Astmul bronşic profesional

Astmul bronşic este o boală heterogenă caracterizată prin obstrucţia căilor aeriene, inflamaţie şi creşterea reactivităţii căilor respiratorii ca răspuns la un număr mare de stimuli.

Astmul bronşic profesional este un sindrom caracterizat prin: bronhospasm reversibil, wheezing, constricţie toracică, tuse, dispnee, simptome care apar din cauza expunerii profesionale la substanţele prezente la locul de muncă (gaze chimice, substanţe organice sau anorganice, praf, puf, etc.). Acesta reprezintă 10% din cazurile de Astm bronşic la adult şi se împarte în două mari entităţi:

• Astm „provocat” de locul de muncă, care se împarte la rândul său în alergic şi iritativ.

Astmul bronşic alergic profesional este cel mai frecvent, reprezentând peste 90% din cazuri şi este indus de agenţi sensibilizanţi. Alergia presupune un contact repetat cu alergenul, iar fiecare contact înseamnă o nouă sinteză; în momentul în care în organism anticorpii se găsesc într-o cantitate suficientă, la întâlnirea cu alergenul se produce reacţia alergică antigen-anticorp care este diferită de contactele anterioare care s-au produs fără niciun efect.

În funcţie de agentul etiologic incriminat, sensibilizanţii respiratori se împart în 2 categorii: substanţe cu greutate moleculară mare (ex: proteine) şi substanţe cu greutate moleculară mică (greutate moleculară <1 kilodalton).

Astmul bronşic iritativ profesional (non-alergic) se întâlneşte la persoane expuse la diverse substanţe iritante la locul de muncă care produc o reacţie inflamatorie urmată de hipersensibilizare. Instalarea bolii se produce după câţiva ani de expunere, substanţele iritante acţionând la nivelul mucoasei bronşice provocând bronhospasmul.

• Astm exacerbat de locul de muncă (apare la persoanele cunoscute cu astm bronşic şi se manifestă prin crize declanşate de factori de muncă cum ar fi aeroalergeni, substanţe iritante sau exerciţii fizice).

Persoanele cu antecedente personale sau heredocolaterale alergice dezvoltă mult mai frecvent astm ocupaţional.

Managementul afecţiunii presupune îndepărtarea factorilor ocupaţionali implicaţi, tratamentul ulterior fiind identic ca la celelalte tipuri de astm bronşic şi constă în administrarea medicamentelor de ameliorare a simptomelor. Dacă nu se impun măsuri de protecţie la locul de muncă sau boala nu este diagnosticată corect, astmul profesional poate determina leziuni pulmonare ireversibile, invalidităţi până la deces. (1, 2, 3, 5)

Cauze şi factori de risc

Cauze

Au fost identificate peste 250 de substanţe în etiologia astmului profesional. Acestea sunt reprezentate de:

• produse animale (păr, blănuri, descuamaţii epidermice, insecte şi acarieni)
• produse vegetale: pulberi de bumbac, cânepă, făină, praf de grâu, lemn, hârtie, plante medicinale, polenuri
• substanţe chimice organice (produse cosmetice, vopsele, lacuri, adezivi, solvenţi organici: diluant, acetone) şi anorganice (metale, în special crom, platină, sulfat de nichel)
• enzime folosite pentru detergenţi
• iritanţi respiratori: izocianaţi, fum, dioxid de sulf

Factori de risc

Cu cât intensitatea expunerii este mai mare, cu atât creşte riscul de apariţie a astmului bronşic la locul de muncă. Următorii factori sunt consideraţi cu risc crescut:

• alergii, astm bronşic preexistent sau la membrii familiei (predispoziţie genetică)
• condiţii de muncă în preajma unor factori declanşatori de astm
• fumatul

Astmul ocupaţional se poate dezvolta în multiple locuri de muncă însă cele mai mari riscuri se întâlnesc în următoarele situaţii:

• industria adezivă (chimicale)
• veterinari (proteine animale)
• brutari, fermieri, morari (cereale de grâu)
• producători de covoare
• industria metalurgică (cobalt, nichel)
• lucrători în domeniul forestier, dulgheri
• domeniul medical (contact cu substanţe chimice) şi farmaceutic. (1, 2, 3)

Semne si simptome

Simptomele apar în urma micşorării căilor respiratorii şi a bronhospasmului, rezultatul fiind reducerea cantităţii de aer circulante şi apariţia wheezing-ului (respiraţie şuierătoare). Caracteristic este agravarea acestora în mediul profesional şi ameliorarea în zilele nelucrătoare (weekend-uri sau vacanţe) Simptomele includ:

• dispnee (dificultate la expir, simptomul dominant)
• wheezing (audibil pe gură, predominant în expir, în special noaptea)
• tuse neproductivă şi chinuitoare, uneori cu expectoraţie dificilă în cantitate mică şi sputa spumoasă sau cu aspect purulent
• constricţie toracică (apăsare sau strângere la nivelul cutiei toracice care împiedică inspirul profund)

Semne si simptome de însoţire:

• congestie nazală
• iritaţie oculară şi lăcrimare (1, 2)

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv de astm bronşic profesional presupune 3 etape succesive: suspiciune clinică de astm, investigaţii paraclinice şi diagnostic diferenţial.

