Varicocel: ce este, de ce provoacă durere și când este necesară intervenția

Ce este, de fapt, un varicocel

Sângele care irigă testiculul se întoarce spre inimă printr-o rețea de vene mici, încolăcite, numită plexul pampiniform, situată în cordonul spermatic. În mod normal, aceste vene au valve care împiedică refluxul sanguin spre testicul. Când valvele nu funcționează corect, sângele stagnează și se acumulează, iar venele se dilată și se alungesc, exact ca varicele de la picioare. Această dilatare poartă numele de varicocel.

La palpare, un varicocel mai mare se simte caracteristic, ca un „sac de viermi” moale, situat deasupra și în jurul testiculului. Este o afecțiune extrem de frecventă: apare la aproximativ 10-15% dintre toți bărbații și este detectat cel mai des între 15 și 25 de ani. Vestea bună este că, în majoritatea cazurilor, varicocelul reprezintă o constatare benignă, care nu provoacă niciun simptom și nu necesită tratament.^[4]

De ce apare aproape întotdeauna pe partea stângă

Una dintre întrebările frecvente vizează motivul pentru care peste 80% dintre varicocele apar pe partea stângă. Răspunsul ține strict de anatomie.

Particularități anatomice

Vena testiculară dreaptă se varsă direct în vena cavă inferioară, marele vas care transportă sângele spre inimă, sub un unghi favorabil. Vena testiculară stângă, în schimb, are un traseu mai lung și se varsă în vena renală stângă sub un unghi drept (de 90 de grade), într-o zonă cu presiune mai mare. Această configurație îngreunează întoarcerea sângelui pe partea stângă, favorizând staza și dilatarea venelor.^[5]

Tot din acest motiv, atunci când un varicocel apare brusc doar pe partea dreaptă la un bărbat mai în vârstă, sau când nu dispare atunci când pacientul se întinde, medicul îl investighează mai atent, pentru a exclude o cauză care comprimă vena din abdomen. La marea majoritate a pacienților tineri, însă, varicocelul stâng reprezintă pur și simplu o consecință a acestei anatomii venoase.

Cum se simte: de la complet tăcut la durere surdă

Cel mai des, varicocelul nu produce niciun simptom și este descoperit întâmplător, la un control de rutină, la examenul pentru recrutare sau atunci când un cuplu este investigat pentru dificultăți în a obține o sarcină. Mulți bărbați trăiesc o viață întreagă cu un varicocel fără să știe.

Manifestări clinice

Atunci când provoacă simptome, tabloul este destul de tipic. Pacienții descriu o senzație de greutate, de tensiune sau de tracțiune în scrot, mai degrabă decât o durere ascuțită. Disconfortul este de obicei o durere surdă, difuză, care:

• se accentuează după ortostatism prelungit sau după efort fizic;
• se agravează spre seară, după o zi întreagă de activitate, și pe vreme caldă;
• se ameliorează vizibil atunci când pacientul se întinde, deoarece în poziție orizontală sângele se drenează mai ușor din venele dilatate.

Uneori, mai ales în varicocelele mari și de lungă durată, testiculul de pe partea afectată poate fi mai mic decât celălalt. La adolescenți, această diferență de volum constituie un semnal important, deoarece poate indica faptul că varicocelul interferează cu creșterea normală a testiculului.

De ce poate provoca durere

Durerea din varicocel nu are o singură explicație, ci rezultă din combinarea mai multor mecanisme. Pe de o parte, venele dilatate și pline de sânge cresc presiunea locală și destind structurile cordonului spermatic, ceea ce produce senzația de greutate și tracțiune. Pe de altă parte, staza venoasă — sângele care stagnează în loc să circule fluid — menține o stare de congestie permanentă în scrot.

