Leucopenia

Leucopenia reprezintă o reducere a numărului de leucocite sub valorile minime considerate normale (uzual sub 4000/μL, dar valoarea poate varia în funcție de laborator).

Leucocitele, numite și celule albe, au rol în activitatea sistemului imun și se formează parțial în măduva osoasă, parțial în țesutul limfatic, de unde sunt apoi transportate pe cale sangvină către diferite regiuni ale organismului.

Există mai multe tipuri de leucocite:

• polimorfonucleare: neutrofile, eozinofile, bazofile (numite și granulocite); 
• monocite; 
• limfocite; 
• plasmocite.  

Formarea leucocitelor începe de la nivelul celulei hematopoetice pluripotente; aceasta dă naștere celulei stem limfoide (cap de serie pentru linia limfoidă, cu obținerea finală a limfocitelor T și B) și a CFU-S (unității formatoare de colonii- splină). CFU-S este punctul de pornire a mai multor linii celulare, printre care cea mielocitară și cea limfocitară. Celula de la care pornește dezvoltarea seriei mielocitare este mieloblastul, iar celulele ce derivă din acesta se produc exclusiv la nivelul măduvei osoase. Celula cap de serie limfoidă este limfoblastul; limfocitele, spre deosebire de granulocite, sunt produse în special la nivelul diverselor țesuturi limfogene (ganglioni limfatici, splină, timus, amigdale s.a.).

După ce au fost produse, leucocitele vor rămâne la nivelul măduvei osoase până la apariția factorilor ce stimulează eliberarea lor în circulație. În mod normal la nivelul măduvei osoase se află stocată o cantitate de leucocite suficientă pentru 6 zile. Limfocitele, în mod particular, sunt stocate în cea mai mare parte la nivelul organelor limfoide. După ce părăsesc locul de stocare, în torentul sangvin durata de viață a granulocitelor este de 4-8 ore, iar în țesuturi de 4-5 zile. În cazul infecțiilor severe durata lor de viață este mult scurtată, la doar câteva ore, ele fiind primele celule care ajung la nivelul focarului.

Importanța clinică a leucopeniei este dată de prezența în mod fiziologic la nivelul organismului a diverselor tipuri de bacterii care în absența unui număr suficient de leucocite se multiplică excesiv, determinând invazia țesuturilor adiacente. (1, 4)

Cauze și factori de risc

Din punct de vedere etiologic leucopenia poate fi împărțită didactic în trei categorii:

• cauzată de o scădere a producției la nivel medular (cea mai frecventă); 
• cauzată de creșterea sechestrării periferice; 
• cauzată de distrugerea periferică excesivă.  

1. Scăderea producției de leucocite la nivel medular poate apărea în următoarele situații:

• administrare de medicamente; substanțele care determină cel mai frecvent leucopenie sunt: fenotiazina, chimioterapicele, unele substanțe antipsihotice (clozapina), medicamente antiepileptice (acid valproic, lamotrigina), interferonul, unele antibiotice (penicilina, minociclina); leucopenia în acest caz poate apărea ca reacție predictibilă (la o doză suficient de mare apare întotdeauna) sau sub forma unei reacții idiosincrazice; acestea din urmă se întâlnesc mai frecvent la persoane de sex feminin, vârstnici și indivizi cu istoric de alergii; 
  
• anemie aplastică apărută în urma hipoplaziei măduvei osoase (afectează toate liniile celulare); 
  
• afecțiuni ale măduvei osoase: leucemie, sindromul mielodisplazic, sindromul mieloproliferativ, mielofibroza, deficit de vitamina B9 (acid folic) sau vitamina B12; în aceste cazuri fie se produce o cantitate insuficientă de leucocite, fie se produce o cantitate excesivă a unui tip de leucocite ce va determina supresia producției celorlalte tipuri; 
  
• afecțiuni congenitale.  

2. Distrucția excesivă a leucocitelor în periferie poate apărea în următoarele situații:

• infecție acută; leucopenia apare în primele două zile de la debutul infecției și se menține pentru 3-7 zile; în această perioadă se pot detecta uneori granulații toxice la nivelul citoplasmei neutrofilelor (corpusculi Döhle); leucopenia apărută pe fondul sepsisului reprezintă un factor de prognostic negativ; 
  
• administrarea unor medicamente; poate apărea distrugerea leucocitelor la nivel periferic prin mecanism imun; 
  
• hipersplenism; în acest caz apare o scădere a duratei de viață a leucocitelor prin distrugerea lor excesivă la nivelul splinei. Se poate întâlni în ciroza hepatică cu hipertensiune portală, sarcoidoza, limfom sau sindromul Felty; la nivel medular se observă prezența hipercelularității cu secvență de maturare celulară normală; 
  
• leucafereza.  

