Vestibulopatii acute unilaterale – Neuronita vestibulara

Neuronita vestibulară este una dintre patologiile de urgenţă. Are un debut brusc şi o simtomatologie brutală, conturată de vertij rotator însoţit de greaţă şi vărsături. Este important să diferenţiem această afecţiune de una de tip central care ar putea pune în pericol viaţa pacientului. Netratată corespunzător şi la timp, poate lăsa sechele şi o insuficienţă vestibulară, manifestată prin stări de dezechilibru şi instabilitate în mişcare. De aceea, e importantă reeducarea vestibulară care se recomandă a fi începută cât mai repede.
Definiţia neuronitei vestibulare acute unilaterale a inclus, de-a lungul timpului, mai multe denumiri şi redenumiri de termeni. Astfel vorbim de: Neuritis Vestibularis (Rutin, 1908), Vestibular Neuritis (Nylen, 1924), Vestibular Neuronitis (Hallpike, 1949), Vestibuloneuropathy (Drachman, 1972), Acute Vestibular Failure (Rudge, 1983) şi Acute Unilateral Vestibulopathy (ICVD, 2016). Astazi, cand vorbim de neuronita vestibulara acuta ne referim ca si terminologie la vestibulopatii acute unilaterale (1)

În aceasta categorie se încadreaza si labirintita, labirintita vasculară. (2)

1. Anatomie

Foarte sumar, e important să reţinem din vascularizaţia aparatului vestibular: artera vestibulară anterioară ce irigă utricula şi canalul semicircular anterior şi lateral, precum şi artera vestibulară posterioară ce irigă sacula şi canalul semicircular posterior. Acest aspect este important pentru localizarea neuronitelor de tip vascular, prin intermediul VHIT.

Reflexele formate cu aparatul vestibular au, de asemenea, o importanţă majoră, ce ne ajută în tratamentul şi urmărirea recuperării vestiblare: vestibulo-ocular, vestibulo-spinal, vestibulo-cerebelos si catre cortex.

2. Etiologie

Raportul bolii, pe sexe, este de 1/1 între barbaţi şi femei. Cel mai frecvent apare între 30 şi 40 ani. Incidenţa anuală este de 3,5-15,5 la 100.000 de locuitori, iar evoluţia spontană este de 60% rezoluţii complete pe termen lung. Cele mai frecvente complicaţii ale vestibulopatiilor acute unilaterale sunt VPPB (15%) şi vertijul funcţional secundar. În rândul patologiilor vestibulare această afecţiune se află este pe locul 6. (3)
Etiologia neuronitelor vestibulare poate fi virală - asociată infecţiilor tractului respirator (influenza virus A, influenza virus B , adenovirusuri, herpes simplex virus Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, rubella virus, parainfluenza virus), vasculară ischemică si idiopatică. (4)

3. Anamneza si investigatii

Pentru anamneză se recomandă utilizarea memotehnicii 3T- A:

• 1 Timp: dureză zile până la săptămâni
• 2 Tipul: vertij rotator cu deviaţie pe partea opusă nistagmusului
• 3 Trigger: nu se linişteşte în repaus şi persistă indiferent de poziţie- posibil existenţa unei infecţii

Alte simptome: semne vegetative precum greaţă, vomă, transpiraţii şi paloare.

Ca investigaţii, ne folosim de:
A. VNG (videonistagmografie): vom avea un nistagmus unidirecţional, spontan de gradul 3, de tip periferic, cu scăderea intensităţii sau chiar epuizare la fixare vizuală, prezent şi egal ca intensitate şi formă, pe toate canalele.

B. TESTUL HALMAGYI: vom avea secusa de revenire
Atenţie la diferenţierea cu o patologie de tip central! Este foarte important să o recunoaşteţi şi să direcţionaţi pacientul către un serviciu de specialitate. Nistagmusul va fi unul de tip central: birecţional, orizontal sau vertical, inepuizabil la fixare. La oculomotricitate, la urmărirea unei ţinte, puteţi depista sacade. Testul Halmagyi va fi fără secusa de revenire, iar testul Romberg nesistematizat.

C. VHIT (video head impuls test): în prima fază, vom avea sacade overt şi covert, iar în timp, odată cu reabilitarea vestibulară acestea vor scădea şi vom avea numai secuse de revenire până când şi acestea vor dispărea complet.

D. PROBELE CALORICE măsoară frecvențe de 0.003 Hz şi canalul semicircular orizontal (n vestibular sup). Aceste teste ne vor indica urechea hipovalentă.
                    
E. SCAUNUL ROTATOR măsoară frecvenţe de 0,01 – 0,64 Hz. Este util mai ales când testăm copii, pacienţi cu otite, membrană timpanică perforata şi după administrarea de medicamente vestibulotoxice. De asemenea, urmărim asimetria vestibulară.

F. AUDIOGRAMA TONALĂ are aspect normal!

G. VEMP (vestibul evoked myogenic potentials) diferenţiază neuronita vestibulară superioară de cea inferioară sau totală. cVEMP măsoară sacula şi nervul vestibular inferior, în timp ce oVEMP măsoară utricula şi nervul vestibular inferior.

4. Diagnostic diferential

Diagnosticul diferenţial îl facem cu: vestibulopatii acute unilaterale (labirintită, labirintită ischemică), pseudoneuronita vestibulară datorată leziunilor acute pontomedulare sau infarcte nodulare cerebeloase, migrena vestibulară, sindromul Meniere monosimptomatic benign, afecțiuni acute periferice (VPPB, fistula perilimfatică, mai ales dehiscența de canal superior, paroxismul vestibular). (5)

Este, de asemenea, foarte importantă diagnosticarea corectă, în primele 10 zile, când se poate face recuperare totală, prin medicaţie neurotropă (ajută nervul afectat), dar mai ales asociat cu recuperare funcţionala intensivă, la viteze mari, pe aparate specializate. Simetrizarea funcţiei echilibrului este obligatorie şi se poate efectua rapid, ideal în 10-30 zile. Cronicizarea asimetriei (pacienţi trataţi doar medicamentos) reuşesc doar o compensare temporară.

Tratament

Tratamentul este medicamentos, dar presupune şi recuperare vestibulară, psihoterapie şi, în cazuri extrem de rare, chirurgie.

Tratamentul medicamentos este bine să fie administrat intravenos din cauza reflexelor vagale de vomă pronunţate, în prima fază. Se administrează: inhibitori centrali (clonzepam, diazepam, dimenhidrat), dar numai la nevoie şi în doze minime deoarce inhibă compensarea centrală; antiinflamatorii cortizonice şi vitamine din categoria complexurilor de B.

Reabilitarea vestibulară pe care tebuie să o facă pacientul acasă constă în exerciţii de stimulare posturală, dinamică şi somestezică. În centrele specializate pe patologie vestibulară şi la sediile Clinicii Nova Explorări ORL din Cluj şi Bucureşti, sunt necesare, de obicei, între 5 şi 10 şedinţe de reeducare vestibulară, pentru o recuperare completă.