Tulburarile legate de consumul de opioide

Opioidele reprezinta o clasa de droguri care include substante naturale si sintetice. Opioidele naturale sau opiaceele cuprind opiumul si morfina. Heroina, cel mai consumat opioid este sintetizata din opium. Opioidele sintetice si cele frecvent prescrise pentru durere sunt antitusivele, antidiareeicele si includ codeine, oxicodona, meperidina, fentanil, hidromorfona, metadona si propoxifen. Heroina este injectata de obicei intravenos sau subcutanat dar poate fi fumata sau folosita intranazal. Alti opioizi sunt fie injectati, fie luati oral.

Dependenta de opioide sau addictia este in esenta un sindrom in care o persoana continua sa consume opioizi in ciuda problemelor semnificative cauzate sau agravate de catre opioizi. Tipic, indivizii dependenti de opioide sunt dependenti fizic de drog, asa cum este dovedit de fenomenul de toleranta si/sau sevraj.

Consumul abuziv de opioide este mai putin sever decit dependenta si in general nu implica dependenta fizica fata de drog. Abuzul de opioide este in esenta reprezentat de consecintele negative semnificative repetate prin folosirea recurenta de opioizi. Cind un individ foloseste o cantitate suficienta de opioizi va intra intr-o stare de euforie. Unele persoane totusi au experiente negative cind folosesc opioide. Cind se ia o cantitate prea mare din substanta apare supradoza.

Indivizii care folosesc opioide regulat, chiar si pentru citeva zile, pot dezvolta toleranta la drog si pot acuza simptome psihologice si fiziologice la incetarea folosirii acestuia. Sindromul de abstinenta asociat opioidelor este foarte similar cu un caz grav de gripa.

Cauze si factori de risc

Nu exista o definire clara a cauzelor consumului drogului, principala cauza fiind alegerea initiala, care apartine individului. Aceasta decizie poate fi influentata de grupul social din care face parte. Tipic, virsta primului consum de heroina este de aproximativ 16 ani, aceasta scazind dramatic in ultimii ani.

Sunt observate totusi mai frecvent unele caracteristici sociale si comportamentale printre indivizii care devin dependenti de opioide. De exemplu, multi consumatori de heroina provin din familii in care unul sau mai multi membrii consuma alcool sau medicamente in exces, sau au tulburari mentale cum este tulburarea de personalitate antisociala. Frecvent consumatorii au avut probleme de sanatate, probleme de comportament in scoala, stima de sine scazuta si idei anti-autoritate.

Printre adolescentii consumatori de heroina s-a descris sindromul comportamentului heroinic. Acesta consta in depresie frecventa cu simptome de anxietate, impulsivitate, frica de esec, stima de sine scazuta, toleranta scazuta la frustrare, aptitudini sociale si artistice diminuate si relatii bazate mai ales pe consumul mutual de droguri.

Dependenta opioida este considerata o tulburare biopsihosociala. Factori farmacologici, sociali, genetici si psihodinamici interactioneaza pentru a influenta comportamentele de abuz asociate cu drogul. Totusi factorii farmacologici pot fi in mod special predominanti, mai mult aici decit la alte droguri.

Factorii farmacologici

Opioidele sunt agenti puternici ai efectelor euforice si capacitatii de a produce anxietate, creste stima de sine si ajuta la evitarea problemelor zilnice. Cei mai multi opioizi asociati cu abuzul si dependenta sunt agonisti mu. Dezvoltarea rapida a dependentei fizice si un sindrom de abstinenta lung sunt unice opioidelor si pot face abstinenta dificila.

Factorii sociali

Larga disponibilitate a drogurilor face experimentarea usoara. O rata ridicata a consumului de droguri este observata in zonele orasului cu functie parental diminuata, criminalitate ridicata si rata crescuta a somajului.

Factori psihologici

Se presupune ca defectele egoului la unii pacienti stau la baza consumului drogului. Opioizii ajuta la cresterea stimei de sine.

Factori genetici

Studiile epidemiologice genetice sugereaza un grad inalt de vulnerabilitate mostenita pentru dependenta de opioide.

