Torsiunea ovariană: durerea bruscă ce necesită operație de urgență

Ce este torsiunea ovariană și de ce e o urgență

Torsiunea ovariană (sau torsiunea adnexală, când implică și trompa uterină) reprezintă rotația parțială sau completă a ovarului în jurul ligamentului infundibulopelvic și a ligamentului propriu al ovarului. Această răsucire comprimă progresiv venele și limfaticele — mai înainte decât arterele, deoarece venele au perete mai subțire și presiune intraluminală mai mică — producând un edem masiv al ovarului. Dacă rotația persistă sau se completează, arterele sunt și ele obstruate, iar ischemia evoluează spre infarct hemoragic și, în final, spre necroză ireversibilă.^[1]

Urgența rezidă în această fereastră terapeutică îngustă: studiile histopatologice arată că viabilitatea ovariană scade dramatic după 36 de ore de la debutul simptomelor, dar deteriorarea funcțională începe semnificativ după primele 6-8 ore. Rata de salvare a ovarului coboară de la peste 88% la intervenții timpurii la sub 30% în cazurile diagnosticate tardiv.^[2] Torsiunea ovariană reprezintă 2,7% din urgențele ginecologice operate, ocupând locul 5 între urgențele abdominale ginecologice, după apendicită, sarcina ectopică, chistul rupt și boala inflamatorie pelvică.^[1]

Cine este la risc: factorii predispozanți

Torsiunea ovariană poate apărea la orice vârstă, de la nou-născut la postmenopauză, dar vârsta fertilă (20-40 de ani) concentrează cea mai mare incidență. Ovarul drept este afectat mai frecvent decât cel stâng (raport aproximativ 3:2), probabil din cauza mobilității mai mari a cecumului adiacent și a absenței sigmoidului care să limiteze mișcarea pe stânga.^[1]

Principalul factor de risc este prezența unei mase ovariene cu diametru mai mare de 5 cm — aceasta modifică centrul de greutate al ovarului și creează momentul mecanic necesar torsionării. Tipurile de mase cel mai frecvent implicate sunt:^[3]

• Teratomul chistic matur (chist dermoid) — cel mai frecvent în cohortele pediatrice și adolescente; conținut heterogen care crește greutatea ovarului
• Chistul folicular sau luteic — torsiuni frecvente în prima jumătate a sarcinii sau după stimularea ovariană controlată (protocol FIV)
• Chistul paraovarian — agățat de ligamentul larg, poate trena și trompa împreună
• Cistadenomul seros sau mucinos — mai frecvent la femei adulte

Stimularea ovariană în cadrul procedurilor de fertilizare in vitro (FIV) crește riscul de torsiune de 16 ori față de populația generală, din cauza hiperstimulării ovariene care produce ovare mari, hipervascularizate și pline de corpi luteali multipli.^[3] Sarcina în primul trimestru — când corpul luteal gravidic poate atinge 3-5 cm — dublează riscul față de o femeie negravidă de aceeași vârstă.

La fetițe prepubere și adolescente, torsiunea „primară" (fără masă ovariană asociată) este mai frecventă decât la adulte — ovarul prepubetar, mai mic și mai mobil, cu ligamente laxe, se poate torsiona spontan. Un studiu retrospectiv de 8 ani pe cohorta pediatrică și adolescentă a arătat că torsiunea primară fără masă adnexală reprezintă 34% din cazuri la această grupă de vârstă, față de sub 5% la adulte.^[4]

Tabloul clinic: cum arată durerea care nu trebuie ignorată

Simptomul dominant este durerea pelvică acută, unilaterală, cu debut brusc — adesea pacientele descriu momentul exact: „s-a declanșat din senin în timp ce dormeam" sau „a apărut când m-am ridicat repede din pat". Intensitatea este de regulă mare (7-10 pe scala vizuală analogă), disproporționată față de aspectul general al pacientei, care uneori pare relativ bine între accese.^[1]

