Sindromul morții subite a sugarului

Termenul de moarte subită infantilă (Sudden unexpected infant death) cuprinde mai multe entități:

• sindromul morții subite a sugarului (44%);
• moarte de cauză necunoscută (31%) și
• sufocare sau strangulare accidentală în pat (25%). (1)

Sindromul morții subite a sugarului (Sudden infant death syndrome) reprezintă moartea subită a unui copil sub vârsta de 1 an, la care autopsia nu relevă o cauză clară de moarte. Se produce în primele 6 luni de viață, cu o frecvență maximă în jurul vârstei de 3 luni, mai ales toamna și iarna, afectând în special sexul masculin. (1)

Cauze și factori de risc

Cauzele sindromului morții subite a sugarului sunt încă neelucidate. Pentru explicarea lui au fost lansate mai multe ipoteze și se consideră că o serie de factori favorizanți sunt implicați în apariția acestui sindrom.

Factori de risc

Mai mulți factori de risc au fost incriminați:

Factori de risc ce țin de sugar:

• greutatea la naștere sub 2500g;
• prematuritate;
• scor Apgar mic.

Există un risc mai mare la nou-născuții proveniți din sarcini gemelare și este mai frecvent la rasa neagră.

Factori de risc materni:

• vârstă maternă sub 20 de ani sau peste 30 de ani;
• fumatul pe parcursul sarcinii.

Alți factori:

• alimentația artificială;
• culcarea sugarului pe burtă;
• culcarea sugarului în pat cu un alt nou-născut sau adult;
• refluxul gastroesofagian. (2)

Ipoteze ale sindromului morții subite a sugarului

O explicație posibilă ar fi schimbarea pattern-ului temperaturii nocturne și dezvoltarea cardiacă incompletă a sugarului în jurul săptămânii 7-15, aceste modificări putând predispune la stop respirator. 

O altă explicație ar fi că la sugar faza de somn paradoxal ocupă o durată mai lungă de timp, în timpul acestei faze producându-se mai multe modificări neurovegetative. Modificările sunt reprezentate de scăderea sensibilității sau chiar lipsa răspunsului centrilor respiratori la oscilațiile presiunilor parțiale ale dioxidului de carbon și oxigenului. Consecința este apariția apneei prelungite. De asemenea, pot apărea modificări neuromusculare (hipotonie musculară) și cardiovasculare (aritmii, oscilații ale tensiunii arteriale).

Modificările din cursul somnului paradoxal apar la un organism care prezintă imaturitatea dezvoltării centrilor respiratori și cardiovasculari, un grad de obstrucție a căilor aeriene superioare (din cauza poziției înalte a laringelui și obstrucției laringelui prin retroproiecția limbii, palatului moale și mandibulei în poziție culcată), atelectazia pulmonară fiziologică.

Cercetările recente au propus modelul riscului triplu („triple risk model”) în cazul sindromului morții subite a sugarului, ce cuprinde următoarele elemente:

• vulnerabilitatea nou-născutului;
• perioada critică în dezvoltarea sistemelor și organelor sugarului și
• factorii exogeni. (3)

Unele examinări postmortem au descoperit la nivel cerebral o diminuare a transmiterii informației nervoase la nivelul nucleului arcuat sau hipoplazia acestuia. Nucleul arcuat este situat la nivelul hipotalamusului, în zona periventriculară și este implicat în răspunsul cardiovascular, chemosensibilitate, în controlul respirației și în modularea reflexelor căilor aeriene superioare. (4)

Din cauza acestor modificări, sugarul nu are capacitatea de a controla stimulii nocivi, aceștia putându-i fi fatali. Stimulii pot fi reprezentați de hipertermie în combinație cu asfixie sau hipoxie asociată cu hipercapnie.

