Metatarsalgie

Metatarsalgia este o leziune produsa prin suprautilizare frecventa, descrisa drept durere in talpa asociata cu tresul mecanic crescut asupra regiunii metatarsiene. Metatarsalgia este adesea recunoscuta drept un simptom decit o boala specifica.

Cauzele comune ale metatarsalgiei cuprind:

• neuromul interdigital sau Morton
• sinovita metatarsofalangiana
• necroza avasculara
• sesamoidita
• artrita inflamatorie.

Sportivii care participa la activitati de impact care implica extremitatile inferioare prezinta adesea leziuni ale talpii, incluzind metatarsalgia.

Metatarsalgia este o conditie care afecteaza oasele si articulatiile metatarsiene. Este localizata cel mai adesea la primul cap metatarsian. Exista doua oase sesamoide sub primul cap metatarsian. A doua localizare ca frecventa a durerii este sub al doilea metatarsian.

In aceasta conditie frecventa a plantei, unul sau mai multe capete metatarsiene devin inflamate si dureroase, de obicei prin presiunea excesiva exercitata pe o perioada lunga de timp. Metatarsalgia debuteaza cu durere acuta, recurenta. Este determinata de pantofii incomozi cu tocuri inalte si cu botul ascutit, strimt. Pantofii cu virful mic forteaza zona degetelor intr-un spatiu mic. Acest fenomen inhiba procesul de ambulatie si conduce la disconfortul extrem al plantei.

Alti factori care pot determina presiune excesiva in zona degetelor care sa cauzeze metatarsalgie cuprind pantofii cu tocuri inalte sau sporturile cu impact pe planta. De asemenea, procesul de imbatrinire determina subtierea paniculului de grasime al plantei facind-o succeptibila la durere.

Primul pas in tratarea metatarsalgiei este determinarea cauzei durerii. Daca incaltamintea strimta este cauza durerii aceasta trebuie schimbata. Incaltamintea cu virful incapator este ideala pentru a trata metatarsalgia. Dispozitivele ortotice pot ameliora durerea prin distributia acesteia pe zone mai tolerante. Alte produse recomandate sunt bandajele de presiune si pernutele.

Cauzele si patogenia metatarsalgiei

Piciorul este adesea lezat in timpul sporturilor care implica incarcare repetata de presiune asupra talpii. Precum si in alte sindroame de suprautilizare mecanica, aceasta conditia poate fi rezultatul unei alterari in biomecanica normala care a determinat distributia anormala intre capetele metatarsiene. Stresul persistent conduce la iritarea cronica si inflamatia periostului si a tesuturilor adiacente.

Greutatea corpului este transferata piciorului prin gravitatie. Acest transfer de forta este crescut asupra talpii in timpul parcurgerii distantelor lungi prin mers sau alergat. Studiile de presiune arata ca alergatorii isi petrec cea mai mare durata din timp pe talpa in timpul alergatului. Sportivii care participa la sporturi de impact care implica alergatul si sariturile sunt la risc crescut de leziuni ale talpii.

Urmatorii factori pot contribuii la presiunea excesiva localizata asupra talpii:

• nivel inalt de activitate, capete metatarsiene proeminente
• extensori rigizi ai degetelor, flexori slabi ai degetelor
• deformare in ciocan a degetelor
• tendon achilean rigid, pronatie excesiva
• deformare in equinus si picior strimb.

Unele conditii anatomice pot predispune persoanele la probleme ale talpii piciorului:

• piciorul de tip pes cavus cu arcada a talpii inalta, determina frecvent durere metatarsiana
• persoanele cu deget Morton prezinta os metatarsian scurt, echilibrul normal al talpii este tulburat
• modificarile iatrogene dupa interventii chirurgicale, precum osteotomiile pot modifica anatomia piciorului rezultind o distributie inegala a fortelor si metatarsalgie.

Deformarea in deget de ciocan determina metatarsalgie deoarece virful pantofului impinge degetul in jos, apasind pe capetele metatarsiene.

Semne si simptome ale metatarsalgiei

Principalul simptom al metatarsalgiei este durerea la unul dintre capetele metatarsiene. Durerea difuza a talpii si regiunii medii a piciorului sunt prezente frecvent la asportivii cu conditii inflamatorii. Durerea este tipic agravata in timpul alergatului si mersului in faza de propulsie. Un debut gradat, cronic este mai comun decit prezentarea acuta. Simptomele cronice pot fi graduale pe perioada a 6 luni.
Neuromul Morton (interdigital) produce simptome de metatarsalgie prin iritatie si inflamatia nervilor digitali localizati in spatiul dintre capetele metatarsiene. Pacientii cu neuron Morton pot acuza parestezii si durere in degete. Termenul de neuron Morton este impropriu deoarece nu exista cu adevarat un neuron. Leziunea rezulta dintr-o neuropatie de incarcerare mecanica.

Examenul fizic cuprinde urmatoarele:

• sensibilitate palpabila intr-un punct la capatul distal al grasimii metatarsiene plantare
• durere si sensibilitate pe suprafata plantara a capetelor metatarsiene
• formarea de calus - keratoza plantara
• absenta durerii in spatiul interdigital ajuta la evaluarea existentei unui neurom
• pacientii cu neurom interdigital prezinta sensibilitate maxima intre spatiile metatarsiene
• pierderea senzatiilor poate fi prezenta la degetele adiacente
• la pacientii cu neurom interdigital compresia intre capetele metatarsiene produce un clic dureros cunoscut drept semnul Mulder.

