Ulcerele intestinului subtire si gros

Ulcerele intestinului subtire si gros sunt intalnite rar in patologia digestiva. Se pot gasi ulcere solitare sau difuze (in enteropatia asociata limfomului cu celule T). Manifestarile pot fi variate in functie de localizare si lungimea de tub intestinal afectata, pacientii prezentand anemie, hipoproteinemie, durere abdominala, hemoragie digestiva inferioara, ocluzie sau perforatie.

Ulcerele unice pot fi de cauza idiopatica, stercorale, determinate de antiinflamatoarele nonsteroidiene, in timp ce ulcerele difuze apar in enteritele ulcerative, boala celiaca refractara de tip I si II, in enteropatia asociata limfomului cu celule T (EATL).

Investigatia principala pentru diagnosticul ulcerelor de intestin gros este colonoscopia cu prelevare de biopsie. Intestinul subtire este foarte lung si mai ingust comparativ cu intestinul gros, evaluarea acestuia realizandu-se cu video-capsula, iar enteroscopia cu dublu balon favorizeaza evaluarea intestinului subtire avand atat rol diagnostic prin prelevarea de biopsii precum si rol terapeutic.

Ulcerele izolate

Acestea pot avea numeroase cauze: hiperaciditatea, boala celiaca, afectiuni autoimune, boli de colagen, medicamente, hipogamaglobulinemia, infectii, boli inflamatorii intestinale, ischemie, afectiuni metabolice, neoplasme, iradierea, toxine, traumatisme.

Ulcerele idiopatice

Ulcerele solitare carora nu li se poate stabili o etiologie sunt idiopatice. Acestea au o incidenta de 4 la 100.000 de locuitori.

Examenul clinic
Pacientii cu ulcere idiopatice pot prezenta hemoragie gastro-intestinala acuta sau cronica, ocluzie intestinala, durere abdominala sau perforatie. Simptomatologia poate avea debut recent sau o evolutie indelungata.

Segmentele intestinale in care apar ulcerele idiopatice sunt jejunul si ileonul.
Tratamentul presupune enterectomie segmentara cu entero-entero anastomoza.

Sindromul ulcerului rectal unic (SRSU)

Sindromul ulcerului rectal unic este o afectiune de defecatie subdiagnosticata care afecteaza toate varstele. Denumirea afectiunii este improprie intrucat pacientii pot prezenta doar hiperemie de mucoasa rectala, ulcer unic, multiple ulcere sau chiar o leziune polipoida.

Patogeneza acestei afectiuni este neclara. Multi dintre acesti pacienti prezinta efort de defecatie. Mecanismul aparitiei ulcerului este explicat prin contractia paradoxala a planseului pelvin si prolapsul rectal in timpul defecatiei. Contractia anormala a planseului pelvin a fost evidentiata prin studii electromiografice si proctografice. Se pare ca leziunea mucoasei rectale este consecinta presiunii crescute intrarectale dezvoltata pentru a deschide sfincterul anal. Presiunea crescuta determina reducerea fluxului sangvin local generand ischemie locala si ulceratie. Cea mai afectata este mucoasa peretelui rectal anterior, reprezentand regiunea unde se gasesc de obicei ulceratiile in SRSU.

In patogeneza SRSU au fost incriminate si supozitoarele cu ergotamina (vasoconstrictor).
Prolapsul rectal nu este intalnit in toate cazurile de SRSU, incidenta prolapsului variind de la 13% la 94% din cazuri. Se considera ca ulcerul se dezvolta in urma unui traumaism local la nivelul varfului prolapsului, fie prin reducerea manuala a prolapsului sau in urma contractiei sfincterului anal extern in jurul mucoasei prolabate.

Examenul clinic

Pacientii cu SRSU acuza rectoragii sau pasaj de mucus in timpul defecatiei. Unii dintre pacienti pot prezenta tenesme, efort de defecatie, tulburari de tranzit si senzatia de evacuare incompleta. Barbatii si femeile sunt afectati in egala masura, in general in decadele trei, patru.

Diagnostic

Se realizeza pe baza simptomatologiei, examenului fizic, rezultatului endoscopic si al examenului histopatologic.
La examenul fizic se evidentiaza sensibilitate in cadranul stang inferior. La tuseul rectal se deceleaza tonus redus al sfincterului anal si o zona indurata, chiar pliuri de mucoasa ingrosate. Prolapsul de mucoasa rectala poate fi evidentiat punand pacientul in pozitia ghemuit si cerandu-i sa se incordeze.

