Planul de îngrijire pentru pacientul cu astm bronșic

Context clinic și epidemiologie

Astmul bronșic este o boală inflamatorie cronică a căilor aeriene caracterizată prin hiperreactivitate bronșică, inflamație eozinofilică, remodelarea peretelui bronșic și episoade recurente de obstrucție bronșică reversibilă.^[1] Prevalența globală este de 4,5% din populația generală, cu vârf la copii (8–10%) și cu reducere parțială la vârstă adultă în formele alergice.

Factorii declanșatori ai crizei includ: alergeni (acarieni, părul de animale, polenuri, mucegaiuri), agenți infecțioși (rinovirusuri — cauza a 80% din exacerbările astmului la copii), iritanți chimici (fum de țigară, poluanți, parfumuri), efort fizic, stres, variații de temperatură și umiditate, AINS (aspirina, ibuprofen) în astmul aspirina-sensibil.^[4]

Fiziopatologic, bronhospasmul, edemul mucoasei și hipersecreția de mucus reduc lumenul bronșic, crescând rezistența la flux (obstrucție) și hiperinflația pulmonară. Severitatea variază de la criza ușoară (wheezing audibil, fără alterarea SpO₂) la astmul aproape-fatal (stop respirator).^[2]

Evaluarea inițială a pacientului cu astm bronșic în criză

Evaluarea severității crizei

Clasificarea GINA a severității crizei acute: Ușoară (SpO₂ ≥ 95%, PEF ≥ 70%, vorbit în propoziții complete, fără tiraj) — Moderată (SpO₂ 92–95%, PEF 40–69%, vorbit în fraze scurte, tiraj intercostal moderat) — Severă (SpO₂ < 92%, PEF < 40%, cuvinte izolate, tiraj marcat, utilizarea mușchilor accesorii) — Amenințătoare de viață (SpO₂ < 90%, silențiu respirator, cianoză, bradicardie, confuzie).^[1]

Evaluarea funcției respiratorii

PEF (Peak Expiratory Flow — debit expirator maxim) se măsoară cu peak-flow-metrul înainte și după bronhodilatator: valorile normale sunt cele mai bune personale sau cele prezise prin nomograme (vârstă, sex, înălțime). PEF sub 50% din valoarea prezisă indică o criză severă; sub 33% indică o criză amenințătoare de viață.^[2] SpO₂ continuă și frecvența respiratorie se documentează la fiecare 15–30 minute în criza acută.

Identificarea factorilor declanșatori

Interviul de nursing identifică: factorul declanșator al crizei actuale, istoricul de spitalizări anterioare pentru astm (marker de severitate), utilizarea curentă a medicației de control (ICS/LABA), aderența la tratamentul de întreținere și tehnica de inhalare folosită acasă.^[5]

Diagnostice de nursing principale (NANDA-I)

• Schimb gazos afectat — legat de bronhospasm și obstrucția căilor aeriene, manifestat prin wheezing, dispnee, hipoxemie
• Curățarea ineficace a căilor aeriene — legată de hipersecreția de mucus vâscos și bronhospasmul
• Anxietate — legată de dispneea acută și teama de sufocare
• Deficit de cunoștințe — despre tehnica de inhalare, factorii declanșatori, planul de acțiune
• Toleranță la activitate diminuată — legată de bronhospasmul indus de efort și de hipoxemie

Problema de dependență 1 — Schimb gazos afectat (criza acută)

Obiective

SpO₂ ≥ 94% și PEF ≥ 70% din valoarea prezisă în decurs de 1 h de la inițierea tratamentului de urgență. Dispneea se ameliorează subiectiv, pacientul vorbește în propoziții complete.^[1]

Intervenții autonome

• Poziție ortopneică: șezând cu ușoară aplecare în față, sprijin cu brațele pe genunchi sau masă — maximizează volumul pulmonar și reduce efortul mușchilor respiratori
• Monitorizare SpO₂ continuă; frecvența respiratorie și PEF la 15–30 minute; auscultație pentru wheezing sau silențiu (semn de obstrucție completă = urgență)
• Tehnica respirației cu buzele strânse în intervalul dintre nebulizări — prelungește expirul și reduce hiperinflația
• Mediu calm, fără aglomerație; prezența unei persoane familiare reduce panica și bronhospasmul reflex

Intervenții delegate

• Bronhodilatator SABA: salbutamol 2,5–5 mg nebulizat la 20 minute × 3 în prima oră (criza severă) sau 4 pufuri MDI cu spacer la 20 minute × 3 (criza moderată)^[1]
• Ipratropium 0,5 mg nebulizat adăugat la salbutamol în criza severă: reduce spitalizarea cu 25%
• Corticosteroizi sistemici: prednison 40–50 mg oral sau hidrocortizon 200 mg iv în criza moderată-severă; reduc riscul de recurență
• Oxigenoterapie: sondă nazală 2–4 L/min sau mască Venturi 24–28% pentru SpO₂ 94–98%^[2]
• VNI (BiPAP) sau intubație orotraheală în criza amenințătoare de viață

Problema de dependență 2 — Curățarea ineficace a căilor aeriene

Obiective

Pacientul expectorează eficient, cu reducerea wheezingului și a dispneei în 2–4 h de la inițierea tratamentului.^[2]

