Hipocalcemie

Reglarea calciului este critica pentru functia celulara, conducerea nervoasa, stabilitatea membranara, structura osoasa, coagularea singelui si semnalizarea intracelulara. Functiile esentiale ale acestui cation divalent continua sa fie investigate, mai ales efectele sale din cadrul atacului cerebral si cardiopulmonare. In functie de cauza, urgentele hipocalcemice netratate sau nediagnosticate conduc la o morbiditate si mortalitate semnificative.
Un adult de greutate normala are in corp 1. 2 kg de calciu, cel mai mult depozitat sub forma de hidroxiapatita in oase. Sub 1% (5-6 g) din acest calciu este localizat intracelular si extracelular. Concentratia totala de calciu in plasma este de 4, 5-5, 1 mEq/l. 50% din calciul din plasma este ionizat, 40% este legat de proteine dintre care 90% de albumina si 10% circula legat de anioni: fosfat, carbonat, citrat, lactat, sulfat.

Calciul ionizat este fractia plasmatica necesara pentru procesele fiziologice normale. In sistemul neuromuscular calciul ionizat favorizeaza conducerea nervoasa, contractia musculara si relaxarea musculara. Calciul este necesar mineralizarii oaselor si este un cofactor important pentru secretia de hormoni in organele endocrine. La nivel molecular, calciul este un important factor de stabilitate a membranei celulare. Normal cantitatea de calciu extras din intestin este eliminat urinar. In ciuda acestor fluctuatii ale calciului, calciul ionizat din plasma ramine normal datorita controlului hormonului paratiroidian si a vitaminei D.

Hipocalcemia se poate prezenta asimptomatic, dar si cu manifesatri clinice alarmante. Complicatiile cardiovasculare in cazuri severe conduc la aritmii, hipotensiune si insuficienta cardiaca. Unii pacienti pot manifesata insensibilitate digitala (parestezii) . Complicatiile neurologice cuprin convulsii, tetanii, calcificari ale ganglionilor bazali, parkinsonism, hemibalism si coreoatetoza. Desi unii pacienti cu hipocalcemie se amelioreaza dupa tratament, calcificarile sunt de regula ireversibile. Hipocalcemia cronica determina rahitism si osteomalacie prin deficit de vitamina D. Osteita fibroasa chistica si osteomalacia apar la pacientii cu hipercalcemie si hiperparatiroidism secundar.

Cauzele hipocalcemiei includ hipoalbuminemia, hipomagnezemia, hiperfosfatemia, chelarea anionilor, efectele medicamentelor, deficitul sau rezistenta la PTH si deficitul sau rezistenta la vitamina D. Cauza cea mai comuna de hipocalcemie este hipoalbuminemia prin ciroza, malnutritie, arsuri, afectiuni cronice, nefroza.

Cele mai multe urgente hipocalcemice sunt usoare si necesita doar tratament suportiv si evaluarea studiilor de laborator. Hipocalcemia severa poate determina convulsii, tetanie, hipotensiune refractara sau aritmii si necesita un tratament agresiv. Tratamentul hipocalcemiei depinde de cauza, severitate, prezenta simptomelor si rapiditatea dezvoltarii hipocalcemiei. In aritmiile cardiace sau tetanie se administreaza prompt saruri de calciu parenteral. Pacientii vor fi monitorizati EKG. Tratamentul hipocalcemiei cronice depinde de cauza afectiunii. Deficitul de PTH necesita administrare de calciu supliment, vitamina D. Hipocalcemia din dializa necesita administrare orale de calciu, vitamina D si cresterea calciului in baia de dializa. Deficitul nutritional de vitamina D prin lipsa expunerii la soare sau aport scazut oral necesita suplimentare si indicatia expunerii frecvente la soare.
Prognosticul este favorabil si depinde de cauza si durata hipocalcemiei. Pacientii trebuie informati asupra simptomelor timpurii ale hipocalcemiei, precum paresteziile si slabiciunea musculara pentru a nu permite dezvoltarea celor severe.

Patogenia hipocalcemiei

Fiziologia calciului in organism.
Corpul contine 1. 2 kg de calciu, cel mai mult depozitat sub forma de hidroxiapatita in oase. Sub 1% (5-6 g) din acest calciu este localizat intracelular si extracelular. Concentratia totala de calciu in plasma este de 4, 5-5, 1 mEq/l. 50% din calciul din plasma este ionizat, 40% este legat de proteine dintre care 90% de albumina si 10% circula legat de anioni: fosfat, carbonat, citrat, lactat, sulfat.
Calciul ionizat este fractia plasmatica necesara pentru procesele fiziologice normale. In sistemul neuromuscular calciul ionizat favorizeaza conducerea nervoasa, contractia musculara si relaxarea musculara. Calciul este necesar mineralizarii oaselor si este un cofactor important pentru secretia de hormoni in organele endocrine. La nivel molecular, calciul este un important factor de stabilitate a membranei celulare. Normal cantitatea de calciu extras din intestin este eliminat urinar. In ciuda acestor fluctuatii ale calciului, calciul ionizat din plasma ramine normal datorita controlului hormonului paratiroidian si a vitaminei D.

