Spermograma: ce parametri evaluează și cum se interpretează rezultatele

Ce este spermograma și când se recomandă

Spermograma (numită și analiză de material seminal sau seminogramă) este examinarea de laborator a ejaculatului, care evaluează atât caracteristicile macroscopice (volum, culoare, lichefiere, pH), cât și pe cele microscopice (concentrația, motilitatea și morfologia spermatozoizilor). Este investigația de primă intenție pentru orice bărbat dintr-un cuplu care nu a obținut o sarcină după 12 luni de contact sexual neprotejat regulat — sau după 6 luni dacă partenera are vârsta peste 35 de ani.^[1]

Spermograma se mai recomandă și în alte situații: verificarea succesului unei vasectomii (la 8-16 săptămâni după intervenție), evaluarea preoperatorie înaintea unor tratamente pentru cancer (înainte de chimioterapie sau radioterapie care pot afecta spermatogeneza), sau monitorizarea răspunsului la tratamentele pentru infertilitate masculină. Un studiu din 2025 publicat în Andrology a confirmat că parametrii WHO 2021 au o corelație semnificativă cu rezultatele fertilizării in vitro în ciclurile cu testare genetică preimplantare, validând relevanța clinică a noilor valori de referință.^[2]

Conform NIH StatPearls, factorul masculin este responsabil unic în aproximativ 20% din cazurile de infertilitate și contribuie parțial în 30-40% din totalul cuplurilor afectate — ceea ce înseamnă că în cel puțin jumătate din situațiile de infertilitate există o componentă masculină.^[1]

Cum se recoltează corect proba

Condiția esențială pentru o probă validă este abstinența sexuală de 3-5 zile înainte de recoltare — mai puțin de 2 zile duce la volum redus și concentrație scăzută, mai mult de 7 zile crește numărul de spermatozoizi morți și cu morfologie alterată. Proba se recoltează, de preferință, în laboratorul de andrologie, prin masturbare, direct într-un recipient steril furnizat de laborator.^[3]

Transportul de acasă este acceptat dacă proba ajunge la laborator în cel mult 30-60 de minute, menținută la temperatura corpului (aproximativ 37°C) și înregistrată cu ora exactă a recoltării. Prezervativele normale nu se folosesc pentru recoltare — conțin lubrifianți spermicizi. Există prezervative speciale fără lubrifianți, destinate exclusiv recoltării pentru laborator.

Rezultatele sunt influențate de mai mulți factori: o boală febrilă în ultimele 3 luni poate afecta temporar parametrii (spermatogeneza durează aproximativ 74 de zile), la fel și stresul acut, expunerea la căldură extremă, anumite medicamente sau consumul de alcool. Din acest motiv, un singur test anormal nu pune niciodată un diagnostic — se recomandă repetarea la 4-6 săptămâni.

Parametrii evaluați: ce se măsoară și ce înseamnă

Volumul ejaculat

Valoarea normală (limita inferioară WHO 2021) este ≥1,4 mL. Un volum sub 1,4 mL (hipospermie) poate indica o obstrucție a căilor seminale, absența veziculelor seminale, ejacu­lare retrogradă sau hipogonadism. Un volum foarte mare (>6 mL) este mai puțin problematic, dar poate dilua concentrația spermatozoizilor.^[3]

pH-ul

Sperma normală are un pH alcalin, între 7,2 și 8,0. Un pH acid (<7,0) cu volum redus și absența fructozei sugerează obstrucție sau absență congenitală a veziculelor seminale. pH-ul alcalin este important pentru neutralizarea mediului acid vaginal, care altfel ar inactiva spermatozoizii.

