Planul de îngrijire pentru pacientul cu arsuri

Context clinic și clasificare

Arsurile sunt leziuni ale tegumentului și țesuturilor subiacente produse de căldură, substanțe chimice, curent electric sau radiații. La nivel global, 11 milioane de pacienți cu arsuri necesită asistență medicală anual, cu circa 180.000 de decese — marea majoritate în țările cu venituri mici și medii.^[1]

Clasificarea după profunzime: gradul I (epidermice, eritem, vindecare 5–7 zile), gradul II superficial (flictene, fond roz, vindecare 14 zile), gradul II profund (sensibilitate diminuată, risc cicatrice), gradul III (distrucție dermică completă, insensibil, necesită grefare chirurgicală). Suprafața arsă (TBSA) se calculează prin Regula lui Wallace (9%): cap + gât 9%, braț 9%, torace anterior 9%, torace posterior 9%, abdomen 9%, dorso-lombar 9%, coapsă 9%, gambă + picior 9%, perineu 1%. TBSA >15% la adult impune resuscitare volemică și transfer la centru de arsuri.^[6]

Evaluarea inițială a pacientului cu arsuri

Evaluarea suprafeței și profunzimii arsurii

• Calculul TBSA cu Regula lui Wallace sau diagrama Lund-Browder (mai precisă la copii)
• Evaluarea profunzimii: gradul I insensibil la palpare ușoară, gradul II dureros, gradul III insensibil (terminații nervoase distruse)
• TBSA >10% copil, >15% adult, localizare față/mâini/perineu, electric sau chimic = criterii transfer centru arsuri

Evaluarea injuriei de inhalare

Semne de alarmă: funingine facială sau nazofaringiană, sprâncene/gene arse, voce răgușită, stridor, dispnee progresivă, wheezing. Carboxihemoglobina (COHb) >10% confirmă intoxicația CO. Edemul căilor aeriene superioare poate deveni obstructiv în 12–24 ore — intubarea precoce electivă are mortalitate mult mai mică față de cea de urgență.^[8]

Diagnostice de nursing principale (NANDA-I)

Conform taxonomiei NANDA International, diagnosticele nursing prioritare în arsurile severe sunt:^[6]

• Durere acută — legată de distrugerea terminațiilor nervoase și expunerea receptorilor dureroși la nivel dermico-epidermic
• Risc de infecție — legat de pierderea barierei cutanate și mediul favorabil pentru germeni oportuniști
• Deficit de volum lichidian — legat de pierderea masivă prin evaporare și sechestrare în țesuturile edematoase
• Schimb gazos afectat — legat de injuria de inhalare, edemul căilor aeriene și carboxihemoglobinemie
• Imagine corporală perturbată — legată de cicatricile permanente, disfigurarea și pierderea funcției tegumentare

Problema de dependență 1 — Durere acută: obiective și intervenții

Durerea în arsuri este considerată printre cele mai intense din medicină, combinând o componentă nociceptivă continuă (background pain) cu episoade de durere procedurală extremă în timpul schimbărilor de pansament. Managementul insuficient agravează stresul fiziologic, crește consumul de oxigen și compromite cooperarea pacientului la procedurile de îngrijire esențiale.^[5]

Obiective

• Pacientul să raporteze durere ≤4/10 în repaus în primele 24 de ore post-internare
• Durerea procedurală (schimbare pansament, kinetoterapie) controlată la ≤6/10
• Pacientul să coopereze activ cu procedurile de îngrijire

Intervenții autonome

• Evaluarea intensității durerii la fiecare 2–4 ore cu scala NRS 0–10 și documentarea; reevaluare la 30 minute după orice intervenție analgezică
• Pozitionarea membrelor arse în elevație la 45° față de planul patului — reduce edemul local și durerea de fond
• Menținerea temperaturii ambientale la 28–30°C — pacientul cu arsuri pierde căldură rapid prin evaporare; hipotermia agravează coagulopatia
• Gruparea procedurilor de îngrijire pentru a permite perioade de repaus neîntrerupt de minimum 90 minute
• Tehnici nonfarmacologice de control al durerii: distragere prin muzică la volum redus, conversație calmă, tehnici de respirație profundă în timpul pansamentelor
• Notificarea imediată a medicului dacă intensitatea durerii depășește pragul acordat sau dacă analgezia prescrisă este insuficientă

Intervenții delegate

• Morfină IV 0,05–0,1 mg/kg cu 30 minute înainte de schimbările de pansament, conform prescripției medicale, cu monitorizarea ratei respiratorii
• Ketamina IV 1–2 mg/kg pentru analgezie procedurală intensă — agent disociativ cu analgezie puternică, la indicația și sub supravegherea medicului
• Paracetamol IV 1 g la 6 ore sau AINS (ketorolac) ca bază analgezică multimodală, conform prescripției^[5]
• Anxiolitice (midazolam) înainte de proceduri dureroase, la indicația medicului — reduce componenta anticipatorie a durerii

