Diverticulii esofagieni - Diverticulul Zenker

Diverticulii esofagieni sunt dilatatii circumscrise, sacciforme ale esofagului. Atunci cind sunt interesate toate straturile se realizeaza un diverticul adevarat. Cind sunt interesate numai mucoasa si submucoasa se dezvolta un pseudodiverticul.

Diverticulii esofagieni pot fi congenitali sau cistigati.

Diverticulul Zenker este situat pe fata posterioara a jonctiunii faringo-esofagiene si se caracterizeaza prin protruzia mucoasei intre fibrele muschiului cricoesofagian si constrictorul inferior al faringelui. Se insoteste frecvent de boala de reflux gastro-esofagian si tulburari ale motilitatii esofagiene.

Simptomatologia clinica se instaleaza in cazurile de diveticuli mari sau complicati. In diverticulul Zenker primul simptom este disfagia determinata de compresiunea aplicata pe esofag de catre punga diverticulara in care s-au adunat alimente inghitite. La aceasta se adauga regurgitatiile cu alimente stagnate, accese de tuse nocturna cu inhalarea continutului diverticular, hipersalivatie si voce bitonala determinata de compresiunea pe recurent.
Diverticulii esofagieni mijlocii, parabronsici sunt asimptomatici deoarece au coletul larg si nu retin alimentele si secretiile.
Diverticulii esofagieni epifrenici mici sunt asimptomatici, iar cei mari produc disfagie.
Diverticulul Zenker apare in jurul virstei de 50 de ani.

Diverticulii asimptomatici nu necesita tratament. La pacientii cu diverticuli esofagieni si epifrenici disfagia aparuta este rezultatul afectarii motilitatii esofagiene, de aceea terapia trebuie indreptata asupra acesteia. Astfel acalazia poate fi tratata cu dilatare pneumatica, injectie de toxina botulinica in sfincterul esofagian inferior sau esofagomiotomia Heller.

Tratamentul diverticului Zenker este chirurgical.
Tratamentul endoscopic este de preferat si consta in ectomie prin coagulare, diatermie sau laser.
Diverticulii esofagieni au un prognostic favorabil.

Patogenie si cauze

Diverticulul este un sac care protruzioneaza in afara esofagului. Acesta poate fi fals sau adevarat in functie de implicarea muscularei sau nu. Diverticulul Zenker este fals, constind din mucoasa si submucoasa care iese prin portiunea posterioara a muschiului constrictor inferior faringian.

Diverticulul Zenker apare intr-o zona de slabiciune in muschiul constrictor faringian inferior numita dehiscenta Killian. Alte zone de slabiciune musculara sunt zona Killian-Jamienson intre fasciculul oblic si cel transvers al muschiului cricofaringian inferior si triunghiul Laimer intre muschiul cricofaringian si esofagian.

Anormalitatile functionale si anatomice ale muschiului cricofaringian implicate in patologia diverticulara cuprind:

• deglutitie anormala, in care muschiul se contracta in loc sa se relaxeze
• relaxare musculara incopleta
• tonus de repaus crescut anormal al sfincterului esofagian superior
• pierderea elasticitatii musculare a cricofaringianului
• miopatie sau atrofie musculara de denervare
• lezarea muschiului cu determinarea de spasme focale
• spasme cricofaringiene drept raspuns la boala de reflux gastroesofagian.

Dupa localizare diverticulii esofagieni pot fi:

• faringo-esofagieni, in esofagul cervical
• parabronsici, in esofagul mijlociu
• epifrenici, in esofagul inferior.

Dupa mecanismul de producere se clasifica in:

• de tractiune, cind forta cauzatoare se exercita din afara peretelui esofagian
• de presiune, cind forta cauzatoare se aplica dinauntrul lumenului esofagian
• diverticuli micsti.

Cauze:

• majoritatea diverticulilor sunt determinati de afectiuni ale motilitatii esofagiene
• leziunile structurale, incluzind un cricofaringian necompliant, relaxare incompleta sau necoordonata cu deglutitia a sfincterului esofagian inferior
• stricturi, procese inflamatorii mediastinale.

Semne si simptome

Simptomatologia clinica se instaleaza in cazurile de diverticuli mari sau complicatii.
In diverticulul Zenker primul simptom este disfagia determinata de compresiunea pungii diverticulare pline cu alimente inghitite si retinute pe esofag. La aceasta se adauga regurgitatiile cu alimente stagnate, hipersalivatie si voce bitonala determinata de compresiunea pe nervul recurent.

Alte semne si simptome intilnite cuprind:

• senzatia de alimente blocate in git
• tuse dupa masa
• aspirarea de alimente in trahee
• scadere ponderala inexplicabila
• foetor esofagian
• zgomote hidroaerice esofagiene.

