Tulburarea post-traumatică de stres

Tulburarea post-traumatică de stres reprezintă afectarea gândirii şi a dispoziţiei unei persoane asociată cu un eveniment traumatic.

DSM-V (Manualul de Diagnostic şi Clasificare Statistică a Tulburărilor Mintale, ediţia a V-a) atrage atenţia asupra faptului că stările anxioase sau depresive, ce emerg din această afecţiune psihiatrică, nu trebuie să fie secundare: unor alte boli, medicaţiei, alcoolului sau drogurilor. În cadrul tipurilor de situaţii traumatice, literatura de specialitate include:

• războaiele;
• dezastrele naturale;
• accidentele de maşină sau de avion;
• atacurile teroriste;
• moartea unei persoane apropiate;
• violurile;
• răpirea;
• abuzurile fizice sau sexuale;
• orice alt eveniment care poate afecta emoţional o anumită persoană (exemplu: naşterea traumatizantă).

Tulburarea post-traumatică de stres se poate declanşa la orice persoană care este implicată într-o situaţie traumatică, însă sunt date care creditează şi existenţa unei predispoziţii genetice. Pentru a fi pus acest diagnostic este necesar ca simptomele să persiste mai mult de o lună, fără a se ameliora, sau ca exprimarea acestora să fie extremă. [1], [2], [3]

Epidemiologie

În privinţa frecvenţei tulburării post-traumatice de stres la nivelul populaţiei generale aceasta este de circa 8-10%. În SUA, s-a estimat că 3, 5% din populaţie suferă de această afecţiune. În funcţie de factorii declanşatori, împărţirea pe sexe este următoarea: femeile expuse abuzurilor sexuale sau violenţei fizice sunt mai predispuse la o astfel de patologie, iar bărbaţii care au participat la război, de asemenea, au şanse mai mari să dezvolte tulburare post-traumatică de stres. Şi în cazul adolescenţilor, incidenţa diferă în funcţie de sex: în cazul băieţilor, acesta este de 3. 7%, iar în cel al fetelor de 6. 3%. Trebuie remarcat că tulburarea post-traumatică de stres poate apărea la orice vârstă.

Incidenţa tulburării post-traumatice de stres mai depinde şi de:

• caracterul evenimentului traumatic şi impactul său asupra individului;
• caracteristicile individuale (expuneri la evenimente similare, boli psihiatrice);
• factori post-traumatici: suportul social, negarea întregii situaţii, hiperexcitabilitatea, astenia sau neurastenia, reexprimarea anumitor simptome.

Există şi profesii expuse unui risc crescut, acestea fiind: personalul militar; personalul din serviciile de urgenţe (poliţişti, pompieri, paramedici); medicii; asistentele medicale.

S-a demonstrat faptul că în familiile în care unul dintre părinţi (de regulă, mama) suferă de tulburare post-traumatică de stres, copilul poate dezvolta mult mai uşor un comportament violent. [3], [4], [5], [6]

Etiologie şi elemente de neurobiologie

S-a încercat corelarea agenţilor traumatici cu substratul biologic pentru a înţelege modul în care evenimentele interacţionează cu structurile organismului uman, declanşând tulburarea post-traumatică de stres. Au fost descoperite anumite arii cerebrale şi substanţe sintetizate la nivel cerebral care sunt responsabile de întreg tabloul clinic al acestei afecţiuni psihiatrice.

Astfel, în urma efectuării unor studii imagistice (RMN sau RMN funcţional) s-a pus în evidenţă faptul că responsabilă de debutul tulburării de stres post-traumatic este condiţionarea deficitară dintre trei centri corticali importanţi: amigdala cerebrală, cortexul prefrontal, hipocampul. De percepţia şi de învăţarea fricii, cât şi de manifestările fiziologice şi psihologice specifice acestui sentiment este responsabilă amigdala cerebrală.

Cortexul prefrontal este implicat în luarea deciziilor, rezolvarea problemelor şi în judecată. Porţiunea medială inhibă, în mod normal, amigdala, controlând răspunsul la stres, situaţie care nu se petrece şi în tulburarea post-traumatică de stres din pricina atrofierii nucleilor regionali specifici. O situaţie similară pare să aibă loc şi în porţiunea ventromedială a cortexului prefrontal ce are rolul de a îndepărta pe o durată lungă amintirile înspăimântătoare. Se presupune că incapacitatea de a modula comunicarea dintre amigdală şi cortexul prefrontal este determinată de tulburările de funcţionare ale hipocampului.

