Rinita vasomotorie

Rinita vasomotorie reprezintă o inflamație cronică ce se caracterizează prin episoade recurente de rinoree (secreție nazală apoasă), strănut și congestie a mucoasei nazale. Termenul vasomotor se referă atât la vasele sanguine, cât și la nervii din pereții acestora și din țesuturile nazale. Această rinită este non-alergică, non-infecțioasă, purtând numele de rinită iritativă sau rinită idiopatică non-alergică [1].

Frecvență

Se estimează că rinita vasomotorie reprezintă aproximativ 71% dintre toate rinitele non-alergice, ceea ce înseamnă că prevalența globală este de aproape 320 de milioane de cazuri [2]. Afecțiunea apare mai târziu în timpul vieții, pacienții prezentând simptome cel mai frecvent la o vârstă cuprinsă între 30-60 de ani. În general, femeile sunt mai afectate decât bărbații. 70% dintre femeile între 50 și 64 de ani suferă din cauza unui tip de rinită non-alergică în orice an [3].

Prognostic

Rinita vasomotorie persistă de obicei de-a lungul întregii vieți. Un studiu realizat pe 180 de pacienți cu rinită non-alergică a evaluat starea lor la 3 până la 7 ani de la diagnosticul inițial. Până la 52% dintre pacienți au prezentat simptome agravate, cu o creștere de 12% a persistenței și de 9% în severitatea simptomelor nazale. În plus, s-au observat noi comorbidități asociate, cea mai frecventă dintre ele fiind astmul. De asemenea, pacienții au dezvoltat în timp și sinuzită cronică [3].

Cauze

Rinita vasomotorie nu este cauzată de o infecție sau de o alergie, iar etiologia precisă nu este pe deplin cunoscută. Simptomele sunt declanșate de stimuli care irită mucoasa nazală, precum:

• aer uscat
• aer poluat
• fum de țigară
• alcool
• mâncare condimentată (în unele cazuri chiar mâncatul în general)
• reflux gastroesofagian
• emoții
• mirosuri puternice (parfumuri, produse de curățare, în special clorul) [4].

Cu toate că nu s-a descoperit o cauză anume, rinita vasomotorie este asociată cu tulburări la nivelul sistemului nervos simpatic, parasimpatic și al nervilor ce transmit senzația de durere. Dezechilibrul mediatorilor din regiunea mucoasei nazale duce la o permeabilitate vasculară crescută și la apariția secreției de mucus din glandele nazale submucoase. Sistemul parasimpatic prin acetilcolină reglează secreția de mucus, în timp ce sistemul simpatic cu ajutorul norepinefrinei și a neuropeptidului Y controlează tonusul vascular. Diverse neuropeptide împreună cu fibrele nociceptive de tip C ale nervului trigemen contribuie la degranularea mastocitară, precum și la apariția pruritului și a strănutului [3].

Un aspect important este acela că particulele din aer, inclusiv polenul, praful, mucegaiul sau blana animalelor pot deranja pe cineva care suferă de rinită vasomotorie, chiar dacă acea persoană nu este alergică la aceste particule [1]. În general rinita vasomotorie este perenă, adică simptomele pot fi prezente în toate anotimpurile. Cu toate acestea, exacerbările sezoniere date de modificări în presiunea atmosferică, în temperatură și umiditate pot duce la suspiciunea falsă de rinită alergică [3].

Semne și simptome

Pacienții pot fi împărțiți de obicei în două grupe:

• cei care au predominant rinoree apoasă-apare o reactivitate colinergică la diverși stimuli
• cei care prezintă congestie nazală, blocarea fluxului de aer și rinoree minimă [1].

Simptomele includ:

• nas înfundat
• congestia mucoasei nazale
• rinoree apoasă
• strănut [4].
• cefalee
• presiune facială
• sindromul picăturii postnazale (acumularea de secreții în spatele nasului sau în gât)
• tuse [3].

Investigații

• Examenele paraclinice necesare trebuie să excludă rinita alergică, astfel încât se efectuează teste cutanate prick și/sau dozarea de anticorpi IgE specifici din ser. În rinita vasomotorie ambele teste sunt de obicei negative.
• Citologia oferă informații despre celulele mucoasei nazale și despre markerii inflamatori prezenți. Recoltarea celulelor epiteliale pentru analiză se face prin raclarea de la nivelul cornetului nazal inferior, lavaj nazal sau prin simpla acțiune de suflare a nasului.
• Brandt și Bernstein au realizat un chestionar care ajută la diagnosticarea rinitei vasomotorii. Rezultatele arată că cei cu debutul simptomelor la mai mult de 35 de ani, cu istoric familial negativ pentru alergii, fără simptome legate de prezența pisicilor, dar cu simptome asociate expunerii la parfumuri au avut probabilitatea de 96% de a suferi de rinită vasomotorie.
• Teste de provocare nazală - asociate cu rinomanometria (permite măsurarea fluxului de aer nazal înainte și după administrarea unor decongestionante sau a unor alergene) sau cu rinometria acustică (măsurarea ariei transversale și a lungimii cavității nazale cu ajutorul undelor sonore reflectate).

O anamneză detaliată ajută medicul în a distinge între un proces infecțios și unul alergic sau non-alergic. Rinita infecțioasă include secreții nazale purulente, obstrucție nazală și presiune facială prezente pentru cel puțin 10 zile. Febra are însă o sensibilitate și o specificitate de doar 50% [3].