Sigmoidoscopia poate releva ulcere unice sau multiple sau zone de mucoasa hiperemica la nivelul peretelui rectal anterior pana la 10 cm de canalul anal. Leziunea are aspect polipoid la 25-44% dintre pacienti. Diagnosticul diferential se face cu bolile inflamatorii intestinale, neoplasmul de rect, colita ischemica, ulcerul stercoral, ulcerele produse de medicamente, traumatisme si infectii (ameobiaza si sifilisul secundar).

Biopsia se preleveaza din marginile ulcerului si din orice zona de mucoasa cu aspect modificat. La examenul histopatologic se evidentiaza proliferare fibromusculara la nivelul laminei propria prin proliferarea fibrelor de colagen si a fibrelor musculare netede derivate din musculara mucoasei. Musculara mucoasei apare hipertrofiata. Nu se remarca infiltrat inflamator semnificativ.

Un rol important in diagnosticul SRSU il are defecografia care evidentiaza prolapsul rectal, nerelaxarea muschiului pubo-rectal si evacuarea incompleta.

Ecoendoscopia rectala poate evidentia peretele rectal ingrosat, in special, la nivelul laminei propria, fiind foarte importanta in diagnosticul diferential al SRSU si neoplasmul invaziv.

Tratamentul

Tratamentul conservator urmareste ameliorarea tranzitului: dieta bazata pe fibre, laxative. Folosirea dietei pe baza de fibre este utila in cazul pacientilor cu afectiune moderata, la care defecatia este mai usoara. Agentii topici din categoria glucocorticoizilor si aminosalicilatilor nu sunt eficienti. Clisma cu sucralfat s-a dovedit eficienta in studiile mici. Pentru tratamentul hemoragiei s-a folosit coagularea cu plasma argon cu rezultate favorabile.

Interventia chirurgicala se practica in formele severe la pacientii care nu raspund la terapia medicamentoasa. Interventia presupune excizia ulcerului, rezectie anterioara joasa, colostoma sau rezectie anterioara si rectopexie.

Ulcerele stercorale colonice

Apar in urma necrozei de mucoasa produsa prin presiune exercitata direct asupra mucoasei de catre fecaliti. Aceste ulcere sunt silentioase si asimptomatice pana cand se complica cu sangerare digestiva inferioara si perforatie colonica.

Factorul de risc major pentru ulcerul stercoral este constipatia care este o conditie specifica batranilor, varsta medie fiind de 60 de ani. Factorii care induc constipatia si formarea scibalelor sunt antiacidele pe baza de hidroxid de aluminiu, analgezicele narcotice, sedativele si medicatia pentru afectiuni psihice, precum insuficienta renala cronica.

Pacientii cu ulcer perforat se prezinta cu peritonita si abdomen acut. Radiografia abdominala pe gol releva pneumoperitoneu. Ulcerele neperforate se asociaza cu rectoragii. Este nevoie de precautie in cazul fecalelor impactate la nivelul rectului, intrucat dezimpactarea poate produce hemoragie severa.
Diagnosticul diferential se face cu perforatia colonica spontana, neoplasmul, ischemia si infectia.

Ulcerele stercorale perforate necesita laparotomie de urgenta cu colotomie segmentara. Este preferata interventia Hartmann si se realizeaza lavaj peritoneal. Ulcerele neperforate raspund la antibioterapie si la tratament intens pentru constipatie.

Ulcerele determinate de antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS)

AINS sunt medicamente larg folosite care au efecte adverse nu numai asupra stomacului si duodenului, ci si asupra segmentului distal al intestinului subtire si asupra colonului.

AINS determina inflamatie si ulceratie la nivelul mucoasei intestinului subtire si colonului care au drept consecinte hemoragia digestiva inferioara si ocluzia intestinala. Tabloul clinic este adesea silentios pana se produce anemie si hipoalbuminemie importante. Pacientul se poate prezenta pentru scadere ponderala, anemie, diaree, hemoragie sau perforatie. Investigatiile de laborator evidentiaza hipoalbuminemie si anemie feripriva.