Un element patognomonic important, deși absent în toate cazurile, este caracterul ondulant sau intermitent al durerii — explicat prin torsiunea incompletă (ovarul se răsucește parțial, apoi revine parțial). Aceste episoade recurente de durere pelvică unilaterală, spontan rezolutive, trebuie să ridice imediat suspiciunea de torsiune intermitentă și să determine evaluare de urgență, nu amânare.^[2]

Simptome asociate frecvente:

• Greață și vomitări — prezente în 70-80% din cazuri, adesea interpretate inițial ca gastroenterită acută sau intoxicație alimentară
• Iradiere lombară sau în coapsă — pe traiectul nervului genito-femural comprimat de masa ovariană torsionate
• Apărare musculară unilaterală la palparea fosei iliace afectate
• Masă palpabilă în fosa iliacă sau hipogastru — prezentă în circa 50% din cazuri la examinarea bimanuală
• Temperatură ușor crescută (37,5-38°C) în stadii avansate, când necroza declanșează inflamație locală

Este esențial de știut că absența febrei ridicate nu exclude torsiunea. La fel, prezența fluxului menstrual normal sau a unui test de sarcină negativ nu exclude diagnosticul. Tabloul clinic poate mima aproape perfect alte urgențe abdominale, de unde și dificultatea diagnosticului.^[1]

Diagnostic diferențial: cu ce poate fi confundată

Torsiunea ovariană este una dintre afecțiunile ginecologice cel mai frecvent diagnosticate greșit la prima prezentare. Întârzierea medie de la debut la intervenție chirurgicală este de 18-24 de ore în centrele fără protocol specific — interval în care viabilitatea ovariană poate fi compromisă iremediabil.^[2]

Apendicita acută este principalul diagnostic cu care se confundă torsiunea dreaptă. Diferențele cheie: în apendicită, durerea debutează periombilical și migrează spre fosa iliacă dreaptă, febra este mai precoce și mai ridicată, leucocitoza este mai marcată și greața este mai puțin violentă. Ecografia și, la nevoie, CT-ul abdominopelvin tranșează diferențierea.^[1]

Sarcina ectopică este al doilea diagnostic de excludere obligatoriu la orice femeie de vârstă fertilă cu durere pelvică acută. Testul de sarcină urinar sau dozarea beta-hCG seric este primul pas în urgență — o beta-hCG pozitivă cu conținut uterin absent pe ecografie este sarcină ectopică până la proba contrarie. Rețineți că torsiunea ovariană în sarcina precoce și sarcina ectopică pot coexista teoretic.^[1]

Chistul ovarian rupt produce durere bruscă similară, dar de regulă cu debut mai puțin violent și cu fluid liber peritoneal abundent la ecografie. Fluxul Doppler intraovarian este prezent (ovarul nu e torsionat). Durerea poate ceda spontan în câteva ore, ceea ce nu se întâmplă în torsiune.^[3]

Alte diagnostice diferențiale de luat în calcul: boala inflamatorie pelvică (PID) — bilateral, cu scurgeri vaginale și febră mai mare; nefrolitiaza — colică renoureterală cu iradiere tipică lombofesieră, hematurie; apendicita epiploică — durere localizată, fără masă ovariană; torsiunea fibromiomului pediculat.^[1]

Investigații: ce arată ecografia și când e suficientă

Ecografia transvaginală (sau transabdominală la copii și adolescente virgine) este investigația de primă linie, disponibilă rapid, fără iradiere și cu sensibilitate bună pentru masele ovariene asociate.^[3]

Semnul Doppler de absență a fluxului intraovarian este cel mai frecvent citat criteriu ecografic, cu specificitate mare — când fluxul este complet absent, probabilitatea de torsiune completă este înaltă. Problema clinică majoră: fluxul Doppler poate fi prezent (chiar normal) în torsiunile parțiale sau intermitente, din cauza circulației colaterale sau a torsiunii incomplete. Sensibilitatea ecografiei Doppler pentru torsiunea ovariană variază între 45-75% în studii, ceea ce înseamnă că aproape jumătate din torsiunile reale pot fi ratate dacă se bazează exclusiv pe absența fluxului.^[2]