La aceasta se adaugă creșterea ușoară a temperaturii locale, deoarece sângele cald se acumulează în jurul testiculului, și posibila iritație a terminațiilor nervoase din cordonul spermatic. Toate acestea explică de ce durerea este tipic agravată de factorii care cresc staza — ortostatismul prelungit, efortul, căldura — și de ce poziția întinsă o ameliorează. Este important de subliniat că intensitatea durerii nu se corelează automat cu dimensiunea varicocelului: unele varicocele mici dor, iar unele mari sunt complet asimptomatice.

Legătura cu fertilitatea

Cea mai studiată consecință a varicocelului este efectul asupra fertilității. Deși apare la 10-15% din populația masculină generală, varicocelul este prezent la aproximativ 35-40% dintre bărbații care se prezintă pentru infertilitate, ceea ce sugerează o legătură reală.

Mecanisme de afectare

Mecanismul principal este creșterea temperaturii din scrot: producția normală de spermatozoizi necesită o temperatură cu câteva grade mai mică decât cea a corpului, iar staza de sânge cald din venele dilatate încălzește testiculul. La aceasta se adaugă stresul oxidativ și acumularea de produși toxici, care pot afecta numărul, mobilitatea și forma spermatozoizilor.^[5]

Un aspect care preocupă tot mai mult specialiștii este integritatea materialului genetic din spermatozoizi. O analiză sistematică amplă a confirmat că bărbații cu varicocel au, în medie, o fragmentare crescută a ADN-ului spermatic față de cei fără varicocel, iar tratarea varicocelului tinde să reducă această fragmentare.^[1] Acesta este un argument în plus pentru evaluarea varicocelului la cuplurile cu dificultăți de concepție.

Trebuie spus însă răspicat: nu toți bărbații cu varicocel au probleme de fertilitate. Mulți au copii fără nicio dificultate. Varicocelul devine relevant pentru fertilitate doar când se asociază cu o spermogramă anormală la un cuplu care încearcă să conceapă, nu ca un verdict automat.

Cum se pune diagnosticul

Diagnosticul începe cu examenul clinic, efectuat de preferință cu pacientul în poziție în picioare, într-o cameră caldă, deoarece în această poziție venele dilatate devin mai evidente. Medicul îi cere adesea pacientului să execute manevra Valsalva — să tragă aer și să împingă, ca într-un efort de defecație — deoarece această manevră crește presiunea în abdomen și face varicocelul mai ușor de palpat. În funcție de cât de proeminent este, varicocelul se clasifică în trei grade clinice, de la cel care se simte doar la Valsalva (gradul 1) la cel vizibil cu ochiul liber prin pielea scrotului (gradul 3).

Investigații imagistice

Investigația care confirmă diagnosticul și aduce detalii este ecografia Doppler scrotală. Aceasta măsoară diametrul venelor și, prin componenta Doppler, evidențiază refluxul de sânge — adică întoarcerea anormală a sângelui spre testicul, mai ales în timpul manevrei Valsalva. Ecografia mai permite și măsurarea exactă a volumului fiecărui testicul, ceea ce este esențial la adolescenți, unde compararea celor două testicule ghidează decizia terapeutică. Varicocelele care se observă doar la ecografie, dar nu se simt la palpare, se numesc subclinice și, de regulă, nu se tratează.^[4]

Când este necesară intervenția

Mesajul-cheie pentru orice pacient este că varicocelul nu se operează automat. Majoritatea varicocelelor sunt mici, asimptomatice și nu afectează fertilitatea, iar pentru ele atitudinea corectă este simpla monitorizare. Tratamentul intră în discuție în trei situații bine definite:

• Durerea persistentă care nu cedează la măsurile conservatoare și afectează calitatea vieții. Atunci când durerea este cu adevărat cauzată de varicocel și nu de altă patologie, intervenția chirurgicală o ameliorează la o mare parte dintre pacienți.
• Infertilitatea cu spermogramă anormală la un cuplu care încearcă să obțină o sarcină, mai ales când varicocelul este palpabil clinic (nu doar subclinic) și partenera nu prezintă o cauză de infertilitate care să domine tabloul.
• Oprirea creșterii sau micșorarea unui testicul la adolescent, semnalată de o diferență semnificativă de volum față de testiculul sănătos. La adolescenți, scopul intervenției este de a proteja dezvoltarea și potențialul reproductiv viitor.

