Sindromul congestiei pelvine

Sindromul congestiei pelvine a devenit o cauza frecventa de durere pelvina cronica. Este asociat cu varicozitatile pelvine care sunt frecvent prezente la femeile cu durere pelvina inexplicabila.

Sindromul este cauzat de o tulburare a venelor zonei pelvine. La pacientele cu acest sindrom apare o staza venoasa in aceasta zona datorita anomaliilor valvelor care conduc sangele catre inima. Simptomele cuprind:

• durere in timpul actului sexual care se mentine pana la 24 de ore dupa acesta
• ovare sensibile
• durere de spate
• dismenoree
• vezica iritabila
• metroragie
• debacluri vaginale.

Congestia pelvina este dificil de diagnosticat. Desi un examen pelvin incluzand o ecografie pelvina sau venografie sunt de ajutor in diferentierea congestiei pelvine de alte tulburari ale tractului reproducator, diagnosticul trebuie facut si cu alte afectiuni.

Multe femei care sufera de acest sindrom au fost tratate si pentru vene varicoase ale membrelor inferioare. Femeile cu sarcini multiple sunt predispuse la acest sindrom.

Durerea pelvina cronica definita ca durerea pelvina noncliciclica de peste 6 luni durata este o problema de prezentare frecventa la ginecolog. O treime dintre paciente evaluate prin laparoscopie nu au demonstrat nicio cauza evidenta. Sindromul de congestie pelvina a fost cunoscut de mult drept cauza de durere pelvina cauzata de fluxul retrograde al sangelui prin venele gonadale incompetente cu varicozitati pelvine. Este o conditie analoga anatomic cu cea a varicocelului la barbat dar, deoarece varicozitatile pelvine nu sunt vizibile extern sau palpabile, diagnosticul este de obicei eluziv. Tratamentul de elective este acelasi ca si pentru varicocelul barbatului, embolizarea venelor gonadale prin transcateterizare.

Sunt disponibile medicamente care sa scada diametrul venelor sau sa supreseze functia ovarelor. In anumite circumstante tehnicile radiologice interventionale cum este embolizarea arteriala sunt de ajutor. O procedura denumita suspensia uterina poate fi recomandata pentru femeile a caror conditie este exacerbate de un uter retrovert. Histerectomia este recomandata doar ca ultima solutie.

Cauze si factori de risc pentru sindromul congestiei pelvine

Congestia pelvina si durerea sunt rezultatul:

• tulburarilor venoase cronice care afecteaza venele pelvine
• varicozitati dezvoltate pe axul venos, uter, ovare si plexul hipogastric cu staza.

Clinic poate fi acompaniata de varicele vulvare, mai ales in timpul sarcinii, hemoroizi si varicele fosei mici intre pelvis si picioare pe coapsa interna. Sistemul venos este o retea cu axe preferential si secundare toate interconectate de un sistem secundar care poate fi folosit drept colateral cand aceste presiuni sunt alterate. Uneori sistemul colateral inverseaza fluxul de sange din vena cava in pelvis si membrele inferioare formand puncte de scapare si conecteaza aceste sisteme trimitand modificari de presiune astfel ca aceste simptome pot apare in pelvis sau picioare.

Sarcina a fost considerata un factor de risc major pentru congestia pelvina datorita efectului relaxant al progesteronului asupra venelor si datorita uterului gravid care creste obstructia lor. De asemenea se considera ca factorii sociali si psihologici joaca un rol in geneza sindromului:

• anxietatea
• depresia
• resentimentul.

Caracteristicele unice ale venelor pelvine le face vulnerabile la dilatarea cronica cu staza, conducand la congestive vasculara. Aceste vene au peretii fini, fara sustinere, cu ligamente relativ slabe intre tesutul conjunctiv de sustinere.