Tipuri de opioizi

Opioidele sunt definite de capacitatea lor de a lega si influenta receptorii opioizi de pe membranele celulelor. Ei sunt impartiti in trei clase:

• Opioizii naturali: cei clasici naturali sunt opium si morfina. Opiumul este extras din semnintele de mac iar morfina este componentul activ primar al opiumului. Polipeptidele endogene neurale cum sunt endorfinele si enchefalina sunt de asemenea opioide naturale.
• Opioidele semi-sintetice: semisinteza este un tip de sinteza chimica care foloseste componentele izolate din surse naturale ca material de inceput. Opioidele semi-sintetice cuprind heroina, oxicodona, oximorfona si hidrocodona.
• Opioidele sintetice: opioidele sintetice sunt facute folosind sinteza totala, in care molecule mari sunt sitetizate intr-o combinatie in mai multi pasi petrochimici. Acestea cuprind buprenorfina, metadona, fentanilul, alfentanil, levorfanol, meperidina, codeina si propoxifenul.

Termenii de opiacee si narcotice sunt folosite in egala masura cu termenul opioide.

Patogenie

Opioidele actioneaza prin legarea la receptorii opioizi ai neuronilor distribuiti in sistemul nervos si cel imun. Patru tipuri majore de receptori opioizi au fost identificati: mu, kappa, delta si cel mai recent OFQ/N.
Acesti receptori sunt locurile de legare pentru citeva familii de peptide endogene, incluzind enchefalina, dimorfinele si endomorfinele. Aceste peptide endogene regleaza si moduleaza citeva functii importante incluzind urmatoarele: durerea, stresul, temperatura, respiratia, activitatea endocrina, activitatea gastrointestinala, comportamentul si motivatia.
Rolului peptidelor endogene ne permite sa intelegem de ce medicamentele si drogurile care se leaga pe acesti receptori au efecte atit de profunde asupra atit de multe organe si sisteme din corp.

Receptorul mu

Este asociat cu urmatoarele efecte: ameliorarea durerii, alterarea starii generale producind euforie si scazind anxietatea, depresia respiratiei si poate cauza deces prin supradoza, scaderea motilitatii gastrointestinale determinind constipatie, supresia tusei, mioza, greata si varsaturi. Aproape toti opioizii consumati in exces sunt agonisti mu. Euforia asociata cu activarea receptorului mu este frecvent denumita high. Mai mult, cind opioizii sunt injectati sau inhalati, nivelul lor in creier creste rapid, cauzind o stare de high accentuata, caracterizata de senzatia placuta, intensa, scurta, urmata de o stare de high de lunga durata. Cind opioizii sunt folositi cronic apare toleranta si dependenta fizica. In timp, dependentii incearca sa evite simptomele neplacute de sevraj, mai degraba decit cauta senzatiile placute asociate cu folosirea initiala.

Mecanismele asociate cu recaderea pe termen lung:
Una dintre cele mai negative caracteristici ale adictiei de opioide este tendinta de recadere in saptaminile, lunile, sau anii dupa ce dependentul a oprit consumul, iar simptomele de sevraj dispar. Mecanismul pentru acest tip de recadere este studiat intens. Studiile pe animale sugereaza ca exista trei conditii distincte care induc recaderea:

• stresul
• expunerea la conditii asociate cu consumul in trecut al drogurilor
• o doza din drogul administrat anterior sau un drog cu proprietati similare.

Aceasta este dovada ca administrarea pe termen lung a opioidelor poate altera permanent densitatea dendritelor neuronale, contribuind la vulnerabilitatea pe termen lung la recadere.

Dependenta de opioide

Dependena de opioide implica modificari psihologice si fiziologice semnificative, care pot fi extrem de dificile in incercarea individului de a inceta consumul. Folosirea recurenta de opioide determina modificari in functiile creierului. O persoana care este dependenta de opioide nu se poate opri pur si simplu din consumul lor, in ciuda consecintelor negative asociate consumului. Persoanele dependente vor avea probleme in casnicie, profesionale si legale. Scopul lor zilnic este de a-si obtine doza.

Simptomele dependentei de opioide:

• toleranta - persoana fie trebuie sa creasca cantitatea de drog in timp pentru a atinge acelasi efect initial sau gaseste ca aceeasi cantitate de drog are un efect mai slab in timp
• sevrajul - individul acuza sindromul caracteristic de abstinenta
• pierderea controlului - individul foloseste repetitiv o doza mai mare decit planificata sau pe o perioada mai lunga
• imposibilitatea de a se opri - individul incearca fara succes sa nu mai consume opioide sau are dorinta persistenta de a opri uzul
• timpul - individul pierde mult timp in obtinerea drogului, in obtinerea de bani pentru a-l cumpara, folosirea drogului, recuperarea in urma efectelor sale
• interfereaza cu alte activitati - individul fie renunta sau reduce timpul implicat in activitati recreationale, sociale sau profesionale
• individul isi face rau singur.