Lichefiere și vâscozitate

Imediat după ejaculare, sperma coagulează — aceasta este o proprietate normală. Lichefie­rea completă ar trebui să aibă loc în 15-30 de minute la temperatura camerei. O lichefiere incompletă după 60 de minute poate interfera cu motilitatea spermatozoizilor și reduce fertilitatea, chiar dacă ceilalți parametri sunt normali.^[3]

Concentrația spermatozoizilor

Limita inferioară normală conform WHO 2021 este ≥16 milioane de spermatozoizi per mililitru (față de 15 milioane/mL în ediția WHO 2010). Numărul total per ejaculat trebuie să fie ≥39 milioane. Concentrația se măsoară cu o cameră de numărare (hemocitometru sau cameră Makler) sau prin analiză computerizată (CASA — Computer-Assisted Sperm Analysis).^[1]

Motilitatea spermatozoizilor

Motilitatea se clasifică în trei categorii principale: progresivă rapidă (spermatozoid care înaintează în linie dreaptă sau în cercuri mari — categoria PR în nomenclatura OMS), progresivă lentă și neprogresivă (mișcări în loc, în cerc mic sau oscilante), și imobili. Valorile de referință WHO 2021 cer o motilitate progresivă ≥30% și o motilitate totală (progresivă + neprogresivă) ≥42%.^[2]

Morfologia spermatozoizilor

Se evaluează după criteriile Kruger strict (Tygerberg) sau WHO. Un spermatozoid normal are cap oval de 3-5 μm × 2-3 μm, piesă intermediară bine definită și flagel fără curburi. Limita inferioară normală este ≥4% forme normale — adică chiar și la bărbații fertili, cea mai mare parte a spermatozoizilor pot avea morfologie anormală. Sub 4% forme normale se definește teratozoospermia.^[1]

Vitalitatea

Vitalitatea (proporția de spermatozoizi vii) se testează prin colorație supravitală (eozina-nigrozina) sau prin testul hipoosmotic. Valoarea normală este ≥54% spermatozoizi vii. Vitalitatea este importantă mai ales când motilitatea este foarte scăzută: dacă spermatozoizii sunt vii dar nemișcați, cauza poate fi un defect structural al flagelului (sindromul cililor imobili — diskineza ciliară primară), și nu o problemă de vitalitate.^[1]

Leucocitele

O concentrație de <1 milion de leucocite per mililitru este considerată normală. Peste această valoare se vorbește de leucocitospermie (piospermie), care sugerează o infecție sau inflamație a tractului genital masculin (prostatită, epididimită, orhită). Leucocitele produc radicali liberi de oxigen care pot deteriora ADN-ul spermatozoizilor și membrana lor lipidică, reducând atât motilitatea, cât și capacitatea de fertilizare.^[3]

Valorile de referință WHO 2021 — tabel sintetic

Ediția a 6-a a Manualului OMS (2021) a revizuit ușor pragurile față de ediția din 2010, pe baza unui studiu populațional mai amplu pe bărbați cu fertilitate dovedită. Aceste valori reprezintă percentila 5 a distribuției la bărbații fertili — adică 5% din bărbații care au conceput natural au valori sub aceste praguri, ceea ce confirmă că nu sunt criterii absolute de fertilitate/infertilitate, ci limite de referință clinică.^[2]

Tabel: Limite inferioare de referință WHO 2021 (percentila 5)

• Volum ejaculat: ≥1,4 mL
• pH: ≥7,2
• Concentrație spermatozoizi: ≥16 milioane/mL
• Număr total spermatozoizi/ejaculat: ≥39 milioane
• Motilitate progresivă (PR): ≥30%
• Motilitate totală (PR + NP): ≥42%
• Morfologie normală (criterii Kruger): ≥4%
• Vitalitate (spermatozoizi vii): ≥54%
• Leucocite: <1 milion/mL

Anomaliile spermogramei: ce înseamnă și cât de grave sunt

Azoospermia — absența completă a spermatozoizilor

Azoospermia (absența oricăror spermatozoizi în ejaculat, confirmată după centrifugare) afectează aproximativ 1% din toți bărbații și 10-15% din bărbații infertili. Există două forme fundamental diferite:^[1]

Azoospermia obstructivă apare când spermatogeneza este normală, dar există o obstrucție mecanică a căilor de transport (epididim, vas deferens, canal ejaculator). Hormonii sunt normali, testiculele au volum normal. Principalele cauze sunt vasectomia anterioară, infecțiile (chlamydia, gonoreea), absența congenitală bilaterală a vasului deferens (asociată mutațiilor CFTR din fibroza chistică) sau obstrucția canalului ejaculator. Prognos­tic bun — sperma poate fi recuperată chirurgical (PESA, MESA, TESE) pentru fertilizare in vitro cu ICSI.