Cauza dilatarii venelor pelvine este incerta. Factorii hormonali contribuie la vasodilatatie iar venele pelvice sunt expuse la concentratii mari de hormoni produsi de catre ovare. Estradiolul inhiba vasoconstrictia reflexa a vaselor, induce largirea uterului cu dilatarea selectiva a venelor ovariene si uterine.
56% dintre femeile cu congestive pelvina au modificari chistice ale ovarelor si tulburari menstruale frecvente. Congestia pelvina apare la grupurile de varsta reproductive iar supresia activitatii ovariene duce la reducerea congestiei pelvine si a durerii.
Ovarectomia bilaterala conduce la disparitia durerii, aducand dovezi ca disfunctia ovariana este responsabila de dezvoltarea congestiei pelvine. Etiologia exacta a disfunctiei ovariene ramane speculativa, dar tulburarile emotionale si stresul sunt implicate.

Semne si simptome

Femeile cu congestie pelvina se plang de durere persistenta agravata de pozitia de sezut si alte activitati fizice. Tulburarile ciclului menstrual sunt frecvente, iar dismenoreea congestive determina dispareunie profunda la 66% dintre paciente. Femeile acuza dispareunie si durere postcoitala. Majoritatea au istoric de tulburari emotionale cu originea in copilarie.
Semnele fizice cuprind sensibilitatea la excitarea cervicala si sensibilitatea ovariana la palparea bimanuala.

Sindromul de congestie pelvina primar

Este determinat de congestia sistemului nervos pelvin si mai putin a celui arterial si limfatic. Flebografia pelvina arata clar distensia venoasa care apare in aceste cazuri. Sarcina este probabil cel mai important factor cauzator al distensiei vasculare din pelvis. In sarcina modificarile sistemului venos sunt probabil produse de combinatia a patru factori:

• cresterea volumului circulant de sange
• efectul relaxant al progesteronului care se gaseste in concentratii mari in venele pelvine
• venele pelvine nu au sustinerea fasciala buna ca a membrelor inferioare si superioare
• uterul gravid poate determina obstructia sangelui venos din pelvis pe masura ce sarcina progreseaza.

Sindromul de congestie pelvina secundar

• Prolapsul genital
• folosirea prelungita a agentilor progestationali
• infectiile pelvine
• fibromata uterine
• endometrioza
• involutia postpartum

Pot toate determina tulburari vasculare congestive in pelvis.

Durerea pelvina

Aceste paciente acuza simptome pelvine. Durerea este intotdeauna prezenta si se poate prezenta diferit. O durere sub forma de crampa profunda in abdomenul inferior, agravata de pozitia de sezut prelungita, oboseala, act sexual si nervozitate este frecventa. Acest tip de durere este de obicei severa premenstrual si la sfarsitul zilei.
Durerea de spate sau sacrala este comuna si agravata de aceiasi factori mentionati mai sus. Dismenoreea secundara este notata la aproximativ jumatate dintre paciente. Aceasta durere este de obicei prezenta ca o accentuare a tipurilor anterior descrise de durere, pana cand fluxul menstrual este stabilit si durerea se amelioreaza, dar se poate transforma intr-un tip de durere colicativ daca fluxul menstrual este crescut si se elimina cheaguri.

Dispareunia

Dispareunia sub forma de crampa profunda este comuna. Disuria ca rezultat al trigonitei sau hiperemiei gitului vezical poate apare. De obicei nu se elimina puroi in urina. Durerea sau presiunea sunt resimtite in vagin, rect sau vulva.

Tulburarile menstruale

Tulburarile menstruale sunt observate la aproximativ doua treimi dintre aceste paciente. Metroragia este regasita la aproximativ 29% din paciente. Menoragia este experimentata la 50% din paciente.

Leucoreea

Leucoreea este o scurgere profuza, clara, mucoida si este acuzata de o treime dintre femeile cu congestie pelvina.

