Sindromul de strivire (Sindromul Bywaters)

Sindromul de strivire, deși destul de rar întâlnit, poate apărea în cazul oricărui eveniment în care victimele sunt prinse sub o greutate o perioadă mai lungă de timp, de exemplu în urma unui dezastru natural (cutremur) sau provocat de om (războaie, atacuri teroriste). Într-un atac terorist, sindromul de strivire poate rezulta din colapsul structural după bombardament sau explozie. (1, 2, 3)

Injuria produsă de strivire se referă la comprimarea extremităților sau a altor părți ale corpului, zonele cele mai afectate fiind extremitățile inferioare (74%), extremitățile superioare (10%) și trunchiul (9%). (3)

În aceste cazuri, în timp ce leziunile organelor vitale pot conduce la moarte imediată, mortalitatea întârziată după ajungerea la spital poate să apară din mai multe motive, sindromul de strivire fiind cel mai important. (4)

Îngrijirea în timp util și înainte de extragerea persoanei afectate sau îndepărtarea forței de comprimare poate face diferența dintre viață și moarte. (2)

Sindromul de strivire, denumit și sindrom Bywaters, este caracterizat de strivire localizată cu manifestări sistemice complexe. Aceste efecte sistemice sunt cauzate de o rabdomioliză traumatică (distrugerea musculară) și de eliberarea componenţilor potențial toxici ai celulelor musculare și a electroliților în sistemul circulator. Sindromul Bywaters poate provoca leziuni tisulare locale, disfuncții ale organelor și anomalii metabolice, inclusiv acidoza, hiperkaliemia și hipocalcemia. (3, 5)

Un studiu ce ia în calcul cutremurele care au provocat daune structurale majore a demonstrat că incidența sindromului de strivire este de 2-15%, aproximativ 50% dintre cei cu sindrom de strivire dezvoltând insuficiență renală acută. Dintre cei cu insuficiență renală, 50% necesită dializă. (3)

Sindromul de strivire afectează predominant rinichii, conducând la insuficiență renală, însă imaginea clinică poate include sindromul de detresă respiratorie acută, diselectrolitemii, coagularea intravasculară diseminată, șocul hipovolemic, aritmii și traumele psihologice. (4)

Fiziopatologie

În urma presiunii continue și prelungite exercitate de un corp cu greutate mare apar leziuni la nivelul țesutului muscular, care pot conduce la un sindrom de strivire. (5)

Mușchiul lezat produce cantități importante de potasiu, magneziu, fosfați, mioglobină, creatinfosfokinaze (CK-MM), lactatdehidrogeneză (LDH). Deși esențiali pentru funcția celulară, acești produşi devin toxici când sunt eliberați în circulație, odată cu îndepărtarea de sub greutate, producând ischemia de reperfuzie, principalul mecanism de producere al sindromului de strivire. (4, 5)

În mod normal nivelul de mioglobină plasmatică este foarte scăzut, dar în situația unei astfel de leziuni musculare importante, excesul de mioglobină trebuie filtrat de către rinichi și este nefrotoxic, cauzând obstrucție tubulară renală (prin precipitare intracelulară de mioglobină, rezultând cilindri intratubulari mioglobinici). (4, 5)

De asemenea, din cauza sechestrării lichidiene la nivelul celulelor musculare lezate, se va produce șocul hipovolemic, iar prin eliberare de potasiu din mușchiul lezat, hipepotasemie. Hipoperfuzia renală alături de mioglobinurie și hiperpotasemie, conduce la disfunție renală severă. (5)

Totodată, hiperpotasemia induce modificări ale ritmului cardiac. (4)

Apar şi tulburări ale calcemiei, iniţial hipocalcemie, ulterior hipercalcemie. (6)

Prin eliberarea de fosfați și sulfați din celulele musculare lezate se poate produce și acidoza metabolică. (5)

Aspect clinic

Victimele stivirilor prezintă leziuni extinse musculare și nervoase, cu tulburări senzitive și motorii la nivelul membrelor comprimate, care ulterior devin tensionate și cresc în dimensiuni. Membrele pot fi lipsite de puls. (5)

Mialgia, paralizia musculară și deficitul senzorial sunt frecvente.

Sunt observare leziuni superficiale: petesii, echimoze, flictene. Pacientul poate febril sau dimpotrivă, hipotermic, prezinta oligurie și urină colorată, cu aspect de ceai sau cola (determinată de mioglobină). (4, 5, 6)

Deși clinic într-o stare aparent bună, după îndepărtarea greutății, pacientul intră rapid în șoc. (5)

Greața, vărsăturile, agitația și delirul sunt observate la pacienții cu întârziere în salvare. (5)

Aspect paraclinic

Creșterea creatinkinazei serice (CK-MM) este principalul indicator al sindromului de strivire. Creatinkinază serică începe să crească la aproximativ 2 până la 12 ore după injurie, atingând un maxim în 1 până la 3 zile, după care începe să scadă, la 3-5 zile după ce injuria musculară încetează. (4)

Mioglobina serică și musculară crescute - mai puțin importante în diagnostic. (5)

De asemenea, este foarte importantă monitorizarea hemogramei, creatininei, acidului uric, echilibrului acido-bazic, electroliților, urinei și urmărirea EKG. (4)

Management sindromului de strivire

În cazul strivirilor este necesară descarcerarea și inițierea cât mai precoce a tratamentului, în vederea prevenirii complicațiilor renale și sitemice. (4, 5, 6)

Astfel, cele mai importante acțiuni sunt reprezentate de (4, 5):

• Verificarea siguranței celor din jur la locul accidentului
• Extragerea de sub greutate (descarcerarea)
• Managementul de urgență (A, B, C- Airway, Breathing, Circulation)
• Asigurarea unei linii venoase, de preferat înainte de extragerea de sub dărâmături, dacă este posibil
• Monitorizarea semnelor vitale și a saturației de oxigen
• Asigurarea necesarului de oxigen pe mască
• Atenție asupra injuriilor amenințătoare de moarte
• Prezervarea temperaturii corpului
• Reechilibrare volemică iniţiată cât mai precoce pentru a preveni apariția şocului hipovolemic şi a insuficienței renale acute
• Corectarea tulburărilor hemodinamice sistemice, inclusiv hidroelectrolitice
• Alcalinizarea urinei pentru corectarea acidozei metabolice
• Creșterea fluxlui urinar prin administrare de diuretice
• Evaluarea membrelor (5P - pallor, pain, pulse, paralysis and paraesthesia): paloare, durere, pulsații, paralizie și parestezie, pentru a estima gradul de leziune ischemică.
• Controlul durerii
• Transportul rapid către o unitate medicală, unde poate beneficia de tratament complet, inclusiv hemodializa

În ciuda resuscitării volemice, aproximativ o jumătate din pacienții cu sindrom de strivire și insuficiență renală acută vor necesita hemodializă. (4)

În general, în cazurile de sindrom de strivire pacienții sunt politraumatizați, reprezentând adevărate provocări pentru personalul medical. Este necesară o colaborare multidisciplinară in vederea tratamentului corect si complet, deoarece pacientul trebuie tratat în ansamblul complicațiilor sale.

În sindromul de strivire, îngrijirea în timp util și extragerea persoanei afectate sau îndepărtarea forței de comprimare poate face diferența dintre viață și moarte. (2)