Stimularea magnetică piTBS reduce eficient spasticitatea: studiu randomizat controlat

Context și relevanță clinică

Spasticitatea este o complicație neurologică frecventă și invalidantă, definită ca o creștere dependentă de viteză a tonusului muscular datorată hipereactivității reflexului de întindere, secundară leziunilor neuronului motor central. Se caracterizează clinic prin rezistență crescută la mobilizarea pasivă a membrelor, clonus, reflexe osteotendinoase exagerate și, în formele severe, contracturi musculare fixe. Se întâlnește la pacienții cu accident vascular cerebral (AVC), traumatism cranio-cerebral sau medular, scleroză multiplă, paralizie cerebrală și alte afecțiuni neurologice centrale cu lezarea tractului corticospinal.

La nivel global, spasticitatea afectează milioane de pacienți. Numai în rândul supraviețuitorilor AVC, prevalența spasticității este estimată la 17–38%, cu forme moderate-severe la aproximativ 4–8%. La pacienții cu leziuni medulare cervicale, prevalența depășește 60%, iar la cei cu scleroză multiplă este de 40–60%. Impactul funcțional este major: spasticitatea contribuie la dificultăți de mers, perturbarea somnului, durere cronică, dificultăți în igienă și îngrijire, pierderea autonomiei funcționale și deteriorarea marcată a calității vieții. Costul economic și social asociat este substanțial, incluzând îngrijire medicală intensivă, ajutoare de mers și dispozitive de adaptare, pierderea productivității și povara asupra îngrijitorilor.

Managementul spasticității este o provocare terapeutică complexă care necesită abordare multidisciplinară. Opțiunile disponibile includ: terapia fizică (stretching regulat, kinetoterapie, orteze), medicația orală (baclofen, tizanidină, dantrolenă, benzodiazepine) cu efecte secundare sistemice semnificative la dozele eficiente (sedare, slăbiciune musculară generalizată, hepatotoxicitate pentru dantrolenă), injecțiile locale cu toxină botulinică de tip A (BoNT-A) — standardul de îngrijire pentru spasticitatea focală — și baclofenul intratecal (ITB) pentru cazurile severe generalizate. Toxina botulinică oferă efecte temporare (3–6 luni), necesitând injecții repetate la costuri considerabile și cu riscuri procedurale incrementale; dozele sunt limitate de fenomenul de rezistență imunologică în cazul utilizării prelungite.

Stimularea magnetică periferică (PMS) a apărut ca alternativă neinvazivă promițătoare, acționând prin inducerea unor curenți electrici în țesuturile periferice care modulează activitatea neuronală locală și spinală. Spre deosebire de stimularea magnetică transcraniană (TMS), PMS vizează direct mușchii și nervii periferici, putând fi aplicată intraoperator sau ambulatoriu fără anestezie. Protocolul theta burst stimulation (TBS) — inițial dezvoltat pentru TMS — aplică rafale scurte de stimuli la frecvențe ridicate (50 Hz) grupate la 5 Hz, permițând atingerea efectelor dorite într-un timp semnificativ mai scurt comparativ cu protocoalele convenționale de frecvență înaltă (10–20 min față de 30–40 min), cu important avantaj logistic pentru implementare clinică.

Design și metodologie

Studiul a utilizat un design randomizat controlat sham, prospectiv, investigând eficacitatea piTBS aplicat direct pe mușchii spastici. Cei 36 de pacienți incluși au fost randomizați în două grupuri: grup activ (piTBS real) și grup sham (stimulare placebo). Protocolul a inclus 8 sesiuni succesive de stimulare, cu evaluare la momentul inițial (baseline) și după finalizarea celei de-a 8-a sesiuni.

• Grup activ (piTBS real) — stimulare magnetică periferică intermitentă theta burst cu intensitate supra-prag (definit ca pragul motor al mușchiului evaluat), aplicată direct pe mușchii spastici identificați clinic și confirmați electromiografic
• Grup sham (placebo activ) — bobina de stimulare orientată la 90 de grade față de mușchiul țintă pentru a mima zgomotul și senzația tactilă de stimulare fără a produce efecte fiziologice reale în musculatura vizată, menținând orbirea participanților

Evaluarea spasticității a inclus scala Ashworth modificată (mAS), un instrument standardizat cu 6 niveluri (0, 1, 1+, 2, 3, 4) pentru gradarea rezistenței la mișcarea pasivă, utilizat global în practica neurologică și de reabilitare. Doza estimată de toxină botulinică (eBTD) a fost calculată per mușchi conform algoritmilor clinici validați, reprezentând un indicator cuantificabil al încărcăturii spastice globale. Numărul de înregistrare al studiului clinic: PACTR202009622405087 (înregistrat retrospectiv pe 14 septembrie 2020).

Populația studiată

Studiul a inclus 36 de pacienți cu spasticitate din diverse afecțiuni neurologice, evaluând un total de 120 de mușchi spastici (medie de 3,3 mușchi per pacient). Diagnosticele de bază ale pacienților incluși au cuprins accidentul vascular cerebral ischemic sau hemoragic (cauza cea mai frecventă de spasticitate focală la adulți, afectând predominant mușchii flexori ai membrului superior și extensori ai membrului inferior), traumatismul cranio-cerebral, scleroza multiplă și alte afecțiuni neurologice cu afectarea neuronului motor central.

Pacienții au fost selectați pe baza prezenței spasticității clinice documentate cu mAS ≥1 la mușchii vizați, în absența contracturilor fixe, leziunilor cutanate sau instabilității articulare severe. Distribuția mușchilor studiați a inclus atât musculatura membrului superior (flexorii degetelor, flexorii cotului, adductorii umărului — mușchii afectați preferențial în spasticitatea post-AVC), cât și musculatura membrului inferior (extensorii genunchiului, tricepsul sural, flexorii plantari — implicați în tulburările de mers). Această distribuție a permis analiza pe subgrupuri pentru confirmarea efectului atât la nivelul membrului superior, cât și inferior.