Din punct de vedere biochimic, se consideră că, incriminate în procesul de apariţie a tulburării post-traumatice de stres, ar fi stathmina, o proteină utilizată pentru formarea amintirilor legate de frică şi GRP (peptidul de eliberare a gastrinei) care, prin absenţa sa sau prin slaba lui exprimare ar putea conduce la prelungirea perioadelor cu amintiri legate de frică.

În plus, în alimentarea fricii ar interveni o genă ce controlează nivelul serotoninei, aceasta purtând numele de gena 5-HTTLPR.

La pacienţii cu tulburare post-traumatică de stres s-a mai observat un nivel scăzut al cortizolului şi un nivel crescut al catecolaminelor (adrenalina şi noradrenalina). [3], [5], [7]

Simptome şi semne

Simptomele şi semnele tulburării post-traumatice de stres sunt diferite la copii şi la adulţi. Astfel, conform DSM-5, pentru a se putea pune diagnosticul de tulburare post-traumatică de stres sunt necesare următoarele criterii:

• prezenţa unui agent stresor: situaţia traumatizantă s-a răsfrânt asupra pacientului; pacientul a fost martor la un eveniment traumatizant; experimentarea indirectă a unor trăiri negative intense: situaţia i s-a întâmplat unui cunoscut sau unui membru al familiei; experienţa indirectă s-a repetat sau a fost dusă la extrem;
• retrăirea acelei situaţii: amintiri; coşmaruri; reacţii disociative; distres intens, prelungit; reactivitate psihologică marcată;
• evitarea: sentimentelor, gândurilor, persoanelor, obiectelor, activităţilor care ar putea reaminti de acel eveniment;
• alterarea cogniţiei şi a stării psihice: incapacitatea de rememorare a momentelor cheie; gânduri negative persistente; vină sau autoînvinovăţire; emoţii negative; interes diminuat pentru anumite activităţi obişnuite sau pe care, înainte, le făcea cu plăcere; alienare; incapacitatea de a exprima emoţii pozitive;
• reactivitate: comportament agresiv; comportamente autodistructive; hipervigilenţă; răspuns exagerat la stimuli; probleme de concentrare; tulburări de somn;
• durata: mai mult de o lună;
• semnificaţie funcţională: distres (stres negativ: anxietate extremă, durere);
• elemente de excludere: reacţii adverse ale medicaţiei, ale abuzului de substanţe sau ale altor boli.

De multe ori, se remarcă şi apariţia unor simptome disociative precum: depersonalizarea (detaşare de sine, pacientul devenind un observator extern al propriei existenţe) şi derealizare (evadarea din realitate, gânduri distorsionate).

În cazul copiilor, s-au observat următoarele simptome corelate cu tulburare post-traumatică de stres:

• teama de a fi separat de ambii părinţi sau de unul dintre ei;
• pierderea anumitor reflexe învăţate;
• tulburări de somn şi coşmaruri;
• repetarea în timpul jocurilor a unor teme sau a unor aspecte ce ţin de evenimentul traumatic;
• fobii noi, anxietate neasociată traumei;
• dureri lipsite de cauză;
• iritabilitate, agresivitate;
• tulburări de concentrare;
• hipervigilenţă faţă de mediul înconjurător.

Din punct de vedere al examenului clinic, se pot observa:

• traumatisme secundare evenimentului traumatic;
• tulburări de somatizare;
• agitaţie, hiper-reflexie;
• tulburări de memorie şi de orientare;
• tulburări de concentrare, alterarea cursivităţii discursului;
• alterarea stării psihice şi a afectului (depresie, anxietate, vină);
• afectarea gândurilor şi a percepţiilor. [1], [2], [3], [7], [8]

Diagnostic

Teste de laborator

Deşi nu se practică de rutină, testele de laborator au pus în evidenţă anumite modificări ale unor parametri fiziologici:

• nivelul scăzut al cortizolului;
• nivelul crescut de adrenalină şi noradrenalină;
• nivelul crescut de opiozi naturali, produşi de organism (explică mascarea emoţiilor neplăcute asociate cu situaţia traumatică).

De asemenea, investigaţiile imagistice (RMN) se realizează rar, iar intensitatea simptomelor este asociată cu gradul de atrofiere a hipocampului. [2], [7]

Diagnostic diferenţial şi complicaţii

Cele mai comune patologii psihiatrice cu care ar trebui să se realizeze diagnosticul diferenţial sunt:

• tulburările anxioase;
• tulburarea obsesiv-compulsivă;
• schizofrenia.