3. Cauze de sechestrare excesivă la nivelul periferiei sunt:

• hemoliza; 
• viremia; 
• modificări hemodinamice; 
• reacții de hipersensibilitate. (2, 3, 4, 5)

Forme de leucopenie

Există mai multe forme de leucopenie în funcție de tipul de leucocite deficitare:

• Neutropenia reprezintă cea mai frecventă formă și reprezintă o scădere a numărului de neutrofile. Cea mai severă complicație a neutropeniei este creșterea susceptibilității la infecții.  
• Eosinopenia reprezintă scăderea numărului de eozinofile; se poate întâlni în situații de stres acut (prin eliberarea crescută de glucocorticoizi și adrenalină), inflamație acută (prin eliberarea IL-5) și în sindromul Cushing.  
• Bazopenia reprezintă scăderea numărului de bazofile; poate apărea în cazul unui stres acut, unui proces inflamator acut, hipertiroidismului sau tratamentului corticoid.  
• Monocitopenia se definește ca o scădere sub valoarea minimă normală a monocitelor; se poate întâlni în primele câteva ore după administrarea de prednison, valorile revenind însă la normal în aproximativ 12 ore.  
• Limfopenia reprezintă scăderea numărului de limfocite; poate fi asociată iradierii, limfomului Hodgkin, infecției HIV și bolilor cronice ca tuberculoza și lupusul eritematos sistemic. (4)  

Semne și simptome

Pacienții cu neutropenie severă pot prezenta:

• astenie și fatigabilitate; 
• febră; 
• ulcerații orale, colonice; 
• infecții (manifestate cel mai frecvent prin tuse, polakiurie și disurie, leziuni tegumentare) ; 
• manifestări specifice bolii ce determină neutropenia. (6)  

Diagnostic

Leucopenia este detectată la nivelul hemogramei, cel mai frecvent întâmplător, foarte rar existând o suspiciune clinică anterioară bazată pe existența ulcerațiilor orale asociate cu febră. Scăderea leucocitelor poate apărea fie ca anomalie hematologică unică, fie asociată altor modificări, caz în care simptomatologia pacientului poate fi dominată de manifestările acestora.

Anamneza se realizează cu atenție, insistându-se pe istoricul medicamentelor utilizate, existența unor situații de expunere la substanțe toxice și starea de nutriție. Din cadrul examenului clinic nu trebuie să lipsească evaluarea ganglionilor superficiali, a splinei și ficatului.

În cazul leucopeniilor ușoare, asimptomatice, se poate amâna realizarea unor investigații exhaustive pentru 1-2 săptămâni; se reface apoi hemograma, astfel excluzându-se cazurile cu rezultate false cauzate de o eroare a măsurătorii sau a cazurilor de variații fiziologice. În cazul unei leucopenii simptomatice, unei agranulocitoze sau pancitopenii, cazul va fi investigat suplimentar.

Metode de investigare a cauzelor leucopeniei:

• hemograma: în caz de leucopenie va arăta scăderea numărului de leucocite, iar formula leucocitară va evidenția linia celulară afectată; 
• frotiu periferic; 
• biopsie de măduvă osoasă: se realizează doar în anumite cazuri de leucopenie (pancitopenie s. a); prin intermediul acestei investigații se pot detecta afecțiunile primare ale măduvei hematogene; 
• examinări imagistice: sunt utilizate absolut excepțional pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului etiologic. (1, 2, 6)  

Tratament

Leucopenia nu este o boală de sine stătătoare, așadar măsurile aplicate constau în tratarea sau eliminarea factorului cauzator și a complicațiilor apărute ca o consecință a scăderii leucocitelor.

1. Pacienții leucopenici prezintă un risc mare de dezvoltare a unor infecții severe, mai ales în cazul neutropeniei. În cazul acestora este necesară administrarea cât mai rapidă a unor antibiotice cu spectru cât mai larg.
2. În cazul leucopeniei cauzate de tratament medicamentos sau radioterapie, se va opri administrarea tratamentului, permițându-se astfel refacerea celulară.
3. Un efect adjuvant se poate obține în urma administrării de factor de stimulare a coloniilor granulocitare (G-CSF). Acesta se utilizează frecvent la începutul curelor chimioterapice pentru a scădea morbiditatea și mortalitatea asociată neutropeniei. Există de asemenea studii ce evidențiază efecte benefice în cazul pacienților care au dezvoltat deja neutropenie febrilă. În cazul administrării G-CSF pacientul va fi monitorizat cu atenție și tratamentul se va opri imediat ce apare creșterea neutrofilelor, deoarece există riscul de reacții leucemoide.
4. În cazul leucopeniei din cadrul anemiei aplastice, se poate realiza transplantul de măduvă osoasă. (2, 6) .

De reținut!

Leucopenia reprezintă scăderea numărului de leucocite sub valoarea minimă a normalului (variază în funcție de laborator).  

• Există mai multe tipuri de leucopenii în funcție de tipul celular afectat: neutropenie, eozinopenie, bazopenie, monocitopenie, limfopenie.  
• Cea mai severă formă de leucopenie este neutropenia.  
• Leucopenia se detectează prin realizarea hemogramei, cel mai frecvent întâmplător.  
• Leucopeniile ușoare, asimptomatice, nu necesită tratament, ci doar urmărire a pacientului pe o perioadă de 1-2 săptămâni.  
• Leucopenia nu este o boală propriu-zisă, așadar nu va fi tratată ca atare; trebuie tratat factorul etiologic.