Intervenție și comparator

piTBS a fost aplicat direct pe mușchii spastici identificați, folosind o bobină de stimulare magnetică mobilă (tip figura-8 sau circulară). Protocolul de stimulare intermitentă theta burst (iTBS) constă în aplicarea de rafale de 3 stimuli la 50 Hz, repetate la 5 Hz (rafale la fiecare 200 ms), cu perioade active (2 secunde de stimulare) alternând cu pauze (8 secunde de repaus), pentru un total de 600 impulsuri per sesiune — configurație care induce efecte LTP-like (potențare pe termen lung) în circuitele neuronale periferice și spinale.

• Intensitate — supra-prag pentru fiecare mușchi vizat individual, ajustată la pragul motor specific al musculaturii tratate, asigurând activarea adecvată a structurilor neuromusculare fără a depăși limita de toleranță a pacientului
• Frecvență — 8 sesiuni zilnice consecutive sau la intervale de 24–48 ore, permițând efecte cumulative ale stimulării repetate
• Avantaj temporal — durata totală a protocolului piTBS (<10 minute per mușchi) este semnificativ mai redusă față de protocoalele convenționale de frecvență înaltă (30–40 minute), un avantaj logistic și de toleranță important pentru pacienții cu comorbidități neurologice

Rezultate principale

Endpoint primar — scala Ashworth modificată

Reducerea mAS a fost semnificativ mai mare în grupul de tratament activ comparativ cu grupul sham (p<0,001). Efectul a fost consistent și semnificativ atât pentru mușchii membrului superior (comparând scorurile medii pre- și post-tratament), cât și pentru mușchii membrului inferior, confirmând că beneficiul piTBS nu este specific unui grup muscular sau etiologii particulare. Gradul de reducere al mAS a prezentat o corelație pozitivă semnificativă cu scorul baseline în grupul activ: pacienții cu spasticitate mai severă la momentul inițial au obținut beneficii mai mari absolute, deși procentual variabilitatea a fost mai redusă în formele ușoare.

Endpoint secundar — doza estimată de toxină botulinică

eBTD a scăzut semnificativ în grupul activ față de sham (p<0,001), sugerând că piTBS poate reduce necesarul de tratament cu toxină botulinică — cu implicații directe pentru reducerea costurilor și a frecvenței procedurilor invazive. Această descoperire este importantă clinic, deoarece BoNT-A reprezintă o componentă costisitoare a managementului spasticității, limitând accesul în sistemele de sănătate cu resurse limitate. Reducerea eBTD ar putea permite prelungirea intervalelor între injecții sau reducerea dozelor necesare în combinație cu piTBS.

Rezultate secundare și limitări

Corelația pozitivă documentată între severitatea inițială a spasticității (mAS la baseline) și amploarea reducerii post-piTBS este un rezultat secundar valoros clinic, putând ghida selecția pacienților candidați pentru această intervenție. Pacienții cu mAS 2–3 la baseline par să fie candidații optimali, cu potențial de beneficiu maxim. Studiul nu a evaluat durabilitatea beneficiilor după finalizarea celor 8 sesiuni — o întrebare clinică esențială pentru planificarea protocoalelor de menținere și a frecvenței optime de repetare a tratamentului pe termen lung. Nu au fost raportate date despre efectele adverse ale piTBS, deși stimularea magnetică periferică este în general considerată sigură, bine tolerată, fără efecte sistemice, și nu implică risc de convulsii comparativ cu TMS.

Limitările principale includ dimensiunea relativ redusă a eșantionului (36 pacienți), eterogenitatea etiologică a spasticității (AVC, TCC, scleroză multiplă — afecțiuni cu fiziopatologii diferite ale spasticității și potențial de neuroplasticitate diferit), absența urmăririi pe termen mediu și lung pentru evaluarea persistenței efectelor și necesarul de tratament de menținere, și înregistrarea retrospectivă a studiului clinic (un standard metodologic suboptim față de înregistrarea prospectivă). Studii viitoare cu eșantioane mai mari, omogenizarea etiologică (studii separate pentru AVC vs. leziuni medulare), urmărire pe 3–6 luni și evaluarea combinației piTBS + kinetoterapie intensivă sunt necesare pentru consolidarea bazei de dovezi.

Concluzii și implicații practice

Acest studiu clinic randomizat controlat sham demonstrează că piTBS aplicat direct pe mușchii spastici în 8 sesiuni succesive poate reduce semnificativ spasticitatea evaluată prin scala Ashworth modificată și necesarul estimat de toxină botulinică, cu avantajul unui protocol mai scurt în timp față de metodele standard de frecvență înaltă. Rezultatele plasează piTBS ca o opțiune terapeutică neinvazivă, bine tolerată și promițătoare în arsenalul de management al spasticității neurologice.

Din perspectivă practică, neurologii și medicii de reabilitare ar trebui să ia în considerare piTBS ca adjuvant sau alternativă temporară la toxina botulinică pentru pacienții cu spasticitate focală moderată spre severă, în special în centrele cu acces la echipament de stimulare magnetică periferică. Corelația pozitivă dintre severitatea inițială și amploarea beneficiului sugerează că pacienții cu mAS 2–3 la baseline reprezintă candidații optimali. Integrarea piTBS în protocoale multimodale — asociat cu kinetoterapia, electrostimularea neurofuncțională și toxina botulinică la doze reduse — reprezintă o direcție clinică promițătoare pentru optimizarea managementului spasticității în neurologie și reabilitare medicală.