Toracenteza (toracocenteza) - puncţia pleurală

Rolul şi importanţa toracentezei în patologia pleurală

În ţara noastră şi nu numai, toracenteza (puncţia pleurală) reprezintă o tehnică medicală relativ frecvent folosită în unităţile spitaliceşti de profil, fiind accesibilă, uşor de efectuat de către un medic de specialitate, în rare cazuri fiind urmată de complicaţii minore.

Ca definiţie, toracenteza reprezintă manevra medicală prin care se urmăreşte extragerea fluidelor din cavitatea pleurală în scop:
• Diagnostic;
• Evacuator;
• Terapeutic.

Indicaţiile toracentezei:

1. Pentru diminuarea dispneei în revărsate pleurale masive ce exercită compresiune asupra plămânului şi mediastinului;
2. Tratamentul pneumotoraxului spontan recidivant prin introducerea în spaţiul pleural de agenţi sclerozanţi precum talcul, tetraciclina pentru inducerea pleurodesisului (simfizării pleurale); de asemnenea, se pot introduce citostatice în pleureziile de natură neoplazică, iar după evacuarea unui empiem se pot introduce agenţi trombolitici pentru a preveni simfizarea celor două foiţe pleurale;
3. Pentru evacuarea unui chilotorax sau hemotorax;
4. Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv = prezenţa lichidului şi diagnosticului etiologic = etiologia pleureziei: infecţioasă, inflamatorie, tumorală, parazitară sau transudativă.

Contraindicaţiile punctiei pleurale sunt reprezentate de:

1. Diateze hemoragice;
2. Pacient necompliant sau care refuză procedura;
3. Infecţii ale peretelui toracic;
4. Pacienţi aflaţi sub tratament anticoagulant sau indice de protrombină de 1,5 ori mai mare decât valoarea normală;
5. Trombocitopenii;
6. Colecţii închistate paramediastinal sau paravertebral ce pot fi în realitate anevrisme aortice;
7. Hipersensibilitatea la anestezice;
8. Insuficienţă pulmonară severă datorită emfizemului;
9. Aritmii cardiace severe;
10. Echinococoza.

Materiale necesare pentru toracocenteza:

Pentru realizarea toracentezei sunt necesare în primul rând materialele pentru asepsia locală, cele pentru anestezia locală şi apoi cele pentru pucţia propriu-zisă.
Pentru asepsia tegumentelor se folosesc antiseptice ce nu irită tegumentele precum iodura de povidon. Cel care execută tehnica trebuie să respecte măsurile de asepsie prin utilizarea mănuşilor sterile, a măştii, a bonetei precum şi a câmpurilor sterile şi a materialelor sterile de unică folosinţă.
Pentru realizarea anesteziei locale se foloseşte o seringă cu ac subţire prin care se introduce anestezicul subcutanat, însă se poate merge până la pleura parietală. Pentru anestezia locală se utilizează în general Xilină 1%.
Instrumentarul de puncţie este format din ac de puncţie cu lungime de 8-10 cm şi diametrul de 16-18-20, seringă de 10-20 cc necesară pentru aspirarea lichidului de puncţie, robinet cu trei căi.
La acestea se mai adaugă comprese şi tampoane sterile, racorduri care să permită vidarea colecţiei cu ajutorul robinetului format din cele trei căi.

Înaintea realizării toracentezei se realizează câteva investigaţii preliminare:
* Examenul fizic al aparatului respirator;
* Investigaţii imagistice: radiografie toracică, examen computertomografic, echografie pleurală de reperaj al revărsatului pleural.

Tehnica punctiei pleurale:

* Se va discuta cu pacientul şi acesta va fi informat despre beneficiile pe care i le aduce manevra, dar şi de riscurile şi complicaţiile ce pot apărea şi se va semna consimţământul informat.
* Înainte de puncţie se identifică marginea superioară a lichidului prin efectuarea unei radiografii toracice faţă şi profil pentru localizarea, respectiv aprecierea cantităţii colecţiei pleurale sau prin echografie ori prin simplă percuţie.
* Se vor administra cu 10 minute înainte de procedură 0,5-1 mg Atropină subcutanat asociată cu un sedativ.
* Bolnavul va fi aşezat în poziţie şezândă pe pat sau pe scaun, uşor aplecat înainte, cu braţul de partea hemitoracelui afectat ridicat deasupra capului pentru a mări cât mai mult dimensiunea spaţiilor intercostale.
* Se badijonează cu alcool iodat jumatatea inferioară a hemitoracelui corespunzător şi se iodează totodată policele şi indexul mâinii stângi a examinatorului deoarece cu acestea se reperează spaţiul intercostal VI, VII pe linia axilara medie sau posterioară.
* Utilizarea echografiei ajută la identificarea locului de elecţie pentru realizarea puncţiei, însă nu reduce riscul de penumotorax.
* Se realizează anestezie locală cu Xilină 1 %, dar aceasta este facultativă întrucât durerea este determinată de străbaterea seroasei şi nu a tegumentelor.
* Se efectuează puncţia cu un ac de 8-10 cm cu diametrul de 1 mm grosime la care este ataşat un robinet cu 2 sau 3 căi prevăzute cu robinete.
* Puncţia se efectuează razant, pe marginea superioară a coastei inferioare a spaţiului intercostal ales, pentru a se evita lezarea pachetului vasculo-nervos intercostal, aspirându-se continuu.
* Se extrag 20-40 ml de lichid care este trimis la laborator pentru: însămânţare pe medii de cultură, examen bacteriologic direct, examen citologic şi examen biochimic: proteine, electroforeză, glucoză, LDH, etc.

* Evacuarea lichidului pleural se va face lent şi nu se va depăşi cantitatea de 1.200 ml şi se întrerupe dacă bolnavul tuşeşte, prezintă vertij, stare de slăbiciune, palpitaţii.
* În cursul toracentezei, pacientului i se vor monitoriza funcţiile vitale: frecvenţa respiratorie, puls, valorile tensiunii arteriale.
* Puncţia este considerată albă dacă nu se extrage lichid pleural.
* După extragerea lichidului se plasează local un pansament steril.
* Pacietul va fi sub observaţie câteva ore.

Complicaţiile toracentezei:

I. Complicaţii minore (incidente):
• Puncţie albă;
• Puncţionarea plămânului;
• Puncţionarea unei coaste sau a arterei intercostale.

II. Complicaţii majore (accidente):
• Pneumotorax, hemotorax, hemoptizie;
• Infectarea unei colecţii sterile anterior procedurii;
• Edem pulmonar acut unilateral la evacuarea bruscă a unei catităţi mai mari de 1.200 ml;
• Moarte subită prin şoc pleural;
• Sincopă vaso-vagală;
• Crize de comiţialitate;
• Puncţionarea vaselor intercostale cu hemoragie în cavitatea pleurală;
• Puncţionarea ficatului, splinei cu risc de apariţie a hemoperitoneului;
• Embolie grăsoasă.

Examenul macroscopic al lichidului de puncţie pleurală 

1. Lichid de culoare galben–pal fără flocoane de fibrină este caracteristic transudatelor din insuficienţa cardiacă, insuficienţa renală, ciroza hepatică decompensată, caşexii;
2. Lichid galben citrin cu flocoane de fibrină poate fi caracteristic pentru pleurezia tuberculoasă, pleurezii meta şi parapneumonice, din artrita reumatoidă sau neoplazii;
3. Lichid purulent ce conţine >10000 de leucocite/mmc poate fi caracteristic pleureziei streptococice şi stafilococice;
4. Lichid hemoragic ce conţine >10000 de hematii/mmc poate fi caracteristic pleureziei din embolia pulmonară, pleurezia tuberculoasă şi mezoteliomul pleural; Dacă se suspicionează un hemotorax, se realizează hematocritul lichidului pleural şi în cazul în care acesta este >50% din hematocritul sanguin, se confirmă hemotoraxul;
5. Lichid de culoare brun murdar, fetid caracteristic pleureziilor cu anaerobi;
6. Lichid sanghinolent ce conţine >1000 de hematii/mmc în neoplaziile pleurale şi infarctul pulmonar;
7. Lichid lactescent sau opalescent – se indică centrifugarea acestuia:
* Supernatant turbid caracteristic pleureziilor chiloase şi cu concentraţia trigliceridelor >110 mg/dl, în leziunile canalului toracic consecutive invaziei neoplazice, tuberculozei, sclerozei tuberoase, intervenţiilor chirurgicale şi traumatismelor toracice.
* Supernatant clar şi cu debriduri celulare = empiem ce se confirmă prin examen citologic ce evidenţiaza prezenţa PMN.

Examenul microscopic al lichidului de puncţie pleurală 

Examenul microscopic al lichidului de puncţie cuprinde următoarele: examenul biochimic, examenul citologic şi examenul microbiologic.