Intervenții autonome

• Hidratare adecvată: 2–3 L lichide/zi pentru fluidificarea mucusului vâscos bronșic
• Tehnica tusei controlate: inspirație profundă → reținere 2 s → tuse în 2–3 episoade scurte, expir lent și controlat
• Umidificarea aerului inspirat: aer umed reduce vâscozitatea mucusului
• Evitarea tusei necontrolate repetate — crește obstrucția bronșică prin bronhospasm reflex

Intervenții delegate

• Mucolitice (acetilcisteina nebulizată) în caz de mucus vâscos rezistent^[3]

Problema de dependență 3 — Anxietate și panică respiratorie

Obiective

Pacientul aplică tehnica de control al respirației în criză și verbalizează reducerea anxietății în 30 minute de la inițierea intervențiilor nursing.^[5]

Intervenții autonome

• Prezența constantă a asistentului în primele 30 minute ale crizei acute — abandonul pacientului în criză crește panica și bronhospasmul
• Instrucțiuni clare, cu voce calmă: „Respirați rar, cu buzele strânse... expirați încet...” — ritmarea respirației reduce frecvența și ameliorează hiperinflația
• Explicarea faptului că tratamentul va funcționa în 10–15 minute — reduce teama și implicit tonusul adrenergic bronhoconstrictor

Intervenții delegate

• Anxioliticele benzodiazepinice sunt CONTRAINDICATE în criza de astm — suprimă centrul respirator

Problema de dependență 4 — Deficit de cunoștințe: tehnica de inhalare

Obiective

Pacientul demonstrează corect tehnica de utilizare a inhalatorului prescris (MDI cu spacer, DPI, SMI) înainte de externare — verificare de tip „teach-back”.^[5]

Intervenții autonome

• Demonstrarea tehnicii MDI cu spacer: agitare → expir complet → plasarea piesei bucale → inspirație lentă și profundă (3–5 secunde) → apăsarea canistrei → reținerea respirației 10 s → expir lent
• Demonstrarea tehnicii DPI (Turbuhaler, Accuhaler): rotire/deschidere → expir îndepărtat de dispozitiv → inspirație puternică și rapidă → reținere 10 s
• Curățarea spacer-ului: spălare cu apă și detergent o dată pe săptămână; nu uscați cu prosopul — lăsați la uscat la aer
• Planul de acțiune scris: zona verde (PEF > 80%), galbenă (50–80%), roșie (< 50%) — ce medicație se adaugă în fiecare zonă și când se apelează 112

Intervenții delegate

• Verificarea tehnicii de inhalare la fiecare vizită medicală — erori tehnice necorectate în 80% din cazuri^[5]

Problema de dependență 5 — Identificarea și evitarea factorilor declanșatori

Obiective

Pacientul identifică cel puțin 3 factori declanșatori personali și descrie 2 strategii concrete de evitare pentru fiecare, înainte de externare.^[1]

Intervenții autonome

• Educație privind alergenii comuni: huse antialergenice pentru saltea și perne (acarieni), evitarea covoarelor groase și a perdelelor groase, temperatura 20–22°C și umiditate 40–50% în dormitor
• Renunțarea la fumat și evitarea fumului pasiv — reducerea wheezingului și a exacerbărilor se observă în 6 săptămâni
• Evitarea AINS (aspirina, ibuprofen, naproxen) dacă diagnosticul include astm aspirina-sensibil — risc de criză severă; utilizarea paracetamolului
• Premeditația cu SABA înainte de efort fizic (2 pufuri salbutamol cu 15 minute înainte) dacă există astm indus de efort

Intervenții delegate

• Teste cutanate și spirometrie pentru identificarea alergenilor și a severității obstrucției bazale; imunoterapie alergică în astmul alergic cu alergeni specifici identificați^[1]

Monitorizarea continuă a pacientului cu astm bronșic

În spitalizare: PEF, SpO₂, frecvența respiratorie și auscultația pulmonară la fiecare oră în primele 4 h, ulterior la 4 h. Criterii de ameliorare: PEF > 70% din valoarea prezisă la 1 h de tratament → continuare tratament oral și monitorizare 1 h suplimentar → externare dacă PEF stabil. Criterii de agravare (transfer ATI): PEF < 33% persistent, SpO₂ < 90%, confuzie, bradipnee paradoxală (oboseala respiratorie).^[2]

Educație pentru sănătate la externare

Pacienții cu plan de acțiune scris au un risc de 2 ori mai mic de a fi spitalizați față de cei fără plan.^[5] La externare se asigură:

• Planul de acțiune scris (verde/galben/roșu) individualizat cu pragurile PEF ale pacientului și medicamentele de rezervă
• Medicamentul de control (ICS sau ICS/LABA): nu se oprește niciodată brusc; se administrează zilnic indiferent de simptome — reduce inflamația cronică
• Controlul mediului: acțiuni concrete pentru reducerea expunerii la alergeni; huse pentru pat
• Controlul medical: la medicul de familie la 2–3 zile post-criză; la pneumolog la 4–6 săptămâni
• Peak-flow-metrul: utilizare zilnică dimineața; valorile se compară cu cele mai bune personale

Concluzii

Planul de îngrijire pentru pacientul cu astm bronșic integrează conduita terapeutică în criza acută (bronhodilatatoare, corticosteroizi, oxigenoterapie), educația privind tehnica corectă de inhalare și elaborarea planului de acțiune individualizat. Asistentul medical, prin verificarea sistematică a tehnicii de inhalare și prin educația privind factorii declanșatori, adresează principalele cauze de exacerbare și spitalizare evitabilă în astm.