Nediagnosticată corect şi netratată, tulburarea post-traumatică de stres poate determina complicaţii grave, unele dintre acestea putând pune în pericol viaţa pacientului:

• comportament impulsiv;
• suicid;
• omucidere;
• anxietate;
• fobii;
• tulburare obsesiv-compulsivă;
• boli de somatizare;
• demenţă. [2], [9]

Tratament

De la caz la caz, în funcţie de gravitatea simptomelor, se va recurge la psihoterapie, la medicaţie adjuvantă sau la o combinaţie între cele două. Ţinta tratamentului este acceptarea evenimentului traumatic.

Trebuie amintit de la bun început faptul că este necesar ca în cadrul terapiei să se ţină cont că „aniversarea” evenimentului traumatic poate genera un flux exagerat de sentimente şi memorii neplăcute.

Cele mai utilizate tipuri de psihoterapie în tulburarea post-traumatică de stres sunt:

• terapia cognitiv comportamentală, cu ramurile sale: terapia de expunere la o situaţie similară cu cea trăită de pacient; restructurarea cognitivă (se apelează la amintirile pacientului şi se încearcă abordarea acestora într-un mod realist); reducerea stresului;
• psihoterapia psihodinamică;
• psihoterapia EMDR (reprocesare şi desensibilizare prin mişcări oculare);
• psihoterapie de grup sau familială.

Obiectivele psihoterapiei sunt: învăţarea pacientului despre traumele suferite, controlul nervozităţii şi al anxietăţii; împăcarea pacientului cu evenimentul suferit şi controlul vinei sau al ruşinii; concentrarea pe modul în care pacientul reacţionează la simptomele tulburării post-traumatice de stres; observarea interacţiunilor dintre pacient şi membrii familiei sau membrii grupului de sprijin.

În cazul în care este este necesar, se poate institui tratament medicamentos, acesta fiind constituit din:

• antidepresive: inhibitori ai recaptării serotoninei (Sertralină, Paroxetină, Fluoxetină, Citalopram) pentru controlul simptomelor ca: tristeţe, îngrijorare, furie, neurastenie. Este important de subliniat faptul că tratamentul cu antidepresive trebuie monitorizat în permanenţă, cel puţin în primele săptămâni, de un medic specialist psihiatru, întrucât există posibilitatea apariţiilor intenţiilor suicidale;
• anxiolitice (benzodiazepine); de asemenea, tratamentul trebuie instituit şi monitorizat de un cadru medical specializat, căci există riscul de dependenţă şi de instalare a pierderilor de memorie;
• antipsihotice: în special, în prezenţa comorbidităţilor psihiatrice. [2], [3], [6], [10]

Factori de rezilienţă

Pentru a preîntâmpina agravarea simptomelor tulburării post-traumatice de stres, este recomandat ca pacientul:

• să ceară ajutor;
• să găsească un grup de suport;
• să înveţe să nu se învinovăţească pentru alegerile făcute în faţa pericolului;
• să accepte situaţia la care a fost expus şi să încerce să înveţe din evenimentul respectiv;
• să-şi dezvolte capacitatea de a acţiona eficient în ciuda senzaţiilor de frică;
• să evite consumul de alcool şi droguri;
• să petreacă suficient de mult timp liber în natură. [3], [5], [7]

Atitudinea familiei, a prietenilor şi a colegilor

Este util ca membrii familiei, prietenii şi colegii să înţeleagă că pacientul are o problemă reală şi să încerce să abordeze o atitudine corectă faţă de situaţia acestuia. În privinţa sugestiilor, se recomandă:

• ascultarea activă (ascultare atentă, înţelegere, empatie);
• urmărirea semnelor de avertizare că persoana ar putea suferi de tulburare post-traumatică de stres: modificări în activităţile zilnice (întârziere la serviciu/şcoală; absenteism); schimbarea stării de spirit (nervozitate, iritabilitate, depresie); afectarea nivelului de energie (hipervigilenţă, pierderea concentrării);
• ajutor în găsirea suportului psihic;
• învăţarea cât mai multor lucruri despre tulburarea post-traumatică de stres;
• grija față de propria persoană (să nu se încarce cu problemele pacientului). [3], [6], [7]