Simptomele pot dura de la luni pina la ani de zile. Cea mai frecventa complicatie este aspiratia pulmonara. Alte complicatii cuprind: hematemeza prin fistulizarea intr-un vas de singe major, obstructia esofagiana si fistulizarea in trahee. Carcinomul celular scuamos este rar, dezvoltindu-se in 0,3% din cazuri.

Diveticulii corpului esofagian sunt relativi rari. Acestia apar in esofagul mijlociu si distal. Diverticulii distali sunt cei localizati in ultimii 6-10 cm si se numesc epifrenici. Au diverse etiologii. De exemplu cei mijlocii sunt congenitali, altii fiind de tractiune. Cei de tractiune se dezvolta in inflamatiile mediastinale si adenopatiile din histoplasmoza sau tuberculoza. Diverticulii dezvoltati dupa adenopatii sunt asimptomatici.

Retentia de alimente nedigerate in sacii diverticulari largi determina frecvent regurgitatii, tuse nocturna si pneumonie de aspiratie.
Ocazional diverticulii epifrenici apar in evolutia de lunga durata a esofagitei peptice si stricturilor, fiind rar simptomatici. Alte cazuri rare de diverticuli includ injuria chirurgicala esofagiana si sindromul Ehlers-Danlos (deficienta de colagen).

Pseudodiverticuloza intramurala esofagiana este o afectiune rara in care numerosi saci de 1-4 mm, se formeaza in peretele esofagian. Pseudodiverticuloza poate numara de la citiva saci pina la sute. Afectiunea poate fi segmentara sau difuza. Pseudodiverticulul este format din dilatarea glandelor submucoase esofagiene care comunica cu lumenul esofagului.
Se considera a fi o conditie patologica cistigata. Patogeneza nu este inca cunoscuta dar implica inflamatia si staza drept factori declansatori. Ingestia de caustica repetata a fost sugerata drept cauza de asemenea.
Cel mai intilnit simptom este disfagia.

Diagnostic

Studiile de laborator nu sunt de ajutor in diagnosticul diverticulilor. Anemia poate fi prezenta prin hematemeza severa, repetata.

Studii imagistice

Examenul radiologic cu bariu evidentiaza o imagine sacciforma situata in afara lumenului esofagian, legata de esofag printr-un colet ingust sau larg. In pseudodiverticuloza esofagiana examenul radiologic evidentiaza numerosi diverticuli mici localizati in jumatatea superioara a esofagului.

Endoscopia digestiva superioara poate da date despre mucoasa esofagiana, dar de obicei nu este indicata pentru diagnosticul pozitiv. In diverticulul Zenker endoscopia este contraindicata deoarece exista riscul de perforare al acestuia.

Manometria esofagiana poate da date despre presiunea sfincterului esofagian inferior, relaxarea acestuia si functia corpului esofagian la pacientii simptomatici cu acalazie sau alta disfunctie esofagiana a motilitatii. Poate de asemenea sa demonstreze lipsa coordonarii intre timpul bucal al deglutitiei si relaxarea cricofaringianului.

Tratament

Diverticulii asimptomatici sau cu simptome minime nu necesita tratament.
Diverticulii epifrenici sunt determinati la majoritatea pacientilor de acalazie, de aceea acalazia poate fi ameliorata prin: dilatare pneumatica, injectii cu toxina botulinica in sfincterul esofagian inferior sau esofagomiotomia Heller.

Tratamentul diverticului Zenker este chirurgical, tehnicile folosite includ:

• miotomia cricofaringiana
• diverticulopexia cu miotomie cricofaringiana
• diverticulectomia cu miotomie cricofaringiana.

Avantajele chirurgiei diverticulare sunt: inlaturarea diverticului, prelevarea de tesut pentru examen histopatologic, eficacitate inalta. Dezavantajele cuprind: interventie lunga in timp, spitalizare de durata, alimentatie orala tardiva.
Recurenta simptomelor pe termen lung este de 2-33%.

Tratamentul endoscopic este de preferat si consta in ectomie prin electrocoagulare, diatermie sau laser. Avantajele cuprind: procedura scurta, usor de repetat, alimentare orala precoca, spitalizare scurta, trauma tisulara minima, eficacitate crescuta. Dezavantajele cuprind: nu inlatura diverticulul, nu preleva tesut pentru patologie.
Recurenta pe termen lung este de 0-47%.

Complicatiile diverticulilor netratati sunt:

• ulceratia si perforatia diverticulara
• hemoragia digestiva superioara
• infectia diverticului, fistulele esobronsice
• pneumonia de aspiratie
• carcinomul esofagian.

Prognosticul este favorabil.