Simptome psihosomatice

Alte simptome regasite par a de origine psihosomatica. Incidenta interventiilor chirurgicale la aceste paciente este de doua ori fata de populatia generala.
In cazul sindromului de congestive pelvina secundar, elementele pelvine sunt predominant cele ale patologiei primare.
In cazul congestiei pelvine primare se descopera un cervix moale, tumefiat si congestionat. Uterul este de obicei usor marit de volum, bombat, sensibil, mobil si de forma regulate. Sensibilitatea este prezenta si in anexe. In conditii exceptionale varicele pot fi palpate in ligamentele largi.

Diagnostic

Studiile imagistice

Venografia pelvina: injectia transuterina a solutiei radio-opace de contrast demarcheaza venele pelvine. Diametrul venei ovariene, congestia plexului ovarian si perioada necesara pentru disparitia mediului de contrast sunt considerate in evaluarea venogramei. Un scor de 6 pentru aceste criterii este diagnostic pentru congestia pelvina. Venografia plevina este efectuata in centre specializate.

Ecografia este o metoda relativ noninvaziva, iar studiile recente ii arata rolul in diagnosticul congestiei pelvine. Ecografia transvaginala sau Doppler efectuata in pozitie de supinatie sau ridicata, cu sau fara manevra Valsalva, este cea mai buna modalitate de screening. Aceasta frecvent deceleaza marirea venelor pelvine si aduce informatii asupra configuratiei varicelor pelvine afectate de gradientul de umplere - gravitate.

Laparoscopia intr-o mana experimentata poate diagnostica congestia pelvina prin limitarea cantitatii de dioxid de carbon folosit pentru infulatia peritoneala. Aceste masuri ajuta la vizualizarea adecvata a venelor pelvine fara a compromite statusul lor de dilatare. Laparoscopia de obicei nu aduce atat de multe informatii, datorita compresiunii varicelor prin insuflarea de gaz peritoneala si golirea varicelor in pozitia Trendelenburg a pacientei. Astfel, nu exista inca o metoda invaziva precisa si satisfacatoare de a confirma diagnosticul in afara de venografie.

RMI pelvin si RMN venografic cu gadolinium 3D este o metoda sensibila 100% in detectarea venelor gonadale mari si a varicelor asociate. Cele doua metode combinate permite excluderea altor cauze commune de durere pelvina cum este fibroidul, endometrioza, adenomioza, masele ovariene si anomaliile lombare vertebrale. Este astfel o modalitate excelenta de a evalua durerea pelvina cronica. Informatiile anatomice aduse de RMN construesc o harta pentru embolizarea si venografia radiologica interventionala.

Tratament

Este necesar un abord terapeutic multidisciplinar, adresandu-se factorilor de mediu cu psihoterapie, fizioterapie si modificari ale dietei alaturi de incorporarea tratamentului medical combinand ameliorarea durerii, terapia hormonala si interventia chirurgicala. Optiunile terapeutice variaza de la supresia hormonala daca durerea are o component ciclica si controlul cognitiv-comportamental al durerii pana la histerectomie.

Varicele pelvine sunt tratabile fie folosind supresia ovariana prin ligatura venelor gonadale si hipogastrice, histerectomie sau prin ligatura sau embolizarea venelor pelvine. Totusi in cazurile de staza interventia chirurgicala nu este necesara, iar terapia farmacologica poate fi esentiala pentru a trata problema si a ameliora durerea pelvina cronica. Datorita compozitiei lor chimice, medicamentele vasoactive au un rol protectiv si efect tonic asupra peretilor venosi si capilari si efect antiinflamator venos specific.

Terapia leucoreei

Daca pacienta acuza leucoree trebuie eliminate infectia cervical. Folosirea de dusuri astringent in aceste cazuri va ajuta la diminuarea volumului scurgerilor vaginale. Nitratul de argint sau electrocauterizarea nu sunt indicate si sunt ineficiente in reducerea extraactivitatii glandelor endocervicale.