Abuzul de opioide

Persoanele care consuma in exces opioide le folosesc de obicei mai rar decit cele dependente de drog. Totusi, in ciuda consumului mai putin frecvent, o persoana care abuzeaza de acest drog poate suferi consecinte negative, cum ar fi penalizarea pentru comportament inadecvat sub influenta drogului.

Simptomele abuzului de opioide:

• interfereaza cu indeplinirea rolului social, profesional, la scoala, in familie
• individul foloseste drogul in situatii care-l pun in primejdie
• individul are probleme legale si sociale recurente.

Intoxicatia cu opioide

Un individ care foloseste opioide acuza de obicei somnolenta, senzatie de greutate, gura uscata, prurit si lentoare verbala. Persoanele care folosesc heroina intravenos descriu o euforie intensa, senzatie de plutire si indiferenta totala la durere. Simptomele de intoxicatie se mentin de obicei citeva ore. Intoxicatia severa printr-o supradoza de opioide este amenintatoare de viata datorita declansarii stopului respirator.

Simptomele intoxicatiei cu opioide:

• individul a consumat recent un opioid
• individul sufera modificari comportamentale semnificative in timpul, la scurt timp dupa consumul unui opioid: euforie initiala, urmata de miscari lente sau agitatie, alterarea judecatii, apatie, depresie sau afectarea functiei sociale si profesionale
• sindromul de intoxicatie cu opioide: pupilele se micsoreaza, apare somnolenta sau coma, lentoarea vorbitului, alterarea memoriei si a atentiei.

Sevrajul la opioide

Toleranta la opioide apare rapid. Cei care consuma regulat opioide iau doze care pot omori o persoana care nu a luat niciodata drogul. Dupa consum regulat corpul uman se adapteaza prezentei regulate a drogului, iar individul se simte normal doar daca are opioizi in organism. De aceea, cind o persoana dependenta de opioide opreste brusc administrarea va experimenta simptome de sevraj.

Simptomele de sevraj prin heroina debuteaza de obicei la 6-8 ore de la ultima doza administrate si ating maximul manifestarii la doua zile. Sevrajul acut nu dureaza mai mult de sapte pina la zece zile, dar unele simptome cum sunt insomnia, anxietatea si lipsa de interes, pot dura sase luni sau mai mult. Desi sevrajul este extreme de inconfortabil, nu este amenintator de viata decit daca exista si o alta conditie medicala severa, cum este boala cardiaca.
In plus fata de sevrajul fizic, apare si cel psihologic. Persoana care este dependenta de opioide are dificultati in a supravietui fara drog, fiind dependenta de acesta pentru a functiona. Sevrajul psihologic este oarecum similar celui nicotinic.

Simptomele sevrajului la opioide:

• abstinenta - fie individul s-a oprit din consumul de drog sau a redus cantitatea de opioide sau si-a administrat un inhibitor al actiunii opioidului, cum este naloxona
• sindromul de sevraj specific opioidelor - se dezvolta trei sau mai multe simptome dupa sevraj; aceste simptome cuprind comportamentul negativ, greata si varsatura, crampe musculare, nasul si ochii rosii, pupile dilatate, transpiratii, diaree, febra si insomnie
• afectare sau suferinta - simptomele de sevraj trebuie sa determine suferinta semnificativa individului sau afectarea in functionarea sociala, profesionala
• simptomele nu se datoreaza altor conditii medicale sau mentale.

Tratament

Deoarece tulburarile asociate opioidelor sunt complex,e sunt necesare aborduri terapeutice multiple. In general, cu cit tratamentul este mai lung si mai complex, cu atit rezultatele sunt mai bune. Exista o varietate de optiuni terapeutice intraspitalicesti, la domiciliul pacientului sau combinate.

Tratamentul de mentinere cu metadona

Metadona este un opioid cu durata de actiune lunga administrat pacientului in cadru extraspitalicesc. Metadona previne instalarea sevrajului. O doza adecvata de metadona previne de asemenea senzatia de euforie asociata administrarii de heroina. Terapia de mentinere cu metadona scade activitatea criminala, infectia cu HIV si creste stabilitatea locului de munca. Terapia de mentinere cu doza mica de metadona este preferabila pentru gravide. O metoda alternativa de durata lunga de actiune la metadona este LAAM - levoalfacetilmetadona. Indivizii care primesc doze adecvate de LAAM necesita administrarea acesteia de doar trei ori pe saptamina, si nu in fiecare zi cum este la metadona.

