Sindromul tahi-bradi (tahicardie-bradicardie sau bradi-tahicardie) sau Boala de nod sinusal

Boala de nod sinusal sau Sindromul tahi-bradi reprezintă o disfuncție a nodului sinoatrial, asociată frecvent cu degenerescența țesutului nodal și a miocardului atrial înconjurător. (1)

Din punct de vedere electrocardiografic, boala de nod sinusal se prezintă ca:

• Bradicardie sinusală
• Pauză sinusală
• Bloc sinoatrial
• Incompetență cronotropă – se referă la o creștere inadecvată a frecvenței cardiace la efort
• Tahicardie supraventriculară – se referă la fibrilația atrială, flutterul atrial și tahicardia atrială ca parte a sindromului tahi-bradi (tahicardie-bradicardie) (1)

Nodul sinusal este o structură a inimii aflată la nivel subepicardic, în peretele atriului drept, lângă zona de vărsare a venei cave superioare. El este format dintr-un grup de celule care au proprietatea de a se depolariza spontan. Un nod sinusal sănătos dictează frecvența cardiacă, activitatea lui fiind reglată de sistemul nervos autonom. În timp ce stimularea parasimpatică determină bradicardie sinusală, pauze sinusale sau bloc sinoatrial, stimularea simpatică crește frecvența cardiacă, cauzând tahicardie. În 55-60% dintre cazuri, vascularizația nodului sinusal este asigurată de artera coronară dreaptă iar în 40-45% dintre cazuri, de către artera circumflexă, ram al arterei coronare stângi. (1)

Cauze

Boala de nod sinusal apare atunci când la nivelul nodului sinusal există o tulburare de conducere sau automatism, sau ambele. Pauza sinusală este o tulburare de automatism în care nodul sinusal nu mai poate genera impulsuri electrice. Blocul sinoatrial reprezintă o tulburare de conducere în care nu se mai pot transmite corespunzător impulsurile electrice. Atât tulburările de conducere, cât și cele de automatism, pot avea printre cauze fibroza, ateroscleroza, procesele inflamatorii sau infiltrative. (1)

Cea mai frecvent întâlnită cauză a bolii de nod sinusal este înlocuirea țesutului nodal cu țesut fibros, uneori însoțită și de fibrozarea și degenerescența nodului atrioventricular.

O altă cauză este administrarea de medicamente bradicardizante, spre exemplu betablocante, digoxină, ivabradină, blocante ale canalelor de calciu non-dihidropiridinice (verapamil, diltiazem), agenți parasimpatomimetici, inhibitorii de acetilcolinesterază (donepezil, rivastigmină), medicamentele simpatolitice (clonidina, metildopa), litiul, antiaritmicele. (1)

Uneori, boala de nod sinusal poate apărea în contextul unei boli infiltrative, spre exemplu amiliodoza, sclerodermia, sarcoidoza, hemocromatoza. Rareori, cauza este o tumoare cardiacă. (1)

Funcția nodului sinusal poate fi afectată și de bolile inflamatorii, spre exemplu pericardita, reumatismul articular acut, boala Chagas sau difteria. (1)

Sindromul tahi-bradi poate apărea și în contextul stenozării arterei ce vascularizează nodul sau a unui eveniment embolic. Aproximativ 5% dintre pacienții cu infarct miocardic dezvoltă boală de nod sinusal reversibilă. (1)
Alte cauze sunt hipotiroidismul, hipoxia, hipotermia, distrofiile musculare, hipopotasemia. (1)

Boala de nod sinusal este rară la copiii, apărând cel mai frecvent la cei cu boli congenitale corectate chirurgical. (1)

De regulă, afecțiunea apare la persoanele vârstnice, trecute de vârsta de 70 de ani, cu numeroase comorbidități. Incidența în populație este relativ crescută, cu 78.000 de noi cazuri în 2012 în America și o creștere așteptată a acestora de până la 172.000 în anul 2060. (1, 2)

Printre factorii predispozanți se numără:

• Vârsta înaintată
• Intervențiile chirurgicale în sfera cardiacă
• Existența unor tulburări metabolice, spre exemplu hipopotasemie sau hipocalcemie
• Tratamentul cu betablocante sau blocante ale canalelor de calciu
• Existența unor mutații genetice
• Asocierea unor boli prezum sarcoidoza, difteria sau reumatismul articular acut (2)

Semne și simptome

Simptomatologia se datorează scăderii debitului cardiac și apariției hipoperfuziei tisulare. Deseori, în fazele inițiale ale bolii, tabloul clinic poate lipsi. Ulterior, apare fatigabilitatea, amețelile, sincopa, dispneea de efort, palpitațiile, disconfortul toracic, confuzie, alterarea statusului mental. (4)

Electrocardiografic, se observă bradicardie sinusală, aritmii sinusale, bloc sinoatrial, pauze sinusale, fibrilație atrială cu alură ventriculară lentă, sindrom bradicardie-tahicardie. (3)

Bradicardia sinusală se referă la scăderea frecvenței cardiace la sub 60 de bătăi pe minut. Printre cauze se numără tonusul vagal crescut, spre exemplu la atleții sportivi, stimularea vagală, infarctul miocardic acut de perete inferior, hipotiroidismul, hiperpotasemia, hipomagneziemia, boala de nod sinusal, miocardita, tratamentul cu medicamente bradicardizante (betablocante, blocante ale canalelor de calciu, clonidina, opiaceele, amiodarona, barbituricele, benzodiazepinele). (5)

