de determinat datorita infectiilor subclinice ale sistemului nervos central, dar s-au raportat evidente clinice la peste 10% din cazuri. Rata de mortalitate este de 2%, iar baietii sunt afectati de 3-5 ori mai mult decat fetitele.

Patogeneza este descrisa ca o infectie primara a neuronilor si/sau encefalita postinfectie cu demielinizare. Parotidita poate apare simultan cu infectia neuronala primara sau la 10 zile dupa parotidita in forma postinfectioasa.
Afectiunea se prezinta cu febra, cefalee, greata, varsaturi, rigiditate nucala si modificarea sensibilitatii. Oreionul este o cauza frecventa a meningitei aseptice care se diferentiaza greu de alte cauze, cum ar fi enterovirusurile si virusurile herpes.

Pancreatita este o manifestare severa dar rara. Instalarea brusca a durerii epigastrice si a sensibilitatii apare acompaniata de febra, frisoane, greata si varsaturi. Dupa o saptamana pacientul isi revine complet.

Alte organe si sisteme afectate de catre infectia cu virusul urlian cuprind:

• cresterea in volum usoara a tiroidei la o saptamana dupa parotidita, dupa dezvoltarea de anticorpi antitiroidieni
• miocardita este o manifestare severa si foarte rara, se asociaza cu bradicardie si denivelarea segmentului ST
• mastita este rara la ambele sexe
• paralizia unilaterala, permanenta sau tranzitorie este rara
• manifestarile oculare includ: dacriadenita, neurita optica, uveokeratita, sclerita si tromboza de vena centrala
• artralgia este asociata cu eritemul si edemul articulatiei, recuperarea este completa
• rar poate apare purpura trombocitopenica.

Complicatiile oreionului cuprind:

• pierderea auzului, meningita/encefalita, orhita
• ooforita (infectia ovarelor), pancreatita, mielita tranzitorie
• polineurita, miocardita, nefrita, artrita, tiroidita
• purpura trombocitopenica, mastita, pneumonia
• sterilitatea masculina.

Diagnostic

Studii de laborator

• in general nu este nevoie de teste de laborator care sa confirme infectia
• virusul urlian poate fi izolat prin cultura celulara din periajul faringian, urina sau lichid cerebrospinal
• nivelul de amilaza serica este crescuta in parotidita si pancreatita
• nivelul seric de lipaza este crescut in pancreatita
• hemoleucograma poate arata limfocitoza
• in meningita si encefalita lichidul cerebrospinal prezinta celularitate sub 500 cel/mm3, cele mai multe limfocite
• se pot detecta anticorpi antitiroidieni in tiroidita urliana
• pentru a confirma infectia se pot folosi teste de hemaglutinare, neutralizare si fixarea complementului sau ELISA.

Studii imagistice

Sunt necesare daca infectia se complica cu encefalita si meningita. Se utilizeaza scanarea computer tomografica a capului, inaintea punctiei lombare.

Diagnostic diferential

• varicela
• variola
• meningita si encefalita de alte etiologii
• pertussis
• rubeola
• roseola infantum
• parotidita supurativa recurenta
• infectia cu coxsachievirus
• infectia parainfluenza tip 3
• tumorile, hemangioamele si limfangioamele parotidiene
• febra uveoparotidiana
• reactii alergice.

Tratament

Nu exista un antiviral care sa vindece boala. Aceasta este autolimitanta daca nu se instaleaza complicatii severe. Terapia administrata este suportiva si simptomatica.

Imunizarea prin vaccinare

Inainte de varsta de 7 ani toti copiii trebuie vaccinati. Vaccinul este cu virus viu si se administreaza subcutanat fiind trivalent (adica contine un vaccin triplu contra oreionului, rubeolei si varicelei). Anticorpii se dezvolta la 95% dintre persoanele susceptibile, dupa o singura doza.

Vacinul trebuie administrat de rutina la copiii intre 12 si 15 luni. A doua doza este recomandata pentru cei intre varstele de 4-6 ani. Daca aceasta doza este pierduta, trebuie administrata inainte de 12 ani. Este indicata revaccinarea deoarece oreionul poate apare la populatiile vaccinate. Vaccinul trivalent nu este periculos daca este administrat unui pacient deja imunizat la unul sau mai toate virusurile componente.

Vaccinarea este imperativa pentru persoanele care se apropie de adolescenta si viata adulta. Acestea trebuie considerate susceptibile daca nu prezinta administrarea a cel putin unei doze inainte de prima zi de nastere, evidenta serologica de imunitate contra oreionului, sau data de nastere inainte de 1957.

Precautiile si contraindicatiile vaccinarii includ:

• copii cu afectiuni minore cu sau fara febra pot fi vaccinati
• reactiile alergice la vaccinare apar ocazional dar sunt minore
• majoritatea copiilor cu alergie la ou pot fi vaccinati
• testarea cutanata cu ser de vaccin nu detecteaza intotdeauna copiii care sunt alergici.

Vaccinul trebuie administrat cu doua saptamini inainte sau cu trei luni dupa administrarea de imunoglobulina sau transfuzii de sange datorita posibilitatii teoretice ca anticorpii sa neutralizeze virusul si sa inhibe o imunizare de succes.
Pacientii cu imunodeficiente (cei care fac tratamente cu doze mari de steroizi, iradiere sau chimioterapie) nu trebuie vaccinati. Fac exceptie pacientii cu infectie HIV simptomatica care nu sunt sever imunocompromisi. Vaccinul nu trebuie administrat in sarcina.

Complicatiile infectiei urliene trebuie tratate in functie de manifestare:

• ecografie testiculara pentru orhita
• aplicarea de comprese cu gheata pentru zonele cu edem
• suportul scrotului prin aplicarea de benzi adezive si antiinflamatorii
• hidratare intravenoasa pentru pancreatita severa
• punctie lombara pentru meningita simptomatica sau encefalita.

Metode de profilaxie a infectiei urliene cuprind:

• copiii sanatosi trebuie indepartati din mediile cu copii bolnavi, scoli, gradinite pentru 9 zile de la debutul tumefierii glandulare
• toti copiii trebuie vaccinati
• cei care nu au fost vaccinati din motive medicale, religioase trebuie sa evite mediul infectant pentru 26 de zile de la instalarea parotiditei la ultimul copil din scoala.

Prognostic

Prognosticul pentru oreion este in general favorabil. Cea mai severa complicatie este encefalita cu o rata a mortalitatii de 1,4%. Orhita poate determina sterilitate daca este bilaterala. Deficitele senzoneurale tranzitorii apar la 4% dintre adulti.