Sindromul mediastinal

Sindromul mediastinal este o afecțiune caracterizată prin totalitatea manifestărilor clinice generate de apariția în mediastin a unei inflamații sau a unei formațiuni tumorale.

Mediastinul reprezintă spațiul anatomic aflat între cele două fețe interne ale plămânilor, coloana vertebrală şi stern. La nivelul mediastinului sunt localizate cordul, vasele de sânge toracice, timusul, glandele paratiroide, esofagul, aorta descendentă, venele azigos şi hemiazigos, bronhiile, traheea, nervul frenic, nervul vag, nervul pneumogastric, lanțul de nervi simpatici şi numeroşi ganglioni limfatici. [1], [2], [3]

Epidemiologie

Sindromul mediastinal poate apărea la orice vârstă. Conform studiilor efectuate, aproximativ 33% din cazurile de sindrom medistinal sunt înregistrate în rândul persoanelor aflate sub vârsta de 15 ani.

În rândul persoanelor adulte, sindromul mediastinal prezintă incidență maximă între vârstele de 30 şi 50 de ani. [1], [2], [3]

Cauze si factori de risc

Factorii etiologici care pot determina apariția sindromului medistinal sunt reprezenteate de diferite boli inflamatorii, malformații cardiace, formațiuni tumorale benigne şi maligne.

Astfel, factorii determinanți ai sindromului mediastinal sunt reprezentati de următoarele afecțiuni sau stări patologice:

• Boli inflamatorii: mediastinită acută, mediastinită fibrozantă, mediastinită granulomatoasă, pneumoniile la copii, mononucleoza, tuberculoza, mucoviscidoza, histoplasmoza, sindromul imunodeficienței umane dobândite, sarcoidoza
• Formațiuni tumorale benigne sau maligne: tumori neurogene (neurofibroame, neuroblastoame, schwanoame, ganglioneuroame, paraganglioame, ganglioneuroblastoame), timoame, teratoame, tumori mezenchimale, limfoame maligne (precum limfomul Hodgkin, sarcomul mieloid, limfomul cu celule T, limfomul cu celule B, leucemia mieloidă acută), formațiuni tumorale paratiroidiene (precum adenomul paratiroidian), tumori ale celulelor germinale, hemangioame, lipoame, carcinomul embrional, adenopatii granuloase, adenopatii metastatice
• Afecțiuni ale glandei tiroide (precum tiroida ectopică, etc.)
• Anevrisme
• Emfizem mediastinal
• Guşă endotoracică
• Chisturi bronhogenice, chisturi pleuropericardice, chisturi gastroenterice, chisturi timice
• Meningocele, meningomielocele
• Hematopoeză extramedulară
• Hernii pulmonare (hernii prin foramenul Morgagni, hernii prin foramenul Bochalek)
• Diverticuli esofagieni.

În rândul persoanelor adulte, cele mai fecvente afectiuni care determină apariția sindromului mediastinal sunt tumorile neurogene (în proporție de 20-27%), teratoamele (în proporție de 11-12%), limfoamele (în proporție de 11-12%) şi formațiunile chistice (în proporție de aproximativ 20%).

În rândul copiiilor, cele mai frecvente afecțiuni care determină apariția sindromului mediastinal sunt asemănătoare celor înregistrate în rândul persoanelor adulte, numai în proporție mult mai mare: tumori neurogene (în proporție de aproximativ 40%, teratoame (în proporție de 10-15%), limfoame (în proportie de 20%) şi formațiuni chistice (în proporție de 10-15%). [1], [2], [4], [5]

Semne şi simptome clinice

Sindromul mediastinal este simptomatic în aproximativ 50-70% din cazuri. Manifestările clinice apărute pot fi datorate efectului local exercitat de către formațiunile tumorale, efectelor sistemice generate de procesul tumoral sau infecțiilor apărute. Efectele locale generate de către procesul tumoral sunt variabile în funcție de localizarea şi dimensiunea formațiunii tumorale.