Fiziopatologia hipocalcemiei.
PTH stimuleaza reabsorbtia osteoclastica a osului si reabsorbtia renala tubulara a calciului, mediind absorbtia intestinala a 1, 25-dixidroxivitaminei D. Vitamina D stimuleaza absorbtia intestinala a calciului, regleaza eliberarea de PTH si mediaza reabsorbtia osoasa. Pacientii cu calciu seric scazut pot sa nu prezinte o hipocalcemie adevarata, care este definita de scaderea calciului ionizat. Reducerea calciului seric rezulta prin scaderea albuminei prin boala hepatica, sindrom nefrotic sau malnutritie.
Hipocalcemia determina iritabilitate neuromusculara si tetanie. Hiperpotasemia induce tetanie prin scaderea calciului ionizat, in timp ce acidemia este protectiva. Aceasta fiziopatologie este importanta la pacientii cu insuficienta renala care au hipocalcemie prin corectarea rapida a acidemiei sau dezvoltarea alcalemiei.

Cauze si factori de risc pentru hipocalcemie

Hipoalbuminemia este principala cauza a hipocalcemiei.
Pseudohipocalcemia. Apare prin interactiunea dintre agentii de contrast pe baza de gadoliniu folositi in rezonanta magnetica si angiografie. Acestia interfera cu evaluarea calciului din probe de singe luate imediat dupa examen. Efectul este reversibil rapid pe masura ce gadolinium este eliminat in urina, iar pacientul nu are semne sau simptome de hipocalcemie.

Hipoparatiroidismul poate fi cistigat sau ereditar. Ambele variante au aceleasi simptome.
Hipoparatoroidismul cistigat poate fi determinat de:
-iradierea gitului, postparadiectomia la dializati
-boala infiltrativa-sarcoidoza, talasemia, amiloidoza, hemocromatoza, metastazarea
-afectiuni autoimune cu insuficienta adrenala si ovariana
-candidoza mucocutanata, alopecia, vitiligo, anemia pernicioasa.

Pseudohipoparatiroidismul. Este caracterizat de rezistenta periferica la efectele PTH. PTH se leaga de receptorul PTH care in schimb activeaza AMPc pseudohipotiroidismul este impartit in tipul Ia, b, c. Tipul Ia este cunoscuta drept osteodistrofia ereditara Albright.
Hipomagnezemia severa poate conduce la hipocalcemie, care este rezistenta la administrarea de calciu si vitamina D. Cauzele sunt determinate de pierderea renala a Mg prin diureza osmotica, medicamente sau prin tract gastrointestinal: diaree cronica, pancreatita severa, bypass, rezectie de intestin subtire. Mecanismul cuprinde rezistenta la PTH la os si rinichi si scaderea secretiei de PTH.
PTH ineficient. Vitamina D este un cofactor necesar pentru raspunsul normal la PTH. Aportul sarac, insuficienta renala cronica sau expunerea redusa la soare determina deficitul de vitamina D.

Alterarea absorbtiei vitaminei D poate fi determinata de boala celiaca, bypass gastric, steatoree si boli pancreatice.
Boli ereditare. Rahitismul prin deficit de pseudovitamina D este secundar unei mutatii autosomale ale genei 1-hidroxilazei. Astfel calcidiolul nu este transformat in calcitriol iar calciul nu este absorbit.
Boli hepatice cu scaderea functiei de sinteza prin scaderea 25-hidroxilarii vitaminei D, scaderea sarurilor biliare si malabsorbtia vitaminei D, scaderea sintezei vitaminei D-proteina de legare.
Insuficienta renala conduce la scaderea conversiei 25-hidroxivitaminei D la forma activa 1, 25-dihidrozivitamina D, mai ales cind rata de filtrare glomerulara scade sub 30 ml/min. Determina scaderea PTH. Cresterea absorbtiei de fosfat si calciu conduce la depozitare de mineral in tesuturile moi.

Bolile critice si sepsisul prezinta reducerea calciului seric prin mecanisme necunocute.
 
Sindromul osului flamind. Corectarea chirurgicala a hiperparatiroidismului poate fi asociata cu hipocalcemie severa prin cresterea rapida a remodelarii osoase. O forma mai putin severa este observata dupa chirurgia pentru tireotoxicoza, terapia cu vitamina D pentru osteomalacie si la tumorile asociate cu formare de os: prostata, sin, leucemie. Toate aceste boli determina hipocalcemie prin mineralizarea unor mari cantitati de osteoid nemineralizat.

Pancreatita acuta poate fi asociata cu tetania si hipocalcemia. Este cauzata de precipitarea calciului in cavitatea abdominala. Cind pancreasul este lezat se elibereaza acizi grasi liberi prin actiunea lipazei pancreatice. Acizii grasi se leaga la sarurile biliare determinind depozitare de saruri in retroperitoneu.

Hiperfosfatemia prin insuficienta renala, administrare de fosfat sau exces de distrugere de tesut prin rabdomioliza sau liza tumorala determina hipocalcemie acuta.

Cauze medicamentoase:
-inhibitorii pompei de potasiu reduc producerea de acid gastric si scad astfel absorbtia de calciu
-inhibitorii de serotonina
-fenitonina si fenobarbitalul cresc catabolismul vitaminei D si scad reabsorbtia de calciu intestinal
-calcitonina si bifosfonatii determina chelarea si inhibitia periferica
-foscarnetul formeaza complexe cu calciul
-floridul formeaza complexe cu calciul
-estrogenul inhiba reabsorbtia calciului
-aluminiul si alcoolul inhiba PTH.