Semnul „vârtej" (whirlpool sign) — vizualizarea ecografică a pediculului vascular răsucit, cu aspect spiralat în modul B sau la examinarea Doppler color — are specificitate foarte ridicată când este prezent. Un raport de caz și revizuire de literatură din 2026 documentează valoarea acestui semn la torsiuni cu teratoame duale, subliniind că aspectul caracteristic permite diagnosticul chiar când Dopplerul de flux e echivoc.^[5]

Aspectele ecografice sugestive, chiar în absența semnului Doppler concludent, includ:

• Ovar mărit (volum >20 ml), cu foliculi periferici deplasați spre periferie — aspect „în roată cu spițe"
• Masă adnexală (chist, teratom, cistadenom) care deplasează ovarul din poziția normală
• Lichid liber peritoneal în cantitate mică în Douglas
• Asimetrie marcată față de ovarul controlateral

CT-ul abdominopelvin cu substanță de contrast este rezervat cazurilor cu tablou clinic atipic sau când ecografia este neconcludentă. Poate evidenția ovarul mărit, deviat de la poziția normală, cu atenuare heterogenă sau fără captare de contrast (semn de ischemie). RMN-ul oferă detalii superioare, dar timpul de achiziție îl face inadecvat în urgența acută.^[1]

Un punct critic: suspiciunea clinică puternică de torsiune ovariană, în prezența durerii acute tipice și a unei mase ovariene pe ecografie, justifică explorarea chirurgicală chiar dacă Dopplerul arată flux prezent. Decizia chirurgicală se ia clinic, nu exclusiv ecografic.^[2]

Torsiunea ovariană în sarcină — un context special

Aproximativ 20-25% din torsiunile ovariene apar în cursul sarcinii, cel mai frecvent în primul trimestru (săptămânile 8-16), când corpul luteal gravidic atinge dimensiuni maxime. Diagnosticul este și mai dificil, deoarece greața, vărsăturile și disconfortul abdominal sunt simptome fiziologice ale sarcinii precoce, mascând tabloul torsiunii.^[3]

Teama de efectele anesteziei și ale laparoscopiei asupra sarcinii nu trebuie să ducă la temporizare nejustificată. Studiile actuale confirmă că laparoscopia în primul și al doilea trimestru de sarcină este sigură, cu rate de pierdere fetală care nu diferă semnificativ față de loturile non-operate cu tablou similar. Un caz documentat în 2026 descrie detorsionarea laparoscopică reușită cu conservarea ovarului la o gravidă cu chist dermoid și torsiune, demonstrând că abordarea conservatoare este fezabilă chiar și în contexte complexe.^[6]

Tratamentul: de ce se încearcă mereu salvarea ovarului

Paradigma chirurgicală s-a schimbat radical în ultimele decenii. Până în anii 1990, salpingo-oforectomia (extirparea ovarului și trompei) era tratamentul standard, motivat de teama că detorsionarea unui ovar necrotic ar elibera trombi sau ar produce embolism. Această temere s-a dovedit nefondată în studii prospective: detorsionarea unui ovar aparent necrotic nu crește riscul tromboembolismului și, mai important, circa 88-93% din ovarele aparent necrotice la detorsionare își recapătă funcția normală la urmărirea pe termen lung.^[2]

Detorsionarea laparoscopică este astăzi standardul de îngrijire, indiferent de aspectul macroscopic al ovarului. Pașii procedurali:

• Identificarea pediculului răsucit și a direcției de torsionare
• Rotarea ovarului în sens contrar torsionării, cu mișcări blânde
• Așteptarea 10-20 de minute după detorsionare pentru evaluarea revascularizării (ovarul roșietic, care redevine mai deschis la culoare, este un semn bun)
• Tratamentul masei cauzale prin cistectomie (dacă se poate conserva țesut ovarian sănătos) sau oforectomie limitată
• Oophoropexia (fixarea ovarului la ligamentul larg sau peretele pelvin) — opțional, discutabil