1. Examenul biochimic
* Proteine totale pleurale pentru a diferenţia exsudatul de transudat:
• Valori sub 3 g/100 ml indică un transudat;
• Valori peste 3 /100 ml indică un exsudat.
Diferenţa dintre exsudat şi transudat se realizează cel mai satisfăcător prin criteriile Light:
Lichidul de puncţie este exsudat când îndeplineşte următoarele:
a) Raportul proteine totale pleurale/proteine totale serice >0, 5;
b) Raportul LDH pleural/LDH seric >0, 6;
c) LDH pleural >2/3 din valoarea serică maximă a LDH considerată a fi 200 UI/l;

Criterii suplimentare:
d) colesterol >60 mg%;
e) albumină serică/allbumină pleurală <1,2 g %
* Glicopleuria este în mod normal mai mare de 50% din valoarea glicemiei serice şi scade în infecţia tuberculoasă, purulentă, neoplazică, poliartrita reumatoidă, mezoteliomul pleural;
* Colesterolul creşte în pleureziile colesterolice din poliartrita reumatoidă, sindromul nefrotic, pleurezia tuberculoasă cronică;
* Trigliceridele crescute mai mult de 110 mg/dl în chilotorax, interesarea traumatică a canalului toracic, tuberculoză;
* Amilaza: în cazul în care este prezentă amilaza salivară se suspicionează ruptura de esofag, daca e amilază pancreatică se suspicionează o patologie pancreatică: pancreatită acută, carcinom pancreatic metastatic;
* ADA=enzima marker a metabolismului purinelor din celulele raspunsului mediat celular;
• ADA> 50 UI/l, vârsta >35 de ani are valoare diagnostică pentru pleurezia tuberculoasă;
• ADA mai poate fi crescută şi în pleureziile din colagenoze.
* Acidul hialuronic este crescut în mezoteliomul pleural şi carcinoamele bronşice;
* LDH;
* Factor reumatoid, anticorpi antinucleari, complement;
* Ph.

2. Examenul citologic:
* Limfocitoza pentru un exsudat apărut la o persoana peste 35 de ani cu ADA >50 ui/l semnifică o pleurezie tuberculoasă;
* Eozinofilia apare în neoplazii şi parazitoze;
* Neutrofilia cu polimorfonucleare integre sau alterate în proporţie >50 % apare în pleurezia purulentă;
* Celulele neoplazice sunt caracteristice mezoteliomului pleural şi diseminărilor secundare pleurale;
* Hematii;
* Mezoteliile apar într-un lichid pleural ce s-a instalat în urmă cu mai mult de 7 zile.

3. Examenul microbiologic:
* Bacteriologic - se realizează un frotiu din sedimentul obţinut în urma centrifugării lichidului pleural recoltat şi se colorează Gram şi Ziehl - Nielsen. Se însămânţează lichidul pleural pe medii de cultură obişnuite pentru flora bacteriană banală sau pe medii de cultură speciale (Lowenstein-Jensen).
* Virusologic;
* Parazitologic;
* Fungic.
În urma examenului biochimic, esenţială este diferenţierea revărsatului pleural în funcţie de natura acestuia, între transudat şi exsudat, această diferenţiere fiind importantă în stabilirea etiologiei ce a determinat apariţia pleureziei.

Principalele etiologii implicate în apariţia transudatului sunt reprezentate de:
• Insuficienţa cardiacă congestivă;
• Ciroza hepatică;
• Sindromul nefrotic;
• Urinotorax (are miros specific asemănător urinii, creatinina urinară fiind mai mare decât cea serică);
• Atelectazia pulmonară;
• Glomerulonefritele;
• Dializa peritoneală;
• Embolia pulmonară;
• Obstrucţia venei cave superioare;
• Mixedemul.

Principalele etiologii implicate în apariţia exsudatului sunt reprezentate de:
• Pleurezia medicamentoasă: Nitrofurantoin, Metotrexat, Amiodaronă, Fenitoin;
• Neoplazii primare sau secundare;
• Colagenoze sau vasculite: lupus eritematos sistemic, granulomatoza Wegener, poliartrita reumatoidă;
• Afecţiuni gastrointestinale: pancreatita, abces hepatic, hernie diafragmatică;
• Boli infecţioase, parazitare, fungice;
• Cauze rare precum sindromul Meigs (ascita, epanşament pleural şi tumoră ovariană benignă), sarcoidoza, post-iradiere, post-infarct miocardic.