Diagnostic diferențial

Este necesară excluderea altor afecțiuni cu simptome asemăntoare rinitei vasomotorii, precum:

• Rinita non-alergică eozinofilică - reprezintă până la 20% din cazurile de rinită. Se consideră a fi un precursor al triadei astm, polipi nazali și intoleranță la aspirină. Eozinofilele sunt prezente de regulă în proporție de 10-20% la examenul citologic.
• Rinita ocupațională - cauzată de antigene ale animalelor de laborator, cereale, praf de lemn, substanțe chimice. Se asociază frecvent cu astmul ocupațional.
• Rinita hormonală - apare din cauza dezechilibrelor hormonale din sarcină, afecțiuni tiroidiene, pubertate, consum de contraceptive orale.
• Rinita senilă
• Rinita atrofică
• Rinolicvoree (eliminare la nivel nazal de lichid cefalorahidian)
• Rinita medicamentoasă - provocată de diverse medicamente (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, rezerpina, fentolamina, metildopa, betablocante, clorpromazină, gabapentină, penicilamină, antiinflamatoare nesteroidiene). Acest tip de rinită poate să apară și în urma utilizării îndelungate a decongestionantelor nazale (mai mult de 5-10 zile), iar simptomele se pot îmbunătăți cu ajutorul corticosteroizilor nazali.
• Rinita gustatorie - după consumul de alimente fierbinți și picante. Este caracterizată de rinoree apoasă abundentă, secundar vasodilatației și stimulării nervului vag.
• Rinita de cauză secundară apare în numeroase afecțiuni precum: granulomatoza cu poliangeită, sindromul Churg-Strauss, lupusul eritematos sistemic, sindromul Sjogren, hipotiroidismul, acromegalia, fibroza chistică, sindromul Kartagener, sarcoidoza, amiloidoza, sindromul oboselii cronice.

Alte afecțiuni confundate cu rinita vasomotorie sunt: polipii nazali, traumatisme nazale în istoricul pacientului, precum și anomalii structurale ca deviația de sept nazal [1], [3].

Tratament

După ce medicul stabilește diagnosticul de rinită vasomotorie, pacientul trebuie sfătuit să evite factorii de mediu care i-ar putea declanșa simptomele (parfumuri, fum de țigară, clor). Totuși, dacă unele expuneri sunt inevitabile, atunci medicamentele reprezintă o opțiune.

Corticosteroizii topici nazali sunt considerați medicamente de primă linie în rinita vasomotorie, deoarece ameliorează congestia și simptomele obstructive. Toleranța este bună, iar efectele adverse puțin frecvente (uscăciune nazală, cruste nazale, iritația septului). Printre cele mai utilizate produse se numără fluticazona propionat, beclometazona și budesonidul, ultimul fiind recomandat și în perioada sarcinii.

Pentru a se reduce rinoreea se folosesc anticolinergice topice ca bromura de ipratropiu. Efectele adverse pot fi epistaxisul și uscăciunea nazală. Medicamentul se poate utiliza în sarcină și la copii cu vârsta de cel puțin 6 ani.

Antihistaminicele orale sunt utile pacienților care strănută sau celor cu prurit nazal. În această categorie intră azelastina, cu numeroase alte efecte benefice (antiinflamator, reduce obstrucția nazală și rinoreea), fiind bine tolerată.

Se pot folosi combinații de corticosteroizi intranazali și antihistaminice topice pentru a reduce simptomele rinitei cronice.

Capsaicina topică s-a dovedit a fi eficientă în caz de rinoree și congestie nazală, însă pentru unii pacienți este iritantă.

Decongestionantele topice simpatomimetice asigură calmarea simptomelor pe termen scurt, prin acțiunea de vasoconstricție. Dacă sunt folosite îndelungat poate să apară vasodilatația de rebound, ceea ce duce la rinită medicamentoasă. De aceea simpatomimeticele nu trebuie folosite mai mult de 5-10 zile.

Injectarea de toxină botulinică la nivelul cornetelor nazale inferior și mijlociu scade rinoreea și secreția glandelor nazale mucoase. Ameliorarea persistă însă doar până la 4 săptămâni.

Uneori, pentru controlul simptomelor sunt necesare diverse proceduri chirurgicale:

• Reducția cornetelor nazale - se obține o micșorare a mucoasei cornetelor nazale, astfel încât se îmbunătățește fluxul de aer, iar medicamentele pot fi mai bine absorbite.
• Rezecția nervului vidian - duce la scăderea rinoreei. Ratele de control cu succes al rinitei și de satisfacție a pacientului s-au raportat a fi de până la 91%. Cea mai frecventă reacție postoperatorie a fost uscăciunea oculară, care s-a remis în 1-6 luni.

Rinita vasomotorie în sarcină și la copii poate fi mai greu de abordat. Există diverse opțiuni terapeutice: irigații cu soluție salină, difenhidramină (cu precauție la copiii sub 2 ani și în primul trimestru de sarcină), budesonid, bromură de ipratropiu, fluticazonă (la copii de la 4 ani), decongestionante topice precum oximetazolina (la copii de la 6 ani) [3].
Concluzie

Rinita vasomotorie reprezintă aproximativ două treimi din rinitele non-alergice, fiind o afecțiune ce se manifestă prin simptome supărătoare ce pot să scadă calitatea vieții pacienților (rinoree apoasă, obstrucție nazală, strănut, tuse). Persoanele afectate prezintă o sensibilitate crescută a mucoasei nazale la diverși factori (aer poluat, fum de țigară, parfumuri, clor). De aceea, prima măsură recomandată o reprezintă evitarea factorilor menționați urmată la nevoie de tratamentul medicamentos sau chirugical după caz.