Blocul sinoatrial apare din cauza unei lipse de conducere a impulsului electric în cadrul nodului sinusal. Nodul sinoatrial se depolarizează normal, însă unele dintre impulsuri sunt blocate înainte de a părăsi nodul. Există mai multe tipuri de bloc sinoatrial:

• Bloc sinoatrial de grad 1 – se referă la o întarziere între generarea impulsului și transmiterea la atriu; nu se poate vizualiza pe EKG
• Bloc sinoatrial de grad 2 tip I (Wenckebach) – se referă la alungirea progresivă a intervalului dintre generarea impulsului si transmiterea acestuia, pana când nu se mai transmite
• Bloc sinoatrial de grad 2 tip II – se referă la absența unor unde P, cu un interval constant între generarea impulsului și depolarizarea atrială
• Bloc sinoatrial de grad 3- se referă la absența conducerii impulsurilor sinusale la atriul drept (6)

Printre cauzele blocului sinoatrial se numără boala de nod sinusal, creșterea tonusului vagal, miocardita, infarctul miocardic inferior, stimularea vagală, digoxin, amiodarona, blocantele canalelor de calciu, betablocantele. (6)

Pauza sinusală apare când nodul sinoatrial nu mai generează impulsuri electrice, putând dura de la 2 secunde la câteva minute. Având în vedere că, pe lângă nodul sinusal, inima are mai multe structuri care pot prelua funcția de pacemaker, pauză durează doar câteva secunde, apoi una dintre acestea intră în acțiune. Astfel, poate apărea ritm de scăpare atrială (de la nivelul atriului), joncțională (de la nivelul nodului atrioventricular) sau ventriculară (de la nivelul ventriculului). (7)

Fibrilația atrială cu alură ventriculară lentă se referă la fibrilația atrială cu o frecvență ventriculară de sub 60 bătăi pe minut. Cauzele includ hipotermia, toxicitatea digitalică și unele medicamente. (8)

Sindromul bradi-tahi (bradicardie-tahicardie) se referă la alternarea pe electrocardiogramă a perioadelor de bradicardie cu cele de tahicardie paroxistică, de obicei cu origine supraventriculară. După terminarea tahiaritmiei, poate apărea o pauză sinusală sau bloc sinusal. Dacă acest interval este suficient de îndelungat, atunci pacientul poate suferi o sincopă. (3)

Pentru diagnosticul bolii de nod sinusal este necesară aflarea istoricului bolii pacientului, precum și efectuarea unei electrocardiograme sau a unei monitorizări Holter EKG. Dacă diagnosticul este incert dar se suspicionează boala, atunci se poate continua cu efectuarea unui test de stres. O creștere inadecvată a frecvenței cardiace la efort, definită ca incompetență cronotropă, poate ajuta la identificarea persoanelor cu boală de nod sinusal care ar putea beneficia de cardiostimulare. (9, 10)

De asemenea, este necesară căutarea potențialelor cauze reversibile care au dus la apariția bolii de nod sinusal. Spre exemplu, la pacienții în tratament cu betablocante, blocante ale canalelor de calciu, antiaritmice, inhibitori de acetilcolinesterază, digoxin, se recomandă monitorizarea electrocardiografică după întreruperea acestora. Dacă simptomele și modificările EKG persistă și după încetarea medicației bradicardizante, atunci se poate pune diagnosticul de boală de nod sinusal. (9)

Printre diagnosticele diferențiale se numără fibrilația atrială, blocul atrioventricular și flutterul atrial. (9)

Tratament

Tratamentul acut al bolii include administrarea de atropină pe cale intravenoasă sau isoproterenol. Uneori, în ciuda terapiei medicamentoase, poate fi necesară stimularea cardiacă temporară. (10)

La pacienții cu sindrom bradi-tahi, tahiaritmiile pot fi controlate cu digoxin, chinidină sau propranolol. Având în vedere că aceste medicamente pot agrava perioadele de bradicardie, ei trebuie monitorizați îndeaproape cu ajutorul Holterului EKG. Dacă bradicardia este agravată sau apare simptomatologie de tipul amețeală, sincopă sau insuficiență cardiacă congestivă, atunci se recomandă cardiostimularea permanentă. (10)

Conform Colegiului American a Fundației de Cardiologie, Societății Europene de Cardiologie și Asociației Americane a Inimii, cardiostimularea permanentă este recomandată (clasa I de recomandare, nivel de evidență C) la bolnavii cu:

• Boală de nod sinusal cu bradicardie simptomatică documentată, inclusiv pauze sinusale frecvente care determină simptomatologie
• Incompetență cronotropă simptomatică
• Bradicardie sinusală simptomatică care apare din cauza unor medicamente necesare tratării unor patologii (11)

De asemenea, cardiostimularea permanentă este tratamentul rezonabil (clasa IIA de recomandare, nivel de evidență C) pentru pacienții cu:

• Boală de nod sinusal cu o frecvență cardiacă de sub 40 bătăi pe minut, atunci cand nu s-a documentat o corelație exactă între simptomatologie și bradicardie
• Sincopă de etiologie necunoscută, atunci când studiul electrofiziologic relevă sau provoacă o tulburare a nodului sinusal (11)

Cardiostimularea ar putea fi luată în considerare (clasa IIb de recomandare) la pacienții cu simptomatologie ușoară, având o frecvență cardiacă de sub 40 bătăi pe minut pe timpul zilei. (11)

Printre complicațiile bolii se numără tahiaritmiile atriale, evenimentele tromboembolice, sincopa, insuficiența cardiacă, moartea cardiacă subită. Cel mai mare risc de accident vascular cerebral și deces îl au pacienții cu sindrom bradi-tahi, care apare în aproximativ 50% din cazurile de boală de nod sinusal. (1)