Complicatii ale metatarsalgiei

Necroza avasculara Freiberg poate aparea prin etiologie vasculara, congenitala sau traumatica. O leziune sportiva nu poate fi singura cauza a necrozei avasculare, totusi stresul mecanic asupra talpii prin sporturile de impact precipita o predispozitie anterioara a conditiei. Progresia la leziuni ligamentare poate rezulta printr-o deformare, instabilitate articulara si dislocare a degetelor. Pierderea flexibilitatii poate conduce la redoare cronica si limitarea miscarilor.

Evolutia metatarsalgiei

Pacientul se poate reintoarce la functia sa sportiva in functie de natura leziunii si de sportul practicat. Rezolutia deficitelor patologice asociate cu leziunea cuprinde restaurarea flexibilitatii, a rezistentei, nutritie adecvata, aerobica si proprioceptie. Accelerarea activitatilor fizice este gradata si cu incalzire prealabila. Intoarcerea la sportul practicat expune pacientii la aceleasi conditii traumatice care au determinat leziunea initiala. De aceea pacientii trebuie sa fie complet vindecati, fara simptome si pregatiti pentru a suporta stresul si trauma asociate sportului.

Diagnostic

Studii de laborator

Desi apar diferite clinic de leziunile traumatice ale primei articulatii metatarsofalangiene, guta se prezinta cu durere la baza primului deget. Testarea nivelului de acid uric, rata de sedimentare a eritrocitelor si proteina C reactiva pot fi utile pentru a exclude artrita gutoasa si alte conditii reumatologice. In alte cazuri studiile de laborator nu aduc beneficii in evaluarea metatarsalgiei.

Studii imagistice

Radiografia de supraveghere este indicata ca test imagistic initial si poate fi de ajutor in excluderea altor etiologii ale durerii de talpa. Se recomanda radiografii seriate si scintigrame pentru a exclude o fractura de stres. Ultrasonografia aduce informatii utile asupra conditilor patologice posibile care pot fi responsabile pentru durerea din regiunea metatarsiana a piciorului, incluzind bursita, neuromul si epansamentul articular. Rezonanta magnetica este o modalitate imagistica importanta, noninvaziva in detectarea si diagnosticarea numeroaselor cauze de durere in regiunea metatarsiana incluzind conditiile determinate de trauma, afectiuni circulatorii, artrite, neuropatii si dezechilibre mecanice.

Diagnostic diferential

• fractura de stres metatarsiana
• artrita
• necroza avasculara
• artrita gutoasa
• deformarea in ciocan a degetelor
• boala Lyme
• neronul Morton
• ulcerul plantar neuropatic
• osteomielita
• sesamoidita
• sinovita.

Tratament

Terapia medicala

Agentii antiinflamatori nonsteroidieni cum este ibuprofenul sunt utili pentru ameliorarea durerii.

Terapia fizica

Tratamentul initial al fazei acute cuprinde aplicare de gheata si a unui bandaj de presiune. Se recomanda ambulatia fara a aplica presiune asupra piciorului in primele 24 de ore, apoi pot fi initiate tratamentul cu ultrasunete si cel fizic. Folosirea de pernute metatarsiene si aparate ortetice aduce ameliorarea simptomelor.
Pacientul trebuie sa evite intreruperea procesului de vindecare. Trebuie sa efectueze exercitii de intindere si rezistenta atent. Intoarcerea acestuia la activitatile sportive se face gradual.
In faza de recuperare odata ce pacientul nu mai prezinta durere se vor initia exercitiile de intindere izometrice, izotone si izokinetice. Exercitiile pasive pot progresa la cele active pe masura ce inflamatia se remite. Terapia de crestere a dorsiflexiei imbunatateste progresia anterioara a tibiei in fata talpii cu reducerea stresului asupra acesteia din urma. Intinderea muschilor flexori permite o sustinere mecanica mai mare din partea degetelor.

Terapia chirurgicala

In cazurile in care terapia conservativa a esuat in ameliorarea simptomelor, interventia chirurgicala poate fi necesara:

• sinovectomia
• artroplastia
• osteotomii ale bazelor metatarsiene
• eliberare ligamentara
• transfer de tendon.

Durerea metatarsiana poate fi ameliorata cu succes prin osteotomii specifice. Inlaturarea calusului nu este recomandata deoarece acesta este un raspuns la presiune si nu este boala primara. Ameliorarea temporara a simptomelor poate fi acceptata prin raderea calusului. Daca simptomele pacientului sunt acute si de scurta durata etiologia primara poate fi pronatia anormala a articulatiei subtalare. Se folosesc dispozitive ortetice in aceste cazuri. Simptomele cronice raspund mai bine la piedica metatarsiana care trebuie adaugata la pantoful atletic.
Persoanele cu pes cavus raspund la dispozitivele ortetice care aduc un contact total cu arcada metatarsiana longitudinala prevenind colapsul acesteia si reducind stresul pe capetele metatarsiene.

Profilaxie

Preventia trebuie sa tinteasca eliminarea frictiunilor sau presiunilor anormale. Se pot folosi orteze, pernute metatarsiene si ingrijirea calusului pentru a preveni dezechilibrele musculare si mecanice. Ingrijirea calusului cuprinde debridarea prin radere.