Problema de dependență 2 — Risc de infecție: obiective și intervenții

Pielea arsă pierde funcția de barieră mecanică și imunologică. Plaga de arsură devine mediu ideal de cultură pentru Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus (inclusiv MRSA) și Klebsiella pneumoniae. Infecția invazivă și sepsisul sunt responsabile de 60–70% din decesele tardive post-arsură.^[7]

Obiective

• Absența semnelor de infecție locală (rubor, calor, puroi, miros fetid) în primele 5–7 zile
• Temperatura centrală <38,5°C
• Leucocite în limite normale sau în tendință de normalizare față de valorile la internare

Intervenții autonome

• Tehnica aseptică strictă la fiecare schimbare de pansament: mănuși sterile, halat de protecție, mască chirurgicală
• Inspecția plăgii la fiecare schimbare de pansament: culoarea fondului, cantitatea și aspectul exsudatului, miros, semne perilesionale de infecție
• Monitorizarea temperaturii la 4 ore; documentarea oricărui puseu febril >38°C cu notificarea medicului
• Izolarea pacienților cu arsuri >30% TBSA sau cu germeni rezistenți confirmați
• Schimbarea pansamentelor la intervalele recomandate (48–72h pentru pansamente biosintetice; zilnic pentru pansamente convenționale)
• Documentarea semnelor sistemice de infecție: tahicardie, hipotensiune, oligurie, alterarea statusului mental

Intervenții delegate

• Antibiotice topice (sulfadiazina argentică 1%, mafenid acetat) aplicate la fiecare schimbare de pansament, la indicația medicului^[7]
• Antibioterapie sistemică (conform antibiogramă) la semne confirmate de infecție invazivă — NU profilactic, conform prescripției
• Recoltarea culturilor din plagă (exsudat, biopsie) la intervalele stabilite de medic sau la orice semn de infecție
• Pregătirea câmpului operator și asistarea la debridarea chirurgicală a țesuturilor necrotice
• Pregătirea preoperatorie pentru grefare cutanată: radere, asepsie locală, consimțământ informat, linie venoasă centrală dacă nu există

Problema de dependență 3 — Deficit de volum lichidian: obiective și intervenții

Arsurile TBSA >15% produc pierderi masive prin evaporare și sechestrare în edem, care pot depăși 1 L/oră în primele ore. Formula Parkland: 4 mL × greutate (kg) × %TBSA Ringer lactat în primele 24 ore — jumătate în primele 8 ore, restul în următoarele 16 ore. Subresuscitarea produce șoc hipovolemic; supraresuscitarea produce edem pulmonar și sindrom de compartiment abdominal.^[4]

Obiective

• Diureză 0,5–1 mL/kg/oră ca marker principal al resuscitării adecvate
• Tensiunea arterială medie >65 mmHg, frecvența cardiacă <120/min
• Evitarea supraresuscitării: bilanț pozitiv nu mai mare de 125% față de Formula Parkland

Intervenții autonome

• Monitorizarea diurezei orare — cel mai sensibil indicator al resuscitării; alertă imediată la <0,5 mL/kg/oră >2 ore consecutive
• Monitorizarea tensiunii arteriale și frecvenței cardiace la 1 oră în primele 24 de ore, la 2 ore ulterior
• Cântărirea zilnică a pacientului (aceeași cântare, dimineața) — creșterea ponderală excesivă semnalează supraresuscitarea
• Bilanț hidric strict la fiecare 8 ore și cumulat zilnic
• Monitorizarea semnelor de compartiment abdominal: creșterea circumferinței abdominale, distensie, presiune vezicală crescută — la TBSA >30%

Intervenții delegate

• Ringer lactat IV la ritmul calculat conform Formula Parkland, adaptat continuu după diureză, la indicația medicului^[4]
• Albumina 5% în faza a doua (24–48h post-arsură) pentru reducerea necesarului total de cristaloide, la indicația medicului
• Suplimentare electrolitică (K⁺, Na⁺, Mg²⁺) conform ionogramei, la indicația medicului
• Montarea cateterului urinar Foley (la toți pacienții cu TBSA >15%) — procedură delegată, la indicație
• Cateter venos central sau linie arterială la TBSA >30% sau comorbidități cardiovasculare, la indicația medicului

Problema de dependență 4 — Schimb gazos afectat: obiective și intervenții

Injuria de inhalare apare la 20–30% din pacienții cu arsuri majore și triplează mortalitatea. Edemul laringian poate deveni obstructiv în 12–24 ore de la arsură, iar intoxicația cu monoxid de carbon (CO) blochează hemoglobina (COHb). Evaluarea precoce și intubarea electivă, când este indicată, cresc semnificativ șansele de supraviețuire față de intubarea de urgență.^[8]

Obiective

• SpO₂ ≥95% menținută stabil
• Frecvența respiratorie 12–20/min, fără semne de efort respirator
• Carboxihemoglobina <5% la 4–6 ore post-expunere