Azoospermia neobstructivă (sau secretorie) apare când testiculul nu produce spermatozoizi sau produce foarte puțini, insuficienți pentru a fi identificați în ejaculat. FSH este crescut, testiculele pot fi de volum redus. Cauze: sindromul Klinefelter (47,XXY), microdeleții ale cromozomului Y (regiunile AZFa, AZFb, AZFc), criptorhidie netratată, chimioterapie, radioterapie, torsiune testiculară. Prognostic variabil — uneori sperma poate fi recuperată prin biopsie testiculară (TESE/microTESE) chiar și în azoospermia neobstructivă.

Oligozoospermia — concentrație redusă

Se definește ca o concentrație sub 16 milioane/mL (WHO 2021) sau sub 39 milioane spermatozoizi per ejaculat. Gradul de severitate influențează abordarea clinică:^[1]

• Oligospermie ușoară: 10-16 milioane/mL — evaluare hormonală, corectarea factorilor reversibili (varicocel, stil de viață)
• Oligospermie moderată: 5-10 milioane/mL — investigații suplimentare obligatorii
• Oligospermie severă: <5 milioane/mL — testare genetică recomandată (cariogramă, microdeleții Y); risc crescut de sindrom Klinefelter sau microdeleții ale cromozomului Y
• Criptozoospermie: spermatozoizi prezibili doar după centrifugare — practică gestionată similar azoospermiei

Asthenozoospermia — motilitate redusă

Motilitatea progresivă sub 30% (WHO 2021) definește asthenozoospermia. Poate fi izolată (în condițiile în care concentrația și morfologia sunt normale) sau combinată cu alți parametri alterați. Cauzele frecvente includ infecții ale tractului genital, anticorpi anti-spermatozoizi, varicocel, defecte structurale ale flagelului, expunerea la căldură sau toxine. Asthenospermia izolată severă (motilitate progresivă <10%) necesită testarea anticorpilor anti-spermatozoizi și, dacă aceștia sunt prezenți, testarea suplimentară pentru a ghida decizia terapeutică.^[1]

Teratozoospermia — morfologie anormală

Sub 4% forme normale înseamnă teratozoospermie. Anomaliile pot afecta capul (macro-, microcefalie, cap amorf, vacuole mari), piesa intermediară sau flagelul (biflagelare, absența flagelului — globozoospermie). Morfologia anormală izolată are un impact mai moderat asupra fertilității naturale decât combinată cu alte defecte — mulți bărbați cu teratozoospermie izolată pot concepe natural sau cu IUI. Când se asociază cu oligospermie și asthenospermie (sindromul OAT — oligo-astheno-teratozoospermie), FIV cu ICSI este de regulă necesară.^[2]

Leucocitospermia

Concentrație >1 milion de leucocite per mL (mai ales neutrofile) semnalează o inflamație sau infecție activă a tractului genital. Leucocitele activate eliberează specii reactive de oxigen (ROS) care oxidează lipidele din membrana spermatozoizilor și fragmentează ADN-ul — mecanism distinct de efectul mecanic al obstrucției. Tratamentul infecției subiacente (antibioterapie țintită) poate îmbunătăți parametrii spermogramei și reduce fragmentarea ADN-ului.^[4]

Parametri adițional evaluați în centrele specializate

Pe lângă parametrii de bază din spermograma standard, laboratoarele specializate pot evalua:^[1]

• Testul de fragmentare ADN spermatic (DFI — DNA Fragmentation Index): relevantă mai ales la cuplurile cu avorturi spontane recurente sau eșecuri repetate de FIV, chiar în prezența parametrilor standard normali. Un indice DFI >25-30% se asociază cu rată redusă de implantare.
• Testul hipoosmotic (HOS test): diferențiază spermatozoizii vii-nemișcați de cei morți, prin răspunsul membranei la mediu hipoosmotic — util când vitalitatea este compromisă.
• Fructoza seminal: absența fructozei (produsă de veziculele seminale) cu pH acid și azoospermie sugerează obstrucție distală sau absență congenitală a veziculelor.
• Anticorpii anti-spermatozoizi (MAR test sau ImmunoBeads): indicați în asthenospermia izolată severă sau după infecții/intervenții chirurgicale genitale.
• Analiza CASA (Computer-Assisted Sperm Analysis): măsoară cu precizie crescută parametrii cinetici ai motilității (VCL, VSL, VAP — viteze de deplasare), util în cercetare și în evaluarea pre-FIV.