1. Suspiciunea clinică

• Anamneza profesională: apariţia crizelor la locul de muncă inclusiv spre casă, absenţa crizelor în zilele libere, concediu de odihna, week-end, reapariţia crizelor la reluarea lucrului, creşterea expunerii la un factor alergic sau iritant.
• Anamneza neprofesională: antecedente heredo-colaterale de astm bronşic, debut după o raceală (viroză), rinită care precede astmul bronşic cu ani înainte.

Descrierea manifestărilor respiratorii:

• criza descrisă ca o „sufocare”
• wheezing expirator descris ca „şuierat”
• tuse cu expectoraţie vâscoasă, aderentă
• usturimi oculo-nazo-faringiene în astmul iritativ
• lăcrimare, rinoree
• tahipnee, ortopnee

2. Investigaţii paraclinice

Testarea spirometrică a funcţiei pulmonare: modificarea funcţională caracteristică astmului este sindromul obstructiv reversibil.
Sindromul obstructiv este definit prin raport VEMS/CVF scăzut, sub 70%. Reversibilitatea obstrucţiei poate fi demonstrată prin creşterea VEMS cu peste 15% (şi minim 200 ml) după administrarea inhalatorie a unui bronhodilatator cu durată scurtă de acţiune (400 mg Salbutamol).

Testul inhalator specific cu agentul etiologic suspicionat este considerat GOLD STANDARD pentru diagnosticul de astm bronşic profesional.

Teste alergice: hiperreactivitatea bronşică la stimuli variaţi poate fi evidenţiată prin determinarea dozei de agent bronhoconstrictor care determină o scădere a VEMS cu 20%.
Variabilitatea PEF: PEF (peak expiratory flow) este debitul expirator instantaneu de vârf care poate fi măsurat spirometric cu ajutorul peakflowmetrului, variabilitatea acestuia fiind caracteristică astmului (o variabilitate zilnică de peste 20% este diagnostică pentru astm în contextul unei suspiciuni clinice).

Teste de laborator: hemoleucogramă, anticorpi specifici.
Radiografie toracică: cu scopul de a exclude o altă afecţiune.

3. Diagnosticul diferenţial al astmului bronşic ocupaţional

Următoarele entităţi trebuie diferenţiate de astmul bronşic datorită frecvenţei şi semnificaţiei lor clinice:

• tuse non-astmatică
• pneumoconioza
• bronşiolita
• insuficienţa cardiacă congestivă
• disfuncţie de cordon vocal
• reflux gastro-esofagian (1, 2, 4)

Tratament

Întreruperea expunerii la agentul cauzal este cea mai eficientă metodă de tratament şi se realizează prin schimbarea locului de muncă înafara mediului cu substanţa incriminată.

Tratamentul patogenic presupune:

• simpatomimetice: beta2selective (Salbutamol, Terbutalina, Fenoterol, Serevent)
• droguri anticolinergice: Atropina, Ipratropium (Atrovent)
• inhibitorii fosfodiesterazei: Metilxantina (fiole, tablete)
• inhibitorii degranulării mastocitelor: Cromoglicat de sodiu, Ketotifen, Zaditen
• corticoterapie: Hemisuccinat de hidrocortizon intravenos, preparate cu acţiune locală pe cale inhalatorie (Beclometazonă spray)
• antagonişti de leucotriene (alternativă la corticosteroizi): Montelukast

Măsuri de profilaxie

• Renunţarea la fumat.
• Vaccinare împotriva gripei pentru prevenirea bolilor respiratorii.
• În caz de obezitate, se recomandă pierderea în greutate pentru îmbunătăţirea simptomelor şi dinamicii respiratorii.
• Cunoaşterea locurilor de muncă cu risc crescut de alergii şi evitarea angajării persoanelor cu atopie (predispoziţie) şi a persoanelor cunoscute cu astm bronşic sau rinită.
• Monitorizarea locurilor de muncă cu risc şi luarea unor măsuri pentru reducerea degajărilor în aer a substanţelor iritante şi sensibilizante.
• Limitarea numărului de persoane expuse prin izolarea operaţiilor sau a locurilor de muncă cu risc crescut.
• Depistarea precoce a simptomatologiei de astm, diagnosticul cât mai precoce al astmului bronşic profesional şi indicarea schimbării locului de muncă, eventual reorientare profesională.

Ce trebuie să facă angajatorul?

Angajatorul este nevoit să asigure un mediu de lucru sănătos, să furnizeze toate informaţiile legate de expunerea la substanţele declanşatoare de crize astmatice, să evalueze riscurile şi să ia măsuri adecvate de control, precum şi supravegherea angajaţilor.

Ce trebuie să cunoască angajaţii?

Angajaţii au, în primul rând, dreptul de a fi informaţi despre toate riscurile la care sunt expuşi la locul de muncă. De asemenea, este necesar ca aceştia să cunoască măsurile de prevenire şi de protecţie şi să beneficieze de instruire şi supraveghere pe perioada programului de muncă. Purtarea unor echipamente adecvate şi manipularea corectă a substanţelor prezente la locul de muncă reprezintă o masură importantă de prevenţie.

Cum este evitată expunerea?

În situaţia în care lucrătorii sunt expuşi la agenţi sensibilizanţi, se iau în considerare anumite măsuri de control:

• Se încearcă înlocuirea sensibilizatorului cu o alternativă mai sigură.
• Se recomandă fragmentarea orelor de muncă astfel încat să scadă riscul îmbolnăvirii lucrătorilor expuşi.
• Măsuri de ventilaţie, protecţie respiratorie a angajaţilor şi supravegherea sănătăţii acestora. (1, 2, 3, 4)