Intervenții autonome

• Evaluarea continuă a patentei căilor aeriene: stridor, tiraj, modificări ale vocii, funingine în secreții — notificare imediată la orice semn de agravare
• Poziționarea în semișezând (30–45°) pentru a reduce edemul laringian și a facilita respirația
• Monitorizarea SpO₂ continuă în primele 48 de ore; documentarea oricărei desaturări
• Aspirarea secreților traheale cu tehnica aseptică la pacientul intubat
• Notificarea imediată a medicului la: SpO₂ <92%, tahipnee >30/min, stridor nou apărut, agitație inexplicabilă

Intervenții delegate

• Oxigenoterapie 100% O₂ pe mască cu rezervor în primele 4–6 ore la toți pacienții cu suspiciune de intoxicație CO, la indicația medicului^[1]
• Intubație orotraheală precoce la prezența semnelor de injurie de inhalare, la indicația medicului
• Bronhodilatatoare (salbutamol nebulizat 2,5 mg) pentru bronhospasm, la indicație
• Ventilație mecanică protectivă (Vt 6 mL/kg, PEEP 5–8 cmH₂O) la pacientul intubat, conform parametrilor prescriși^[8]
• Bronhoscopie diagnostică și terapeutică pentru arsuri intratraheale, la indicația medicului

Problema de dependență 5 — Imagine corporală perturbată și recuperare: obiective și intervenții

Disfigurarea permanentă, cicatricile hipertrofice și contracturile funcționale au un impact psihologic major: depresia, PTSD și tulburările de adaptare apar la 25–50% din supraviețuitorii arsurilor majore. Reabilitarea precoce, inițiată din prima zi de internare, reduce semnificativ sechelele funcționale.^[9]

Obiective

• Pacientul să exprime verbal sentimentele legate de modificările corporale în primele 48–72 ore
• Absența contracturilor funcționale majore la externare
• Pacientul să participe activ la procedurile de reabilitare

Intervenții autonome

• Încurajarea exprimării sentimentelor legate de aspect și prognostic; ascultare activă nonvaluativă
• Pozitionarea preventivă a extremităților în extensie (nu flexie) și schimbarea la 2–4 ore — previne contracturile în flexie, cele mai frecvente sechele funcționale
• Explicarea fiecărei proceduri de reabilitare înainte de execuție; stabilirea de obiective zilnice mici și realizabile
• Informarea familiei despre rolul lor în susținerea reabilitării și importanța prezenței active
• Monitorizarea semnelor de depresie sau PTSD: tulburări de somn, coșmaruri, pierderea apetitului, retragere socială

Intervenții delegate

• Kinetoterapie activă și pasivă — inițiată imediat ce starea clinică permite, zilnic, conform prescripției medicului^[9]
• Terapie ocupațională pentru recuperarea funcției mâinilor — prioritate absolută în arsurile mâinii
• Costume de compresie elastice (Jobst) prescrise de chirurgul plastician — reduc hipertrofia cicatricilor; purtare 23h/zi minimum 1–2 ani
• Consult psihiatric sau psihologic la primele semne de depresie, PTSD sau ideație suicidară
• Antidepresive sau anxiolitice conform prescripției psihiatrului — medicul decide indicația, asistentul administrează și monitorizează efectele adverse

Monitorizarea continuă în primele 72 de ore

Parametrii critici de monitorizat în faza acută:^[6]

• Diureza orară — target 0,5–1 mL/kg/oră; cel mai sensibil marker de resuscitare
• Tensiunea arterială și FC la 1h primele 24h, la 2h ulterior
• SpO₂ continuă în primele 48h; carboxihemoglobina la internare și la 4h
• Temperatura centrală la 4h — hipotermia este frecventă și agravează coagulopatia
• Ionograma la 12–24h — hiperkaliemia din necroza tisulară este frecventă
• Glicemia la 4–6h — stresul metabolic și catecholaminele produc hiperglicemie; target 140–180 mg/dL
• Presiunea intraabdominală zilnic la TBSA >30% — sindromul de compartiment abdominal are mortalitate >50% netratat

Educație pentru sănătate și reabilitare

Programul de educație se inițiază din prima zi de internare. La externare, planul scris include:^[9]

• Protecție solară: crema SPF 50+ zilnic minimum 2 ani pe cicatricile expuse
• Îngrijirea cicatricilor: hidratare zilnică cu creme emoliante, masaj cicatriceal
• Kinetoterapia ambulatorie: continuarea programului de recuperare funcțională
• Nutriție hipercalorică, hiperproteică: arsurile severe cresc metabolismul bazal cu 150–200%; target proteine 1,5–2 g/kg/zi
• Semne de alarmă: infecție locală, febră >38,5°C, dispnee, dificultăți de mobilizare — prezentare urgentă la centru de arsuri

Concluzii

Planul de îngrijire nursing în arsurile severe integrează urgența resuscitării volemice din primele ore, controlul strict al infecției, managementul analgezic multimodal și reabilitarea psihofuncțională precoce. Clasificarea corectă a intervențiilor — autonome (monitorizare, evaluare, educație, poziționare) față de delegate (medicamente, proceduri la prescripție, pregătire preoperatorie) — asigură siguranța pacientului și eficiența echipei multidisciplinare de îngrijire a marilor arși.