În privința durerii, datele recente sunt încurajatoare: un studiu pe pacienți operați microscopic pentru varicocel dureros a arătat că majoritatea au obținut ameliorarea sau dispariția durerii după intervenție, atunci când selecția a fost corectă.^[3] În privința fertilității, o analiză sistematică recentă a sugerat că tratarea varicocelului clinic se asociază cu rate mai bune de sarcină și de naștere a unui copil viu la cuplurile afectate.^[2]

Ce opțiuni de tratament există

Când varicocelul nu necesită o procedură, dar produce un disconfort ușor, măsurile conservatoare sunt adesea suficiente: purtarea unui suport scrotal (suspensor) sau a lenjeriei mai strânse, analgezice obișnuite pentru episoadele de durere și evitarea statului prelungit în picioare sau a efortului care agravează simptomele.

Metode terapeutice

Atunci când este indicat un tratament propriu-zis, există două abordări principale:

• Varicocelectomia chirurgicală — legarea venelor dilatate, astfel încât sângele să fie redirecționat prin venele sănătoase. Se poate face prin mai multe tehnici, dintre care abordarea microchirurgicală (cu microscop), prin care chirurgul identifică și păstrează artera și vasele limfatice, are de obicei cele mai puține recidive și complicații.
• Embolizarea percutanată — o procedură minim invazivă efectuată de radiologul intervenționist, prin care, printr-un cateter introdus de obicei la nivelul venei din zona inghinală sau a gâtului, se blochează vena testiculară afectată cu spirale metalice mici sau cu o substanță. Nu necesită incizie chirurgicală și permite o recuperare rapidă.

Studiile care compară aceste metode arată rezultate în general apropiate ca eficiență, fiecare cu avantajele ei; alegerea ține de particularitățile pacientului, de experiența echipei și de disponibilitatea locală a fiecărei tehnici.^[5]

Când trebuie să mergi la urolog

Este recomandat consultul urologic în oricare dintre următoarele situații: durere sau disconfort scrotal persistent, o umflătură sau o senzație de „ghemotoc” de vene în scrot, observarea unei diferențe de mărime între cele două testicule (mai ales la adolescenți) sau dificultatea de a obține o sarcină ca parte a evaluării de fertilitate a cuplului.

Există însă un principiu de siguranță care nu trebuie ignorat: orice masă sau nodul în scrot trebuie evaluat de un medic, deoarece nu tot ce se palpează în scrot reprezintă un varicocel. Spre deosebire de varicocel, o tumoră testiculară este de obicei o masă fermă, nedureroasă, care nu dispare la culcat. Tocmai de aceea, autoexaminarea care descoperă o formațiune nouă, ori o umflătură care nu se modifică în poziție întinsă, justifică un consult prompt pentru a exclude alte cauze, inclusiv cancerul testicular.

Concluzii

Varicocelul este o dilatare a venelor din scrot, foarte frecventă, localizată aproape întotdeauna pe partea stângă și, de cele mai multe ori, asimptomatică. Când provoacă semne, este vorba despre o durere surdă și o senzație de greutate, accentuate de statul prelungit în picioare și ameliorate în clinostatism. La unii bărbați poate afecta fertilitatea, fiind una dintre puținele cauze tratabile de infertilitate masculină, dar nu toți cei care au varicocel prezintă probleme de concepție. Nu toate varicocelele necesită tratament; intervenția — chirurgicală sau prin embolizare — se ia în calcul în caz de durere persistentă, spermogramă anormală în contextul unui cuplu care încearcă să conceapă sau oprirea creșterii unui testicul la adolescenți. Indiferent de situație, orice masă scrotală nou apărută trebuie evaluată de un urolog.