Salpingo-oforectomia rămâne indicată în cazuri specifice: torsiunea unui ovar postmenopauzal (funcția ovariană oricum absentă), aspectul macroscopic clar necrotic cu gangrenă evidentă, sau suspiciunea de malignitate (masă solidă, heterogenă, la femei peste 50 de ani).^[1]

Oophoropexia: când e indicată și ce spun datele recente

Oophoropexia — fixarea chirurgicală a ovarului sau scurtarea ligamentelor pentru a reduce mobilitatea — este folosită ca metodă de prevenire a recidivei torsiunii, mai ales în pediatrie. Indicațiile și eficiența ei sunt subiect de dezbatere activă în literatura recentă.

O meta-analiză publicată în 2026 în Journal of Pediatric Surgery pe torsiunea ovariană primară pediatrică (fără masă adnexală asociată) a evaluat rolul oophoropexiei ca parte a tratamentului inițial. Concluzia autorilor: oophoropexia reduce semnificativ rata de recidivă ipsilaterală (0-5% vs 10-20% fără fixare), dar nu există consens privind tehnica optimă (fixare la ligamentul propriu vs la peretele uterin) și nici privind indicația de oophoropexie controlaterală profilactică.^[4] Decizia trebuie individualizată, mai ales la fetițe cu ovar unic sau cu antecedente de torsiune bilaterală.

Funcția ovariană după torsiune: ce rămâne

Recuperarea funcției ovariene după detorsionare și conservare este mai bună decât se credea. Un studiu din 2026 publicat în Pediatric Surgery International a urmărit pe termen lung funcția ovariană, dezvoltarea foliculară și atrofia la paciente cu torsiune ovariană pediatrică tratate conservator. Rezultatele au arătat că ovarul salvat are morfologie ecografică normală la urmărirea la 1-3 ani în 71-88% din cazuri, cu foliculogeneză prezentă și fără diferențe semnificative față de ovarul controlateral în majoritate cazurilor.^[7]

Impactul asupra fertilității globale este limitat când intervenția a fost timpurie: rezerva ovariană totală (măsurată prin hormonul antimüllerian, AMH) se menține în parametri normali la femeile cu torsiune unilaterală rezolvată în primele 24 de ore. Torsiunile diagnosticate tardiv sau bilaterale au un impact mai mare asupra rezervei ovariene.^[2]

Când trebuie mers de urgență la spital

Oricare dintre semnele de mai jos la o femeie sau adolescentă impune prezentare imediată la camera de urgență, fără așteptare pentru o programare la medic de familie sau ginecolog:^[1]

• Durere pelvică bruscă, intensă (7-10/10), unilaterală, cu debut clar delimitat în timp
• Durere pelvică acută însoțită de greață și vomitări, fără febră sau diaree asociate (care ar sugera gastroenterita)
• Episoade repetate de durere pelvică unilaterală, fiecare cu debut brusc și cedare spontană în câteva ore — pot indica torsiune intermitentă cu risc de torsionare completă
• Durere pelvică acută la o femeie cu chist ovarian cunoscut, mai ales dacă chistul are diametru peste 5 cm
• Orice durere pelvică acută în primele 16 săptămâni de sarcină sau la o femeie care urmează tratament de stimulare ovariană (FIV)

Concluzii

Torsiunea ovariană este o urgență în care eroarea de diagnostic sau întârzierea terapeutică se plătesc cu pierderea ireversibilă a ovarului și, implicit, cu reducerea rezervei ovariene și a fertilității. Durerea pelvică acută unilaterală, cu debut brusc și intensitate mare, la o femeie de vârstă fertilă, trebuie tratată ca torsiune ovariană posibilă până la excluderea ei prin ecografie și, dacă e necesar, prin explorare laparoscopică. Absența fluxului Doppler confirmă diagnosticul, dar prezența lui nu îl infirmă. Standardul actual de tratament este detorsionarea laparoscopică cu conservarea ovarului, indiferent de aspectul macroscopic — ovarele care par necrotice la intervenție își recapătă funcția în marea majoritate a cazurilor când operația s-a efectuat în timp util.