Aspectul ulcerelor induse de AINS este nespecific. Ulcerele pot fi unice sau multiple, de dimensiuni mici sau mai mari confluante care sunt raspunzatoare de stenoze. Capsula endoscopica arata aspecte diverse de mucoasa de la zone eritematoase, eroziuni pana la ulcer si hemoragie activa.

Patogeneza
Nu este bine cunoscut mecanismul prin care AINS determina ulcere intestinale. Sunt incriminati atat factori sistemici cat si locali. Este afectata microcirculatia vilozitatilor cu pierderea celulelor epiteliale.

Diagnosticul
La jumatate dintre pacientii carora li se administreaza AINS si prezinta anemie feripriva nu li se poate depista nicio leziune cu investigatiile obisnuite endoscopie digestiva superioara, colonoscopie si tranzit baritat. Diagnosticul este insa clarificat folosind capsula endoscopica sau enteroscopia cu dublu balon.

Calprotectina (proteina din citosolul neutrofilelor nondegradabila) prin excretia in fecale foloseste pentru evaluarea inflamatiei din enteropatia cu AINS, fiind un marker al inflamatiei.

Tratamentul

Cea mai eficienta terapie consta in intreruperea consumului de AINS. Studiile experimentale au aratat ca metronidazolul reduce inflamatia si sangerarea oculta. Sulfasalazina este, de asemenea, eficienta in reducerea inflamatiei intestinale sugerand astfel ca atat mediatorii inflamatiei cat si germenii anaerobi din intestin ar putea juca un rol in enteropatia indusa de AINS.

Ulcerele difuze

Ulcerele intestinale difuze apar ca o complicatie in boala celiaca sau pot aparea la pacienti care nu sunt cunoscuti cu boala celiaca dar care au manifestari asemanatoare celor din boala celiaca.

Boala celiaca este o afectiune cronica intestinala in care se produce atrofie vilozitara si sindrom de malabsorbtie aparute in urma interactiunii mucoasei intestinale cu unele proteine din dieta (gluten) din grau, secara, orz si ovaz. In serul pacientilor se dezvolta anticorpi anti-gliadina, anti-reticulina, anti-endomisium, anti-jejun, anti-cordon ombilical. Boala celiaca refractara apare la pacientii la care persista sindromul de malabsorbtie desi urmeaza o dieta gluten-free si la care apar ulceratii intestinale difuze.

Exista doua tipuri de boala celiaca refractara: tipul I in care expresia limfocitelor T este normala si tipul II asociat cu expresia aberanta a limfocitelor T. Expansiunea anormala a limfocitelor T in boala celiaca refractara tip II determina limfomul cu celule T asociat enteropatiei (EATL). Limfomul poate complica boala celiaca sau se poate manifesta de novo prin multiple ulceratii intestinale si malabsorbtie. Expansiunea celulelor T este stimulata de interleukina-15.

Aspecte clinice

Varsta la care pacientii dezvolta enterita ulcerativa variaza de la 18 la 80 de ani, insa cei mai multi se prezinta in decada a patra de viata. Femeile sunt mai afectate decat barbatii. Pacientii prezinta malabsorbtie si durere abdominala in afara dietei gluten-free. Malabsorbtia, diareea si scaderea ponderala sunt severe si pot persista ani. Pacientii mai pot acuza hemoragie digestiva inferioara, perforatie si ocluzie intestinala secundara stenozelor aparute in urma procesului inflamator.

La examenul fizic se pot evidentia scadere ponderala, casexie, semne de malabsorbtie, steatoree. La palpare se poate determina sensibilitate abdominala usoara, moderata sau severa, precum si hepatomegalie si atrofe splenica. Pacientii care dezvolta limfoame pot avea mase abdominale palpabile. Semnele si simptomele induse de anemie pot fi prezente ca urmare a deficitului nutritional cronic sau a hemoragiei digestive inferioare. Perforatia intestinala determina semne de peritonita. Pacientii cu ocluzie intestinala pot prezenta varsaturi si distensie abdominala.

Diagnostic

Testele de laborator reflecta malabsorbtia severa, anemia feripriva, prelungirea timpului de protrombina, tulburari electrolitice corelate cu gradul de deshidratare, hipoalbuminemie, hipocalcemie, hipomagnezemie, hipocolesterolemie si concentratii scazute de caroten.

La examenul scaunului se constata scaun crescut de volum, steatoree medie-severa, cresterea excretiei fecale de α1-antitripsina si testul hemocult pozitiv. Testul la d-xiloza este anormal.