Tratamentul cu antagonisti opioizi

Un antagonist opioid este un medicament care blocheaza efectele opioidelor. Tratamentul cu un antagonist, de obicei naltrexona, se face la domiciliu pentru terapia de detoxifiere. Efectele administrarii acestuia sunt reprezentate de blocarea efectelor opioidelor si prevenirea senzatiei de euforie, descurajind persoanele in a consuma opioide. Acest tratament este preferabil persoanelor care doresc cu adevarat sa intrerupa consumul de opioide. Totusi antagonistii pot fi folositi alaturi de alte modalitati terapeutice sau la persoanele care au fost abstinente pentru o perioada de timp, dar se tem de o recadere.

Terapia cu agonisti opioizi

Un agonist opioid este un drog care are actiune similara morfinei. Buprenorfina este un exemplu de agonist-antagonist opioid, ceea ce inseamna ca lucreaza ca agonist avind actiuni similare morfinei si ca antagonist blocind efectele opioidelor. S-a dovedit a reduce efectiv consumul de opioide. Este studiata si pentru detoxifierea opioida.
Buprenorfina este un agonist partial al refceptorului mu. De aceea intensitatea alterarii starii generale indusa de catre aceasta este in platou iar consumatorii nu simt starea intensa de high cind folosesc alte opioide. Efectul sau este suficient pentru a preveni simptomele sevrajului. De aceea, ca si metadona, buprenorfina poate fi folosita pentru a inlocui opioide mult mai distructive prin terapia de mentinere.

Terapia la domiciliu fara medicamente

Acestea sunt aborduri terapeutice care nu cuprind administrare de medicamente. Exista un numar de diferite programe variind de simpla educare asupra drogului pina la programe intensive care-si ofera serviciile in afara spitalului. Unele programe sunt specializate in tratarea grupurilor specifice de consumatori de opioide.

Terapia in spital

Cuprinde programe de recuperare cu durata de pina la 30 de zile sau de lunga durata. Ofera individului consiliere de grup ca servicii medicale. Comunitatile terapeutice sunt create sa fie de durata de peste 6 luni si inalt structurate. Doresc resocializarea individului la un stil de viata fara droguri si infractiuni.

Consilierea individualizata

Este o parte a programului de mentinere prin metadona sau a programului de reabilitare. Doreste ajutarea individului in a invata strategii de a reduce sau opri consumul de opioide si a invata mecanisme de mentinere a abstinentei.

Psihoterapia de sustinere-expresie

Acest tip de psihoterapie individuala poate fi o parte a programului de mentinere cu metadona sau oferit unic. Doreste ajutarea indivizilor de a se simti confortabil in a discuta despre ei insisi, a lucra la problemele relationale si alte probleme personale fara a implica drogurile.

Grupurile de ajutorare

Narcoticii Anonimi este un grup de 12 pasi bazat pe acelasi model ca si Alcoolicii Anonimi. Acest grup sustine social individual in procesul de reducere si oprire a consumului de opioide. Participarea este incurajata sau este o componenta obligatorie a altor tipuri de tratamente pentru dependenta de opioide.

Terapii alternative

Hipnoza, imaginatia ghidata, biofeedback, masajul si acupunctura au fost toate studiate ca tratamente aditionale pentru dependenta de opioide dar niciuna nu s-a dovedit eficienta.

Prognostic

Recuperarea din dependent de opioide este un proces lung si dificil. Tipic sunt necesare multiple aborduri terapeutice. Recaderile sau reintoarcerea la opioide nu este neobisnuita nici dupa multi ani de abstinenta. Perioade scurte de abstinenta sunt frecvente.

Detoxifierea in spital fara tratament aditional nu pare a avea vreun efect asupra consumului de opioide. Totusi, alte tratamente s-au dovedit a reduce consumul, a scadea activitatea ilegala, rata de infectie HIV, rata de mortalitate si a creste rata de angajare a pacientilor. Beneficiile sunt mari pentru cei care ramin in tratament mai mult si participa la multiple tipuri de tratament (consiliere individuala sau in grup alaturi de mentinerea cu metadona).

Cel mai bun lucru pe care-l poate face o persoana pentru a preveni tulburarile asociate consumului de opioide este sa nu foloseasca niciodata opioide precum heroina. Opioidele dau o puternica dependenta, mai ales daca sunt folosie intravenos. Riscul de a deveni dependent de anumite opioide totusi este in general mic, cu exceptia indivizilor care au deja o tulburare legata de consumul de substante.