Ce urmează după un rezultat anormal

Un rezultat anormal la prima spermogramă impune repetarea testului la 4-6 săptămâni, cu respectarea condițiilor de recoltare. Dacă și a doua spermogramă este anormală, investigația se extinde conform profilului anomaliei:^[1]

Evaluare hormonală (obligatorie la orice concentrație redusă sau motilitate semnificativ alterată): FSH, LH, testosteron total, prolactină. FSH crescut cu LH crescut și testosteron scăzut indică hipogonadism primar (problema este la nivel testicular). FSH scăzut sau normal cu testosteron scăzut indică hipogonadism secundar (problema este hipotalamo-hipofizară — tratabil cu gonadotropine).

Evaluare genetică: cariograma (cariotip) pentru excluderea sindromului Klinefelter (47,XXY — cea mai frecventă cauză de azoospermie neobstructivă), testarea microdelețiilor cromozomului Y (regiunile AZFa/b/c — influențează prognos­ticul recuperării spermei prin biopsie), și testarea mutațiilor CFTR în absența bilaterală a vasului deferens.

Ecografia scrotală este recomandată tuturor bărbaților cu azoospermie sau oligospermie severă, pentru identificarea varicocelului (prezent la 35-40% din bărbații infertili), chistelor epididimale, atrofiei testiculare sau, important, a tumorilor testiculare — incidența cancerului testicular este de 6 ori mai mare la bărbații infertili față de populația generală.^[1]

Opțiunile de tratament depind de cauza identificată: varicocelectomia îmbunătățește parametrii spermogramei în 60-70% din cazuri; tratamentul infecțiilor poate restaura parțial funcția; terapia hormonală (hCG, FSH recombinant, clomifen, anastrozol) este eficientă în hipogonadismul secundar; tehnicile chirurgicale de recuperare spermă (PESA, MESA, TESE, microTESE) permit FIV-ICSI chiar și în azoospermia neobstructivă. Suplimentele antioxidante (L-carnitină, CoQ10, vitamina E, zinc) sunt frecvent recomandate, dar dovezile clinice rămân limitate și nu sunt incluse în ghidurile EAU ca tratament standard.^[4]

Când se repetă spermograma

Cadențele recomandate de repetare variază în funcție de context:^[1]

• Prima spermogramă anormală: repetare la 4-6 săptămâni (minimum 2 săptămâni, ideal 4 săptămâni) pentru a exclude variabilitatea intra-individuală
• Monitorizare tratament: la 3 luni după inițierea oricărui tratament (durata unui ciclu complet de spermatogeneză este de ~74 de zile)
• Post-vasectomie: la 8-16 săptămâni după intervenție, sau după 20-25 de ejaculări
• Post-varicocelectomie: la 3 și 6 luni postoperator
• Înaintea crioconservării: înainte de chimioterapie sau radioterapie, oricând există riscul compromiterii viitoare a funcției testiculare

Un studiu multicentric publicat în Scientific Reports (2024) a subliniat importanța aplicării corecte a ghidurilor WHO 2021 în interpretarea spermogramelor, evidențiind că utilizarea unor valori de referință învechite poate duce la subevaluarea sau supraevaluarea anomaliilor.^[4]

Concluzii

Spermograma rămâne investigația fundamentală și cel mai accesibil punct de start în evaluarea unui cuplu cu dificultăți de concepere. Parametrii săi — volum, pH, concentrație, motilitate progresivă, morfologie, vitalitate și leucocite — formează împreună un profil al funcției reproductive masculine care orientează rapid deciziile clinice. Valorile OMS din 2021 reprezintă standardul actual de interpretare. Un singur rezultat anormal nu pune un diagnostic definitiv și nu impune automat tratamente invazive — repetarea testului și contextul clinic al cuplului sunt esențiale. Atunci când anomalia se confirmă, investigațiile suplimentare (hormonale, genetice, imagistice) permit identificarea unor cauze tratabile, și uneori descoperirea unor afecțiuni subiacente grave care necesită atenție medicală indiferent de dorința de fertilitate.