Sincopă vasovagală

Sincopa vasovagală este cea mai frecvent întâlnită sincopă reflexă la pacienții tineri, cu cea mai mare incidență între 10 și 30 de ani. În mod obișnuit este precedată de prodrom (transpirații, paloare, greață, amețeli, vedere încețoșată). De obicei nu este amenințătoare de viață și nu necesită tratament. Totuși, există posibilitatea ca cel care cade în timpul sincopei să se rănească. (1, 2)

• Reflexă (mediată neural): vasovagală, situațională (tuse, postmicțională, strănut), sincopa din hipersensibilitatea de sinus carotidian
• Datorată hipotensiunii ortostatice: disfuncție autonomă primară (boală Parkinson), disfuncție autonomă secundară (diabet), hipotensiune ortostatică indusă medicamentos, sincopă datorată depleției volemice
• Cardiacă: aritmii, boală structurală (infarct miocardic) (1)

Sincopa reflexă apare în contextul unui stimul ce induce reflexe cardiovasculare, simpatice și parasimpatice. Activarea acestor reflexe determină hipotensiune (tipul vasodepresor) sau bradicardie (tipul cardioinhibitor) sau ambele variante. (1)

Cauzele sincopei vasovagale:

• Statul în picioare pentru perioade lungi de timp
• Expunerea la căldură
• Recoltarea de sânge
• Vederea sângelui sau a unui ac de seringă
• Efortul fizic prelungit
• Emoțiile puternice, precum frica
• Durerea intensă (2, 3)

Semne și simptome:

Pierderea tranzitorie a stării de conștiență este principalul simptom al sincopei vasovagale. Frecvent înainte de sincopă poate apărea prodrom, cu stare de greață, paloare, transpirații, amețeală, vedere încețoșată. Dacă bolnavul poate să se așeze jos la apariția uneia din aceste simptome, atunci există posibilitatea prevenirii pierderii stării de conștiență. Aproape de fiecare dată, sincopa apare în picioare sau în șezut iar bolnavul nu observă simptomele pentru a preveni sincopa. După cădere, circulația către creier se restabilește iar starea de conștiență revine imediat, în mai puțin de 1 minut. O mare atenție trebuie avută la ridicarea imediată în picioare în primele 15-30 de minute după episodul sincopal, bolnavul putând să își piardă din nou starea de conștiență fiind ridicat prea repede. Imediat după episodul sincopal, unele persoane se pot simți slăbite, amețite, cu stare de greață și vărsătură. (2, 3)

Diagnostic:

Diagnosticul sincopei vasovagale implică de cele mai multe ori excluderea altor posibile cauze de pierdere a stării de conștiență, în special o boală cardiovasculară. (2)

Prima oară medicul va revedea istoricul medical al pacientului și va efectua un examen fizic, va măsura tensiunea arterială în clinostatism, în șezut și în ortostatism, pentru a observa dacă se evidențiază hipotensiune ortostatică. Apoi se va efectua o electrocardiogramă, care să evalueze ritmul cordului și prezența eventualelor aritmii. (3)

Se mai pot efectua următoarele investigații:

• Implantarea unui Holter EKG, care să înregistreze eventuale tulburări de ritm apărute pe o perioada de 24 ore
• Implantarea unui loop recorder, care să monitorizeze ritmul cardiac pe o perioadă mai îndelungată de timp, de luni de zile (el poate rămâne pe loc până la 3 ani)
• Test EKG de efort, pentru evidențierea unor eventuale tulburări cardiace la efort
• Ecografie cardiacă, pentru evidențierea unei posibile tulburări de cinetică sau a unei boli cardiace structurale
• Teste de sânge, pentru decelarea unei posibile anemii
• Electroencefalogramă, pentru a analiza activitatea cerebrală
• Test TILT (testul mesei înclinate) (2, 3, 4)

Testul TILT sau testul mesei înclinate confirmă diagnosticul de sincopă reflexă la pacienții la care acesta a fost suspicionat dar nu și confirmat la evaluările inițiale. Testul reproduce o sincopă reflexă într-un laborator. Specificitatea este înaltă, de 92-94%. Un rezultat pozitiv apare la 61-69% dintre pacienții cu sincopă mediată neural. (5)

Tratament

Scopul tratamentului este de a reduce recurența sincopelor și traumele fizice în urmă căderilor. El este de două tipuri, medicametos și non-medicamentos.

Tratamentul non-medicamentos presupune:

• evitarea stimulilor care declanșează sincopa, precum temperaturile crescute, umiditatea, statul în picioare pentru perioade lungi de timp
• hidratare adecvată (eventual cu băuturi izotonice) și aport de sare, care să crească volumul sângelui circulant și să îmbunătățească întoarcerea venoasă
• întreruperea tratamentul hipotensor administrat pentru alte boli concomitente (mai ales la pacienții vârstnici)
• identificarea de către bolnav a prodromului, pentru a se așeza imediat, astfel prevenind sau atenuând episodul sincopal
• încrucișarea picioarelor și strângerea pumnului, pentru a crește întoarcerea venoasă (încrucișarea picioarelor și tensionarea mușchilor la debutul prodromului poate întârzia și chiar preveni sincopa vaso-vagală)

Tratamentul medicamentos

Betablocantele, midodrina și inhibitorii ai captării serotoninei au fost testate în tratamentul sincopei vasovagale. Totuși, nu există date care să susțină utilizarea unuia dintre ele ca și medicație de primă linie. (1)

Betablocantele au reprezentat prima opțiune de mulți ani, având beneficii în unele studii mici nerandomizate, necontrolate. Totuși, studiile randomizate, controlate, pe termen lung, nu au arătat beneficii pentru niciunul dintre betablocante (metoprolol, propranolol, nadolol, atenolol), iar Societatea Europeană de Cardiologie nu recomandă utilizarea lor în tratamentului sincopei reflexe. (1)

Midodrina este un vasoconstrictor alfa-agonist care acționează la nivelul arterelor și venelor, fără a influența ritmul cardiac sau inotropismul. Studiile efectuate sugerează că midodrina este mai eficientă în tratamentul hipotensiunii ortostatice determinată de o disfuncție autonomă decât în tratamentul sincopei reflexe. Totuși, ea poate fi recomandată pacienților cu sincope vasovagale frecvente, refractare la tratamentul non-medicamentos. (1)

Inhibitorii captării serotoninei nu se recomandă în tratamentul sincopei vaso-vagale, în lipsa unor date suficiente. (1)