Manifestările clinice apărute în cadrul sindromului mediastinal sunt variabile, în funcție de organul asupra căruia este exercitat sindromul de compresiune. Astfel:

• Sindromul de compresiune exercitat asupra traheei și a bronhiilor determină apariția dispneei, a tusei seci, uscate, iritative, iar mai apoi a enfizemului
• Sindromul de compresiune exercitat asupra venei cave se manifestă din punct de vedere clinic prin cianoza extremităților, edem localizat la nivelul gâtului, a feței, a membrelor inferioare şi superioare, prin apariția circulației venoase colaterale abdominale superficiale, prin somnolență, cefalee, turgescență jugulară, epistaxis, hepatomegalie de stază, tuse, dispnee, facies pletoric, răguşeală, voce bitonală, sincopă, amețeli, confuzie
• Sindromul de compresiune existent la nivelul esofagului determină apariția disfagiei şi a regurgitațiilor
• Sindromul de compresiune exercitat asupra nervilor toracici se caracterizează prin bronhospasm, dureri anginoase, eructații, sughiț, diaree, vărsături, bradicardie sau tahicardie, disfonie sau afonie, paloare cutaneo-mucoasă, ptoză, mioză, enoftalmie.
• Sindromul de compresiune exercitat asupra venelor pulmonare determină apariția hemoptiziilor şi a hidrotoraxului
• Sindromul de compresiune apărut la nivelul canalului toracic se caracterizează prin edeme toracice, ale membrelor superioare sau inferioare şi revarsat pleural sau peritoneal. [1], [2], [3], [4], [5]

Diagnostic

Diagnosticul de sindrom mediastinal se pune pe baza datelor obținute în urma efectuării examenului clinic (prezența semnelor clinice descrise anterior) şi pe baza rezultatelor obținute în urma efectuării unor investigații imagistice (examenului radiologic de torace, tomografie computer tomografie, rezonanță magnetică nucleară).

Atât prin radiografia de torace, cât şi prin tomografie computerizată sau rezonanță magnetică nucleară, poate fi evidențiat factorul care determină compresiune asupra structurilor aflate în componența mediastinului.

În cazul sindromului de compresiune mediastinal generat de formațiuni tumorale benigne sau maligne, biopsia urmată de examen histopatologic poate confirma diagnosticul. [1], [2], [3], [4]

Tratament

Tratamentul administrat în cadrul sindromului mediastinal presupune corectarea factorului cauzator, care a determinat apariția semnelor clinice mediastinale, tratament suportiv și simptomatic.

Tratamentul suportiv presupune oxigenoterapie, în cazurile cu dispnee severă, glucocorticoizi, care au rolul de a reduce gradul de obstrucție existent la acest nivel şi diuretice, pentru combaterea edemelor.

Tratament etiologic

În cazul formațiunilor tumorale, se indică îndepărtarea chirurgicală a tumorii (tumorectomie), chimioterapie şi radioterapie, acestea din urmă având capacitatea de a reduce dimensiunile maselor tumorale care nu pot fi îndepărtate prin tratament chirurgical.

În cazul grupelor de ganglioni limfatici afectați, se practică limfadenectomie (îndepărtarea chirurgicală a ganglionilor limfatici).

Guşa endotoracică necesită tratament chirurgical (excizie chirurgicală).

În cazul anevrismelor se efectuează rezecția chirurgicală a porțiunii venoase la nivelul căreia este localizat anevrismul şi protezare valvulară.

Tratamentul mediastinitelor acute presupune administrarea antibioterapiei masive şi mediastinotomie de drenaj (deschiderea mediastinului pe cale chirurgicală pentru drenarea colecției lichidiene mediastinale).

În cazul mediastinitelor cronice, se recomandă afminisrarea tratamentului corespunzător bolii infecțioase de bază care a determinat apariția inflamației mediastinale şi ulterior a sindromului inflamator (tuberculostatice în cazul tuberculozei, antibioterapie în cazul pneumoniilor, pericardectomie în cazul pericarditelor severe, etc.).

În cazul emfizemului mediastinal, se administrează oxigenoterapie, medicamente cardiotonice (precum Digoxin, Digitoxin) şi se efectuează mediastinotomie suprasternală (deschierea chirurgicală a mediastinului prin efectuarea inciziei chirurgicale deasupra sternului) pentru evacuarea aerului patruns în mediastin. [1], [2], [3], [4]