Terapia sangerarilor uterine anormale

Pacientele cu sindrom de congestie pelvina care acuza metroragii sau menoragii necesita dilatare si chiuretaj dupa primirea raportului citologic cervical. Se vor cauta atent polipi endometriali si un fibroid submucos. Chiuretajul nu trebuie exclus la pacienta care acuza menoragie substantial si prelungita. Daca chiuretajul esueaza in a opri sangerarea uterine se va efectua o histerograma pentru a exclude un fibroid submucos sau polip endometrial.

Terapia endocrina

Terapia endocrina pentru controlul singerarilor anormale este sub forma estrogenului administrat ciclic dupa esecul chiuretajului.

Terapia cu dihidroergotamina

Injectarea intravenoasa de dihidroergotamina la femeile cu congestive pelvina si durere arata o reducere cu 30% a diametrului venelor pelvine, urmata de o scadere vizibila a fluxului de sange pelvin, conducand la reducerea congestiei si ameliorare semnificativa a durerii.

Embolizarea transcateterica a varicelor gonadale

Embolizarea prin transcateterizare a varicocelului la barbati este o tehnica bine stabilita. Datorita elementelor anatomice si fiziologice similare intre cele doua conditii la barbat si femeie, aceeasi tehnica este acceptata si pentru tratarea varicelor pelvine feminine. Accesul la venele gonadale este traditional castigat prin ruta transjugulara sau transfemurala. Accesul la vena gonadala dreapta este mai dificil prin ruta transfemurala.
Dupa acces se obtine o venograma renala stanga efectuata cu pacienta in pozitie inclinata 10-30 de grade pe masa. Daca nu apare refluxul spontan retrograde in vena renala spontan embolizarea nu se efectueaza. Daca acest reflux este prezent, se practica canularea venei gonadale stangi. O venograma a venei gonadale stingi este efectuata pentru a vizualiza toate colateralele acesteia. Acestea sunt critice pentru a face harta anatomica si a emboliza de succes cu rezultate clinice de lunga durata. Cateterul este apoi impins la nivelul varicozitatilor pelvine si se practica o injective pentru a masura presiunea de intrare si iesire a sangelui din varice. Este critica evaluarea fluxului de sange prin venele iliace interne si vena iliaca comuna inainte de a emboliza mai ales daca sunt folositi agenti sclerozanti.

Sclerozantii folositi sunt sotradecol amestecat cu substanta de contrast administrat sub vizualizare fluoroscopica. Se embolizeaza fiecare tributara a venelor gonadale. Se practica apoi inca o venograma a venei renale stangi pentru a confirma ocluzia venei gonadale si absenta refluxului spontan. Aceiasi procedura se practica apoi pentru vena gonadala dreapta.
Dupa procedura pacienta nu acuza durere pentru 24 de ore. Apoi debuteaza durerea moderat severa crescendo pentru 24 de ore care scade in 2-3 zile. Durerea este controlata cu voltaren si ibuprofen. Unele paciente pot dezvolta febra moderata 38°C controlata cu paracetamol. Se efectueaza ecografie transvaginala Doppler pentru a confirma tromboza varicelor pelvine la doua saptamini de la procedura. Se vor efectua ecografii de control la o luna, 6 luni si un an.
Studiile pentru aceasta metoda de tratament demonstreaza o eficacitate de 58-78%. O cauza de esec este embolizarea incomplete a varicelor si tributarelor venelor gonadale. Din experienta pacientele care au simptome atipice si cu ameliorare partial a durerii dupa embolizare par a avea cele mai multe recurente.

Supresia ovariana cu medroxiprogesteron

Un studiu pilot in care supresia functiei ovariene se face cu acetat de medroxiprogesteron in doza de 30 mg pentru o perioada de 6 luni arata reducerea estrogenului la femeile cu durere pelvina datorata congestiei venoase. Studiul arata ca este importanta asocierea terapiei medicale cu psihoterapia. Daca rezultatele benefice nu apar dupa primele 6 luni de tratament, acesta nu trebuie abandonat.