In enterita ulcerativa, boala celiaca refractara si EATL se determina anticorpi serici anti-gliadina si transglutaminaza tisulara (tTG).

Investigatiile imagistice

Tomografia computerizata evidentiaza pierderea pliurilor jejunale, ingrosarea anselor intestinului subtire, dilatatii si stenoze la nivelul intestinului subtire, invaginatie intestinala, dezvoltarea a numeroase vase mezenterice mici, limfadenopatie mezenterica, hiposplenism, metastaze.

Tehnica Pansdorf evidentiaza ingrosarea peretelui intestinal, invaginare, ulceratii. Stenozele pot fi unice sau multiple aparand ca zone de ingustare luminala care alterneaza cu segmente dilatate de intestin subtire. Modificarile sunt mai evidente la nivelul intestinului subtire proximal.

Tehnicile endoscopice pentru vizualizarea intestinului subtire sunt videocapsula endoscopica sau enteroscopia cu dublu balon. Avantajul principal in cazul videocapsulei este reprezentat de vizualizarea facila a intregului intestin subtire pe o perioada de opt ore. Se evidentiaza atrofie vilozitara, pierderea pliurilor, eroziuni intestinale, ulceratii, stenoze. Exista contraindicatii ale videocapsulei la pacientii cu stenoze cunoscute.

Enteroscopia cu dublu balon examineaza intregul intestin subtire si, in plus comparativ cu videocapsula, preleveaza biopsii atat din regiunile anormale cat si din cele cu aspect aparent normal. Prin aceasta metoda se pot detecta sau exclude boala celiaca refractara de tip I sau II si EATL. Modificarile intraluminale sunt aceleasi cu cele detectate de videocapsula.

Tratament si prognostic

Prima linie de tratament consta in reechilibrare hidroelectrolitica. In caz de complicatii infectioase sau sepsis se administreaza antibioterapie. Statusul pacientilor cu malnutritie severa poate fi ameliorat prin nutritie parenterala totala. Atunci cand se detecteaza atrofie vilozitara la biopsie fara EATL, pacientii trebuie sa urmeze o dieta gluten-free (in care sa lipseasca toate produsele care contin gluten).

Pacientilor cu bola celiaca refractara fara raspuns la dieta gluten-free, cu sau fara enterita ulcerativa li se administreaza glucocorticoizi care s-au dovedit eficienti la 50-75% dintre pacienti. In cazul pacientilor care nu raspund la corticoterapie sau care dezvolta dependenta se asociaza azatioprina pentru a induce remisiunea.

Studiile in care s-a folosit infliximab la pacientii cu boala celiaca refractara tip I au evidentiat ameliorarea simptomatologiei si refacerea structurii normale duodenale.

In boala celiaca refractara tip II cu celule T monoclonale aberanta se administreaza o terapie mai agresiva indreptata impotriva limfocitelor T aberante. Agentul citotoxic care actioneaza pe limfocitele T este cladribina. Acest medicament ajuta la stabilizarea pacientilor dar nu previne dezvoltarea EATL, existand chiar suspiciunea implicarii cladribinei in accelerarea dezvoltarii EATL sau in inducerea unei malignitati secundare.

Pentru boala celiaca refractara de tip II s-a mai incercat administrarea de agenti chimioterapici fludarabina si melfalan urmata de transplantul autolog de celule stem, cu rezultate promitatoare observandu-se ameliorarea simptomatologiei si reducerea celulelor T aberante.
Odata EATL dezvoltat prognosticul pacientilor este rezervat. Tratamentul este limitat la chimioterapie ca sau fara transplant de maduva osoasa. Chimioterapia este slab tolerata din cauza statusului nutritional deficitar si a complicatiilor din timpul tratamentului. Prognostic mai bun exista in cazul pacientilor cu EATL in stadiu precoce la care chimioterapia este urmata de transplant de celule stem.

Tratamentul chirurgical are indicatii limitate. Laparotomia exploratorie se foloseste in cazul complicatiilor precum perforatia intestinala, ocluzia sau hemoragia intestinala.

Noile optiuni terapeutice vizeaza transplantul alogenic de celule stem, agentii biologici indreptati impotriva mediatorilor proinflamatori de tipul interleukinei-15 sau markerului limfocitelor T, CD52.