Utilizarea inhalatorului la mijlocul după-amiezii poate îmbunătăți controlul astmului pe timp de noapte

Astmul bronșic prezintă o variație circadiană pronunțată, simptomele și markerii fiziopatologici (obstrucția căilor aeriene, inflamația și hiperreactivitatea bronșică) agravându-se pe timpul nopții la un număr considerabil de pacienți. O serie de studii arată că eficacitatea glucocorticoizilor poate fluctua de-a lungul celor 24 de ore și că timpul administrării ar putea influența răspunsul terapeutic. Scopul cercetării publicate în jurnalul Thorax a fost acela de a testa impactul sincronizării dozelor de corticosteroizi inhalați (ICS) cu ritmul biologic, comparând administrarea la trei momente distincte: dimineața, după-amiaza și de două ori pe zi.
În Astm, există un vârf nocturn al inflamației și o scădere marcată a funcției pulmonare. De asemenea, mortali­tatea și severitatea simptomelor corelează cu excesul de variație diurnă a funcției pulmonare. Cercetări anterioare au sugerat că glucocorticoizii pot fi mai puțin eficienți pe timp de noapte, în timp ce după-amiaza (în jurul orei 16:00) există o fereastră de sensibilitate crescută la steroizi. Cu toate că s-au efectuat studii de cronoterapie cu ICS la pacienții cu astm, rezultatele au fost inconcludente, iar majoritatea cercetărilor au evaluat indicatori doar în intervalul de zi, ignorând schimbările nocturne.

Despre studiu

Cercetătorii au realizat un trial randomizat, deschis, cu design încrucișat (trei perioade de tratament) pe pacienți cu astm atopic, de severitate ușoară până la moderată, care inițial au renunțat la tratamentele obișnuite antiastmatice. Toți participanții au primit, în secvențe diferite, beclometazonă dipropionat (BDP) 400 μg/zi în următoarele regimuri:

• ODAM – administrare o dată pe zi dimineața (08:00–09:00)
• ODPM – administrare o dată pe zi după-amiaza (15:00–16:00)
• BD – administrare de două ori pe zi (dimineața și seara)

Fiecare regim a durat 28 de zile și a fost urmat de o perioadă de „spălare” de 14–21 zile. Înainte și la finalul fiecărui regim, participanții au efectuat, la intervale de 6 ore pe parcursul a 24 de ore, măsurători de:

• Spirometrie (FEV₁, FVC, raport FEV₁/FVC, PEF)
• Fracțiunea de oxid nitric în aerul expirat (FeNO)
• Număr de eozinofile în sânge
• Cortizol seric

În plus, s-a folosit un model cosinor pentru a surprinde variația circadiană a parametrilor. S-au colectat date despre scorul de control al astmului (ACQ-6), utilizarea medicației de salvare și evenimente adverse (AEs).

Obiective și ipoteze

Autorii au urmărit să vadă dacă administrarea BDP la 16:00 îmbunătățește funcția pulmonară (în special în intervalul critic de noapte), suprimă mai eficient inflamația specifică astmului și, totodată, nu crește riscul de supresie cortizolică sau alte efecte adverse comparativ cu dozele administrate dimineața ori de două ori pe zi.

Rezultate cheie

Funcția pulmonară

• Toate schemele terapeutice au ameliorat FEV₁ și FVC față de perioada de bază.
• Dozarea la mijlocul după-amiezii (ODPM) a produs un plus notabil în îmbunătățirea FEV₁ nocturn (ora 22:00) față de administrarea de dimineață (+170 mL) și față de schema de două ori pe zi (+60 mL).
• Cosinor a evidențiat că media ritmului (MESOR) pentru FEV₁ și FVC a fost semnificativ mai ridicată în schema ODPM comparativ cu ODAM și BD.

Inflamația căilor respiratorii

• FeNO: toate regimurile au scăzut valorile față de nivelul inițial, fără însă diferențe semnificative între ele.
• Eozinofile sanguine: scăderi marcate la toate schemele, însă doza de după-amiază (ODPM) a condus la reducerea nocturnă cea mai consistentă, depășind schema BD (de două ori/zi) și ODAM (de dimineață).
• Datele din spută au fost insuficiente pentru o concluzie clară.

Cortizol

Toate regimurile au provocat supresie față de valorile inițiale, dar fără diferențe notabile între ele sub aspectul MESOR (medie ritmică). Nu s-au observat alte evenimente adverse (AEs) deosebite legate de supresia cortizolică.

Control al astmului și utilizare medicație de salvare

Scorurile ACQ-6 au arătat ameliorări similare între cele trei regimuri. Utilizarea medicației de salvare (ex. salbutamol) a rămas comparabilă între brațe.

Discuție

• Rezultatele confirm faptul că simptomele și funcția pulmonară fluctuează major pe parcursul a 24 ore; coincidența cu un moment de sensibilitate crescută la steroizi după-amiaza ar putea fi mecanismul prin care administrarea la 16:00 atenuează mult „căderea” nocturnă a funcției pulmonare.
• Studiile anterioare au sugerat deja un efect benefic al cronoterapiei cu ICS, însă acesta este primul studiu comprehensiv care măsoară parametrii atât fiziologic (FEV₁, PEFR), cât și imunologic (eozinofile, FeNO, cortizol) la intervale regulate, pe o durată de 24 de ore, comparând și cu regimul standard BID.
• Deși efectul asupra simptomelor globale (ACQ-6) nu a reliefat diferențe mari la un interval de doar 4 săptămâni, aproape jumătate dintre pacienți au prezentat la 22:00 o îmbunătățire FEV₁ ≥100 mL cu schema ODPM față de BD, semnalând beneficii individuale potențiale.
• Importanța clinică a acestui studiu implică necesitatea unor trialuri mai ample, cu durată mai lungă, care să urmărească rata exacerbărilor și aderența pe termen lung. Potrivit autorilor, pentru unii pacienți, adoptarea regimului ODPM ar putea oferi o mai bună protecție împotriva agravărilor nocturne, evitând totodată o expunere suplimentară la steroizi.

Concluzii

Administrarea inhalatorie a BDP la 16:00 pare să ofere un control mai bun al obstrucției pulmonare în intervalul nocturn și o reducere mai eficientă a eozinofilelor, fără a crește riscul de supresie cortizolică sau efecte adverse semnificative, prin comparație cu dozele de dimineață sau regimul de două ori pe zi.

Aceste rezultate susțin potențialul cronoterapiei de a optimiza efectul ICS în astmul bronșic și de a reduce severitatea variabilității nocturne. Următorul pas constă într-o evaluare la scară mai mare, eventual în contextul noilor ghiduri de tratament bazate pe ICS/formoterol, care să elucideze impactul asupra exacerbărilor, asupra controlului clinic pe termen lung și asupra preferințelor pacienților pentru administrarea după-amiaza.