Alte teorii etiologice menționate în literatura de specialitate au fost prezența ocluziei arterelor bazilare, alergia la proteina laptelui de vacă, hemoragii spinale, miocardite virale, insuficiență paratiroidiană, obstrucția mecanică a căilor aeriene superioare din cauza anomaliilor anatomice, hipogamaglobulinemie, infecțiile bacteriene sau deficitele de seleniu sau vitamina E. (5)

Diagnostic

Diagnosticul de sindrom al morții subite a sugarului este un diagnostic de excludere. Un element extrem de important este diferențierea acestui sindrom de abuzul infantil, în literatura de specialitate fiind prezentate mai multe cazuri de abuz infantil și pruncucidere disimulate ca sindromul morții subite a sugarului. (6)

Un caz tipic de sindrom al morții subite a sugarului arată astfel: un sugar care abia a fost hrănit, apoi culcat, este găsit decedat, cel mai adesea în aceeași poziție în care a fost lăsat. La autopsie, în multe dintre cazuri, nu se găsește cauza decesului, de aceea diagnosticul este unul de excludere. Uneori se poate fi decelată o bronhopneumonie sau o malformație cardiacă nediagnostiată anterior, peteșii hemoragice pe suprafața plămânilor, timusului și pericardului. Diagnosticul nu este stabilit doar în urma autopsiei, o investigație amănunțită a cazului este necesară.

În cazul sugarilor găsiți în viață, aceștia supraviețuiesc unui așa numit eveniment aparent amenințător de viață (ALTE - apparent life threatening event). De cele mai multe ori nou-născutul este cianotic, prezintă dificultăți în respirație și mișcări anarhice ale membrelor. Sugarul va fi transportat într-un serviciu de urgență, resuscitat, stabilizat și monitorizat.  Doar 5% dintre nou-născuții care sunt victime ale sindromului morții subite a sugarului prezintă un istoric de evenimente aparente amenințătoare de viață. (3)

Metode de prevenție

Nu există semne sau simptome care să anunțe apariția sindromului morții subite a sugarului, dar se pot lua anumite măsuri care scad semnificativ acest risc:

• Copilul trebuie întotdeauna culcat pe spate până la vârsta de 1 an. Rata morții prin sindromul morții subite a sugarului a scăzut dramatic de când Academia Americană de Pediatrie a recomandat ca toți sugarii sa fie culcați pe spate (1992). Această recomandare este valabilă și pentru cei care prezintă reflux gastroesofagian, cu excepția sugarilor cu anomalii ale căilor aeriene superioare. Este interzisă ridicarea capului nou-născutului în timpul somnului. În cazul în care sugarul își modifică poziția în timpul somnului și ajunge de pe spate pe burtă acesta poate fi lăsat în această poziție dacă și-a dezvoltat deja capacitățile motorii și poate reveni în poziția inițială.
• Utilizarea unei saltele ferme acoperită cu un cearșaf fix pentru pătuțul copilului. Pătuțul sau țarcul trebuie să îndeplinească toate normele de siguranță. Nu trebuie lăsate alte obiecte cum ar fi jucării, pături, perne etc în pătuț.
• Sugarul trebuie culcat întotdeauna singur în pătuț, dar culcarea acestuia în aceeași cameră cu un adult a redus cu 50% riscul sindromului morții subite a sugarului. Este recomandat ca cel puțin în primele 6 luni sugarul să doarmă în cameră cu un adult.
  
• Monitorizare prenatală precoce
• Evitarea fumatului și expunerea la fumul de țigară în timpul sarcinii și postpartum
• Evitarea consumului de alcool și a altor droguri în timpul sarcinii și postpartum
• Alimentația naturală a sugarului și stimularea eructației după ce acesta a fost hrănit.
• Utilizarea suzetei când sugarul este culcat (dar după primele 3-4 săptămâni). Mecanismul este neelucidat, dar se pare că utilizarea suzetei are un efect pozitiv în prevenirea sindromului morții subite a sugarului. Dacă suzeta cade în timpul somnului, nu este nevoie ca aceasta să fie reintrodusă. Dacă micuțul refuză suzeta, acesta nu trebuie forțat să o accepte.
• Asigurarea unei temperaturi optime în camera în care doarme sugarul pentru a evita supraîncălzirea. De asemenea, copilul trebuie îmbrăcat în funcție de temperatura ambientală. Poate fi învelit cu o pătură subțire, dar numai până la nivelul pieptului.
  Imunizarea sugarului conform calendarului vaccinărilor în România și efectuarea de vizite regulate la medic
• Dispozitivele din comerț care susțin prevenția sindromului morții subite a nou-născutului trebuie evitate.
• Instruirea personalului medical, în special a celor din cadrul maternităților și a unităților de terapie intensivă neonatală, pentru a reduce riscurile sindromului morții subite a sugarului încă de la naștere. (7), (8), (9), (10)